Arvoisa lukija!
Kirjoitin käsikirjoituksen koskien lento-onnettomuuksista saatuja kokemuksia ja erityisesti niiden perusteella tehtyjä parannuksia lentotoiminnan turvallisuuteen. Useat kustantajat antoivat jopa erittäinkin kehuvia lausuntoja tekstiä koskien, mutta aihepiiri miellettiin niin pelottavaksi, että kirjan kustantaminen ja julkaisu kaatui markkinoinnin vastustukseen. Riittävän laajaa ostajakuntaa ei uskottu löytyvän, koska aihe oli vain niin pelottava.
Jotta teksti ei jäisi vain bitteinä omiin tiedostoihini alan julkaista tekstiä blogimuodossa. Muutaman viikon välein julkaisen luvun kerrallaan. Tiedotan tästä mm facebookin kautta.
En ole muuttanut tekstiä blogia varten, joten tekstissä puhutaan muutamissa kohdin kirjasta. Alunperin kirjaan oli suunniteltu kuvia, jotka selventäisivät tekstiä. Näitä kuvia ei ole blogissa, mutta internet on se suunnaton tietopankki, josta etsivä löytää. Mainittakoon esimerkkinä vaikka Teneriffan Los Rodeosin lentokentän kuva kiitotiestä ja rullausteistä vuodelta 1977.
Olen saanut kustantajilta palautetta, jonka mukaan teksti on vetävimmillään kuin jännityskirjaa lukisi. Toivottavasti tämä kannustaa kahlaamaan tekstiä läpi. Valitettavasti tässä jännärissä hyvikset voittavat vasta kuukausien ja vuosien kehitystyön jälkeen.
Antoisia lukuhetkiä!
”Feeniks-lintu - lento
tuhoista turvallisuuteen”
Lento tuhoista
turvallisuuteen on tietokirja lentämisestä ja liikennelentämisen
lentoturvallisuuden kehittymisestä vuosikymmenten aikana nykyiselle korkealle
tasolle. Merkittäviä ja suorastaan jopa ratkaisevia parannuksia liikennelentämisen
turvallisuuteen on tehty lento-onnettomuuksien tutkinnoista saatujen havaintojen
kautta. Muutamat lento-onnettomuudet ovat muuttaneet koko liikennelentämisen
toimintamenetelmiä erittäin paljon. Lentoturvallisuuden kehittyminen käsittellemällä lento-onnettomuuksia, joiden
tutkinnan ja syiden perusteella liikennelentämisen lentoturvallisuutta on saatu
kehitettyä kaikkein eniten.
Kyseessä on ensimmäinen
kerta, kun suomalainen lentämisen ammattilainen kirjoittaa liikennelentämisestä
ja sen turvallisuusrakenteista lentämisen ja lentäjien työn sekä tehtävien kannalta.
Liikennelentäjän työnkuva ohjaamossa on tärkeä osa tätä kokonaisuutta.
Inhimillisten tekijöiden osuuteen onnettomuuksien yhteydessä on kiinnitetty
erityistä huomiota, koska suurin osa onnettomuuksistä aiheutuu lentäjien
tekemistä vääristä päätöksistä ja virheistä. Samat inhimilliset ja suoraan
lentoturvallisuutta koskettavat tekijät ovat vaikuttamassa niin lentäjien kuin
lentoteknillisen alan henkilöiden toimintaan.
Kirja on tarkoitettu paitsi
ilmailualan ammattilaisille myös vähintään yhtä lailla ”suurelle yleisölle”,
jota lentäminen tuntuu kiinnostavan, koska lentotoiminnan sisältö eli
varsinainen lentäjien työ on monelle kovin tuntematonta. Fox-televisiokanavan
lento-onnettomuuksista kertovia ohjelmia katsotaan paljon. Teksti on laadittu
välttäen ammattisanastoa siten, että kuka tahansa ymmärtää asian, vaikka ei
olisikaan ilmailuun perehtynyt. Mitään vastaavaa teosta ei kukaan suomalainen
alan ammattilainen ole kirjoittanut aiemmin eikä käännösteoksiakaan juuri ole.
Ainutlaatuisuus olisi siis eräs kirjan eduista.
Olen aiemmin julkaissut
kaksi kirjaa. Kuningasten Kuningas (2007) ja Lentoupseeri (2010).
Säveltämääni ja sanoittamaani musiikkia olen julkaissut Rocking Rolling Living Loving Band:n kautta jo useita levyjä ja internetsivujemme www.rrllb.com voi perehtyä musiikkiimme.
Jari Rinne
Mäntyläntie 2
45360 Valkeala
040 7635080
jari_rinne@hotmail.com
FEENIKS-LINTU
- LENTO TUHOISTA
TURVALLISUUTEEN
LENTO-ONNETTOMUUDET LENTOTURVALLISUUDEN KEHITTÄJINÄ
ESIPUHE
LUKU 1
KLM 4805 / PAN AM
1736 TENERIFFA 27.3.1977
Pommi
Valmistautuminen lentoihin Gran Canarialle
Lennonjohtoselvitykset
Eksymisiä sumussa
Tarkastuslistat ja lentomiehistön työnjako
Lähtökiito
Puuttuminen päällikön toimintaan
Radioliikenteen tulkinnanvaraisuus
Kohtalokkaat päällekkäisyydet
Ohjaamoyhteistyön epäonnistuminen
Törmäys
Paniikki vai lamaantuminen
Uusi ilmiö
Erehtymättömät
Simulaattorimaailmasta todelliseen maailmaan
Vaaraa aavisteltiin – turhaan, mutta miksi?
Radioliikenteen muutokset
Yhden onnettomuuden merkitys
LUKU 2
AIR FLORIDA 90 WASHINGTON 13.1.1982
Lentotoiminta jäätävissä olosuhteissa
Scandinavian
Airlines System SK-751 Tukholma 27.12.1991
Jäänpoisto/de-icing
Jäänesto/anti-icing
Rullauksen aloitus
Puutteita tietämyksessä
Lentoonlähtöön valmistautuminen
Lentoonlähtökiito
Päätöksiä virheellisten arvojen perusteella
Syyt
Vanhat keinot käytössä
Moottoritehojen käyttö ja lentoonlähdön keskeytys
Lapissa
Lapissa
LUKU 3
DELTA AIR
LINES 191 DALLAS FORT WORTH 2.8.1985
Pilviä väistellen
Kohti Dallasia
Alkulähestyminen
Salamointia suoraan edessä
”Hang on to
the son of a bitch”
Tuho
Delta Air Lines 191 lentosimulaattorissa
Vuoristorataa taivaalla
Syy
Lierihatun kohtalo
Jyväsjärven arvoitukset
Saanatunturi opettaa nöyryyttä
Mauri-myrsky
Yhteismitallisuus
LUKU 4
AMERICAN AIR LINES 965 CALI KOLUMBIA 20.12.1995
Cali 20.12.1995
Lähestyminen Calin kentälle
Ongelmat alkavat uuden suunnitelman myötä
Oulusta
Poriin
Enhanced
Ground Proximity Warning System
Airblue 202 Pakistan Margalla Hills 28.6.2010
Lennonjohto varoitti
Onnettomuusraportin tylyä tekstiä
Draken lento-onnettomuus 14.11.1995
Moskovasta Libyaan
Tilannetietoisuuden ”menetys” Lontoon yllä
Kaksi pääsyytä
Guam 6.8.1997 Boeing 747
Väsymys tappaa
Kolmiulotteinen malli
LUKU 5
AIR FRANCE 447 ETELÄ-ATLANTTI 1.6.2009
Kahden vuoden mysteeri
Salaisuuksien verho alkaa raottua
Tutkijalautakunnan väliraportti
Ongelmat alkavat
Tuhon alkuhetket
Ylemmäs ei päästä
Mutta ylemmäs lähdetään
Lentokorkeutta ei saa muuttaa
Kohtauskulman arvoitus
Kohtauskulmamittarin merkitys
Lentäminen korkealla
Voiko liikennelentokonetta lentää väärin
Sakkauksen luonne
Epäselvyyttä sakkausvaroitusjärjestelmän toiminnan osalta
Kumpi lentää konetta?
Useampi mies ohjaimissa
Mustan meren iskurilentäjät
Ihminen ja kone
Human Factors
Ratkaisevia tekijöitä
Koulutukselliset puutteet
Todellisia lentäjiä
Lentäjän ammattimoraali
Onko mikään muuttunut kymmenien vuosien kuluessa?
Ilma-alukset ovat erilaisia
Oppiiko lentäjä mitään?
LUKU 6
RATKAISUJEN SEKUNNIT
Ampiainen uhkana
Malaga-Helsinki
Ongelmia lentoonlähdön aikana
Rovaniemellä palaa
Hätätoimenpiteitä kolmella
Hätäily ei pidä hengissä
Pimeälle Atlantille ja klassisia virheitä
Harkinta-aika nolla sekuntia
Hornetit Turussa – ja aikaa harkita vaikka kuinka paljon
Metallinen työkalu
Päätöksien tekoa
Päätöksen teon opettelua
Päätöksen teon opettelua
Lentoonlähdön keskeytyksen ”hinta”
Etukäteisasenne ratkaisee
Esimerkkejä Suomen Ilmavoimista ja muualta
Tekevälle sattuu
Niin kovin harmillista
Muutosvastarintaa?
Kaikki hyvin vaikka kaikki päin honkia
Nuoria päälliköitä
Kuinka virheiden turmiollisuus estetään
LUKU 7
JOS TURVALLISUUS TUNTUU LIIAN KALLIILTA, KANNATTAA KOKEILLA
ONNETTOMUUTTA
Lento-onnettomuudet ohjaavat
Kompastuminen on varmaa
Crew
Resource Management
Kommunikoinnin
periaatteista
Human
Factors
Todennäköisintä
Aina eteenpäin
ESIPUHE
Ihminen on lentänyt ilmaa raskaammilla ilma-aluksilla noin
sadan vuoden ajan. Lentoliikenteen määrän kasvu on ollut jatkuvaa. Pääosa
kaupallisesta lentoliikenteestä tapahtuu matkustajien ja rahdin kuljetusta
varten suunnitelluilla liikennelentokoneilla, mutta osittain myös
keskiraskailla ja raskailla helikoptereilla. Yhteen lentokoneeseen mahtuvien
matkustajien määrä on kasvanut muutamasta henkilöstä enimmillään noin puoleen
tuhanteen. Lentopainot ovat lisääntyneet muutamasta tuhannesta jopa useaan
sataan tuhanteen kilogrammaan. Lentonopeudet ovat kasvaneet 800-900 kilometriin tunnissa. Nämä seikat eivät ole
kuitenkaan muuttaneet lentäjän tärkeintä työtä eli ilma-aluksen ohjaamista ja
hallintaa mitenkään ratkaisevalla tavalla. Lentämisen ja hätätilanteista
selviämisen perusperiaatteet ovat pysyneet
samankaltaisina vuosikymmenten mittaan. On aina tärkeintä muistaa
keskittyä ilma-aluksen hallinnan säilyttämiseen. Lentäjien huomio ei saa
kiinnittyä häiriöön ja sen korjaamiseen niin suuressa määrin, että tärkein työ
eli koneen hallittu ja tarkka ohjaaminen voisi unohtua hetkenkään ajaksi.
Kovin merkittävä muutos ilma-aluksissa ja erityisesti
liikennelentokoneissa on sen sijaan ollut erilaisten lentäjien työkuormaa
helpottavien järjestelmien huomattava lisääntyminen. Ongelmaksi on kuitenkin
muodostunut, että nämä lukuisat järjestelmät saattavat useine ja kenties jopa
vaikeasti tulkittavine toimintamoodeineen joissain häiriötilanteissa olla yksi
lisätekijä, joka saa aikaan sen, että lentäjät menettävät tilannetietoisuuden
ja sen seurauksena koneen hallinnan. Kyseessä on siis vanha ongelma eli ihmisen
ja koneen toimintojen hallittu toisiinsa sovittaminen. Voidaan esittää
perusteltu kysymys, ovatko lentäjät niin perehtyneitä kyseisiin järjestelmiin,
että he hallitsevat koneita eivätkä koneet hallitse heitä.
Suurin osa lentämisen kehityksestä on tapahtunut hallitusti
ja ilman dramatiikkaa. Matkustajien kuljetukseen tarkoitetut ilma-alukset
joudutaan suunnittelemaan ja rakentamaan siten, että ne täyttävät tarkasti
määritetyt turvallisuusvaatimukset. Muutoin ei kyseinen konetyyppi saisi
ilmailuviranomaisilta lentokelpoisuustodistusta, eikä sillä voitaisi tietenkään
kuljettaa matkustajia. Nämä määräykset koskettavat niin koneiden rakenteita,
varustusta, lento-ominaisuuksia kuin turvallisuuden takaavia suoritusarvoja.
Voidaankin sanoa, että liikennelentokoneissa ei ole mitään sellaista, mille ei
olisi määritetty – tai ainakin parhaan mahdollisen tietämyksen mukaan pyritty
määrittämään – turvallisuuden takaavia ominaisuuksia. Näitä määräyksiä ja
niiden vaativuutta kuvaa hyvin yleisperiaate, jonka mukaan keskivertotaidot
omaavalle lentäjälle ei saa muodostua kohtuuttomia vaikeuksia selvitä mistä
tahansa poikkeus- tai hätätilanteesta.
Vuosikymmenien työn ja kehitystoimenpiteiden tuloksena on
lentämisestä muodostunut turvallisin tapa matkustaa. Lento-onnettomuuksilta ei
ole kuitenkaan vältytty. Niistä on myös opittu paljon. Valitettavuudestaan huolimatta
ne ovat olleet jopa huomattavan suuria virstanpylväitä turvallisemman
lentämisen kehityksessä. Jotkut
onnettomuuksista ovat yksittäistapauksinakin olleet niin merkittäviä,
että niiden tutkinnasta saatujen havaintojen perusteella on ollut suorastaan
pakko muuttaa ilmailun menetelmiä ja toimintatapoja niin itse lentämisen,
lentomiehistöjen ohjaamotyöskentelyn kuin lennonjohdonkin toiminnan osalta.
Vanhat toimintamenetelmät ovat osoittautuneet kestämättömiksi.
Kaikkein merkittävimpänä yksittäisenä tapahtumana lentoturvallisuuden
kehittämisen kannalta voidaan pitää maailman tuhoisinta lento-onnettomuutta.
Kahden laajarunkoisen Boeing 747-koneen törmäys toisiinsa kiitoradalla
Teneriffalla 27.3.1977 muutti liikennelentämisen menetelmiä suorastaan ratkaisevasti.
Turmassa kuoli 583 ihmistä, mutta suuri menehtyneiden luku ei ollut suurin syy
siihen, että laajojen muutosten katsottiin olevan välttämättömiä.
Kehitystarpeet aiheutuivat onnettomuuden tutkinnan yhteydessä todetuista
lentäjien toimintamenetelmien puutteellisuuksista ja huonosta yhteistyökyvystä.
Ei ollut tarkasti ja selkeästi määritettyjä menetelmiä, joiden avulla tehokas
ja ennen kaikkea turvallinen ohjaamoyhteistyö saadaan aikaiseksi.
Onnettomuuden seurauksena alettiin maailmanlaajuinen kehitystyö,
jonka tuloksena ollaan vuosien mittaan saatu muodostettua sellaiset
ohjaamoyhteistyömenetelmien periaatteet, joiden avulla molempien lentäjien
suorituskyky saadaan parhaiten hyödynnettyä. Hieman karrikoiden ilmaistuna
aiemmin oli ilma-alusten ohjaamoissa koneen päällikkö, joka saneli
yksinvaltiaan oikeudella kuinka toimitaan. Hänen ratkaisujaan ei
kyseenalaistettu, vaikka muulla lentomiehistöllä olisi ollut sellaista tietoa
käytettävissä, joka olisi saattanut estää onnettomuuksia. Kun ratkaisut ovat yhden
ihmisen suorituskyvyn varassa, ollaan huonossa tilanteessa ja väärät sekä
tuhoisat ratkaisut ovat mahdollisia. Juuri näin kävi Teneriffalla.
Liikennelentokoneiden ohjaamomiehistöön kuuluvat vähintään
koneen päällikkö ja perämies. Joissain konetyypeissä on myös toinen perämies
tai lentomekaanikko. Henkisen ilmapiirin tulee olla sellainen, että ohjaamoissa
on tasavertaisia työkumppaneita, joista yhdellä eli koneen päälliköllä on
oikeus ja velvollisuus tehdä lopulliset päätökset lennon suorituksesta, kun
kaikki saatavilla olevat tiedot on ensin hyödynnetty. Näiden seikkojen
varmistamiseksi alettiin Teneriffan onnettomuuden jälkeen kehittää
ohjaamoyhteistyömenetelmää, jolle on vakiintunut yleisnimitys Crew Resource
Management. Termi tarkoittaa ohjaamomiehistön resurssien hallintaa, ja se
liittyy kiinteästi kaikkiin niihin lentämiseen liittyviin toimintoihin, joita
liikennelentokoneiden – ja monien muidenkin ilma-alusten – ohjaamoissa
suoritetaan. Tähän kokonaisuuteen liittyvät olennaisella tavalla lentäjien
asenteet. Niiden tulee olla sellaiset, että lentämisen turvallisuus on aina ja
ilman lievintäkään epäröintiä päätöksien teon tärkein perusta. Lentämisen
yhteydessä ei saa tehdä mitään sellaista, jonka turvallisuudesta ei ole
varmuutta. Asia vaikuttaa yksinkertaiselta ja ilmiselvältä, mutta sitä se ei
ole. Tämän seikan ovat todistaneet useat lento-onnettomuudet.
Jotkut onnettomuudet ovat puolestaan esimerkkeinä useista
hyvin samantapaisista onnettomuuksista, jollaisia on tapahtunut yhä uudelleen
huolimatta siitä, että aiempien vastaavien onnettomuuksien syyt ovat selvillä.
Kaikki perusteet olisivat siis olleet olemassa, että vastaavanlaisia
lento-onnettomuuksia ei enää tapahtuisi. Tässä ei ole kuitenkaan onnistuttu.
Syyt ovat monimuotoiset, mutta viime kädessä syyt löytyvät ihmisen eli lentäjän
toiminnasta. Esiin nousee suuri joukko inhimillisiä tekijöitä, jotka ovat
olleet olennaisina tekijöinä lento-onnettomuuksien synnyssä. Miksi lentäjät
tekevät aina samoja kohtalokkaita virheitä uudestaan ja uudestaan?
Air Floridan 90-lennon Boeing 727-koneen syöksy
Potomac-jokeen Washingtonissa 13.1.1982 heti lentoonlähdön jälkeen vahvistaa
samoja havaintoja kuin saatiin Teneriffan katastrofin tutkinnan myötä niin
ohjaamoyhteistyön kuin asenteidenkin osalta. Jään muodostuminen ilma-aluksen
pinnoille on ollut merkittävä osatekijä monen onnettomuuden synnyssä, ja Air
Florida 90:n onnettomuus kuvaa hyvin niitä ongelmia, joita jäätävät
ilmasto-olosuhteet saavat aikaan. Onnettomuuden yhteydessä lentomiehistö teki
suuren määrän virheitä, mutta lentämisen turvallisuusrakenteet olisivat
kestäneet nämä virheet ja onnettomuudelta olisi vältytty, jos koneen päällikön
asenne olisi ollut toisenlainen ratkaisevilla hetkillä. Asennetta, jonka mukaan
lentämistä jatketaan, vaikka on syntynyt epäily turvallisuuden vaarantumisesta,
eivät mitkään turvarakenteet kestäneet tuolloin – eivätkä ne tule koskaan
kestämäänkään.
Delta Air Lines Lockheed Tri Star-koneen syöksy Dallas/Fort
Worth:n lentokentällä kiitotien kynnyksen lähelle 2.8.1985 paljasti ratkaisevalla
tavalla uusia asioita voimakkaiden ja yllättävien sääilmiöiden vaikutuksista
lentämisen turvallisuuteen. Wind shear-ilmiön ja mikropurkauksen tuhoisuudesta
ukkosmyrskyn yhteydessä saatiin kalliilla hinnalla maksettua tietoa. Lentomiehistöt
ovat voineet harjoitella lähestymisen ja laskun tekoa lentosimulaattoreissa
niissä sääolosuhteissa, jotka vallitsivat onnettomuuden tapahtuessa.
Selviytymismahdollisuuksia ei juurikaan ole. Sääilmiöiden voimaa opittiin
kunnioittamaan.
American Air Lines Boeing 757-koneen törmäys vuoreen
Kolumbian Calissa 20.12.1995 ilmaisi karulla tavalla ne vaarat, joita saattaa
ilmentyä, kun lennetään vuoristoisilla alueilla sijaitseville lentokentille ja
lentoa muutetaan suunnitellusta siten, että kaikkia turvallisuuteen vaikuttavia
seikkoja ei ehditä harkita riittävän hyvin. Lentämiseen liittyy erittäin
voimakas suunnitelmallisuus ja etukäteen suunnitellusta lentomenetelmästä
poikkeamisia erityisesti lentoonlähdön ja lentokentälle lähestymisen sekä
laskun aikana tulee välttää, ellei lennon turvallisuus sellaista vaadi.
Lentämiseen kuuluu vanha viisaus, jonka mukaan ei pidä lentää siten, että
ajatus ja käsityskyky eivät voi koko ajan olla viittä minuuttia nykyhetkeä
edempänä. Jos tähän ei kyetä, ollaan jo hyvää vauhtia päätymässä tilannetajun
menettämiseen, ja tämän seurauksena on ollut lukuisia lento-onnettomuuksia.
Calin onnettomuuden yhteydessä todettiin jälleen yksi
lentotoiminnan suurista haasteista eli ihmisen ja koneen toimintojen
vuorovaikutus. Liikennelentokoneissa olevat lukuisat ja lentäjien työkuormaa
pienentävät järjestelmät, laitteet ja tietokoneet vaativat valvontaa, mutta
lentäjien tulee tuntea järjestelmien toiminta hyvin kaikissa niiden
toimintamoodeissa. Muussa tapauksessa lentäjät eivät voi edes varmistua niiden
oikeasta toiminnasta erityisesti tilanteissa, jolloin niiden automaatiotaso
saattaa olla pienentynyt teknillisten häiriöiden vuoksi. Suurimman osan
lentoajasta lentäjien tarvitsee itse lentämisen osalta vain ohjelmoida ja
valvoa erilaisten järjestelmien toimintaa. Kuitenkaan näiden järjestelmien
toimintalogiikka ja ihmisen ajatusmaailma eivät aina toimi samalla tavalla. Kun
aikaa on riittävästi käytettävissä, saadaan ristiriidat selvitettyä, mutta
nopeissa tilanteissa saattavat seuraukset olla tuhoisia. Merkittävä yksittäinen
tekijä on lentäjien ohjelmoima väärä tieto ja tämän seurauksena esiintyvät
ristiriitaisuudet. Kone ei teekään sitä, mitä lentäjät olettavat tai he eivät
yksinkertaisesti tunne erilaisten järjestelmien toimintamalleja erityisesti
häiriötilanteiden yhteydessä.
Viimeisimpänä laajasti käsiteltynä lento-onnettomuutena on
Air Francen lennon 447 Rio de Janeiro Pariisi Airbus 330-koneen syöksyminen
Etelä-Atlantin valtamereen 1.6.2009. Tässäkin onnettomuudessa oli merkittävänä seikkana ihmisen ja tietokoneohjatun järjestelmän
yhteensovittamisen vaikeus. Tosin onnettomuuden
perussyy oli lentomiehistön virheellinen toiminta lentonopeusnäytöissä
ilmenneiden häiriöiden yhteydessä. Esille tulleeseen teknilliseen ongelmaan
kiinnitettiin niin paljon huomiota, että varsinainen koneen hallinta unohtui
kohtalokkaiden sekuntien ajaksi, eikä tilannetta saatu enää korjattua. Myös
ihmisen toimintakyvyn säilyminen tai menettäminen suurimman mahdollisen
henkisen paineen eli kuoleman pelon alla on tullut esiin. Lentäjä voi jopa
menettää kykynsä järkevään toimintaan, kun tuho häämöttää silmien edessä.
Onnettomuuden tutkinnan myötä on paljastunut selkeitä
lentäjien koulutuksellisia puutteita, jotka ovat maailmanlaajuisia.
Liikennelentokoneita ohjataan käytännöllisesti katsoen aina automaattiohjauksen avulla, kun lennetään
reittilentokorkeuksissa eli 10 kilometrin korkeuksissa. Simulaattorilentokoulutuksen
ei ole kuitenkaan kuulunut korkealla lentämistä ilman automaattiohjauksen tukea
lukuun ottamatta muutamia poikkeustilanteita kuten esimerkiksi äkillisen
paineen alentumisen vuoksi tehtävää nopeaa lentokorkeuden vähennystä.
Puutteellinen kyky hallita konetta oli merkittävä tekijä onnettomuuden alkuvaiheen
tapahtumien yhteydessä. Lentosimulaattoreiden avulla toteutettavaan
koulutukseen tullaan liittämään – ja on jo ainakin osittain liitetty –
liikennelentokoneiden ohjaaminen ilman automaattiohjausta kaikissa
lentokorkeuksissa. Vastaavia lentokoulutuksen kohdentamisia on tehty useiden
lento-onnettomuuksien jälkeen. Air France 447:n onnettomuus kertoo osaltaan
karulla tavalla myös siitä, kuinka kaikki olennaisetkaan poikkeustilanteita
koskevat toimintaohjeet eivät sisäisty koneilla operoivien lentäjien tiedoiksi
ja taidoiksi, vaikka häiriötilanteessa noudatettavat menetelmät on ilmaistu
selkeästi.
Edellä mainittujen lento-onnettomuuksien lisäksi muutamia
muitakin onnettomuuksia käsitellään niihin liittyvien erityispiirteiden ja
niiden tutkinnasta saatujen parannusesityksien vuoksi. Nämä laajentavat
kokonaiskäsitystä lento-onnettomuuksiin johtavista syistä ja
lentoturvallisuuden kehittämisestä.
Lento-onnettomuudet pyritään aina tutkimaan vaivaa ja rahaa
säästämättä perin pohjin. Onnettomuuksissa on käytännöllisesti katsoen aina
ollut useita seikkoja, jotka ovat yhdessä mahdollistaneet onnettomuuden.
Lentämisen moninkertaiset turvallisuusrakenteet ovat toimineet kuten niiden
pitääkin eli vaaditaan lukuisia samaan suuntaan vaikuttavia seikkoja, ja joskus
liika on liikaa. Kaikki nämä yksittäiset tekijät on selvitetty niin
perusteellisesti kuin mahdollista ja tarvittavat parannusehdotukset on
laadittu. Tarvittavien parannustoimenpiteiden toteutus saattaa joidenkin
ongelmien osalta vaatia useidenkin vuosien ajan. Tällaisia seikkoja ovat
esimerkiksi konekalustoihin liittyvät muutostyöt, jotka usein suoritetaan vasta
suurten huoltojen yhteydessä, ellei lentoturvallisuus vaadi välittömiä
toimenpiteitä. Merkittävä seikka on tällöinkin ongelmakohdan tiedostaminen,
eikä se enää muodosta niin isoa turvallisuusuhkaa kuin ongelma, jonka
mahdollista ilmenemistä ei vielä ole huomattu.
Lentäjien tekemät inhimilliset virheet ovat useimmtien
olleet syyt siihen, miksi onnettomuuksiin johtaneita ketjuja ei ole saatu
katkaistua riittävän ajoissa. Jopa lentoturvallisuuden suhteen vähintäänkin
kyseenalaiset asenteet ovat olleet merkittäviä seikkoja eräiden
lento-onnettomuuksien osatekijöinä. Yhtenä vuosikymmenistä toiseen toistuvista
syistä on ollut keskittyminen häiriöön niin suuressa määrin, että varsinainen
koneen hallinta on unohtunut ehkä vain muutamankin sekunnin ajaksi, ja koneen
hallinta on menetetty kohtalokkain seurauksin. Häiriöiden ilmaantuminen lisää
lentomiehistön henkistä painetta
erittäin paljon, ja vaikka erilaisia häiriötilanteita harjoitellaan
lentosimulaattoreissa jatkuvasti, on aina olemassa vaara siihen, että koneen
hallintaan ei kiinnitetä riittävää huomiota. Ensimmäiset kymmenet sekunnit
häiriön ilmaantumisen jälkeen ovat osoittautuneet kaikkein kriittisimmiksi.
Lentoturvallisuuteen liittyvien asenteiden osalta ongelmana
on ollut, että ne eivät aina ole olleet ainakaan ratkaisevilla hetkillä
ensisijaisesti turvallisuuden varmistamiseen tähtääviä. Jokainen lentäjä tekee
– ja väistämättä tekeekin – virheitä, mutta näitä tuhoisampi seikka on asenne,
joka ei aseta lentoturvallisuutta aina ehdottomasti ensisijaiseksi ratkaisujen
perusteeksi. Mikä tahansa lennon vaihe voidaan keskeyttää ja pitää keskeyttää,
jos syntyy epäily turvallisuuden vaarantumisesta. Muullaisen asenteen mukaan
toimien ei lento-onnettomuuksilta voida välttyä.
Oikean lentoturvallisuusasenteen voisi kuvitella olevan
itsestään selvyyden, mutta näin ei aina ole ollut minkä seikan useat
lento-onnettomuudet ovat todistaneet. Lisäksi asenteiden muuttaminen on
vaikeaa. Tämän vuoksi pyritään jo lentäjiä koulutukseen valittaessa varmistumaan
psykologisin testein siitä, että tulevilla lentäjillä on oikeanlaatuiset
persoonallisuuden piirteet.
Myöskään oikean päätöksen teko ratkaisevilla hetkillä ei ole
itsestään selvyys. Päätöksen teon problematiikka ei ole osoittautunut helpoksi,
kun otetaan huomioon kaikki ne inhimilliset tekijät ja henkiset paineet, jotka
lentäjiin kohdistuvat ratkaisujen hetkillä. Oikeanlaisten päätösten tekemiseen
voidaan kuitenkin kouluttaa, koska kysymys on tietyt ominaisuudet omaavasta ja
täten hallittavissa olevasta prosessista. Tietojen ja taitojen sekä ennen
kaikkea lentokokemuksen merkitystä ei voi väheksyä. Päätöksien teko kaikkine
huomioon otettavine seikkoineen on yksi lentäjien tärkeimmistä taidoista.
Kovin tärkeää on myös kyetä luomaan lentäjän työpaikasta eli
ilma-aluksen ohjaamosta paikka, jossa on pystytty tekemään virhetoimintojen
mahdollisuus pieneksi. Tämä tarkoittaa sitä, että lentäjän käyttämissä
laitteissa ja järjestelmissä ei ole sellaisia ominaisuuksia, jotka altistavat
virheille. Haaste on mittava, koska laitteissa on merkittävä määrä erilaisia
toimintamuotoja, joiden vaikutus ja ristikkäisvaikutus muihin laitteisiin
tulisi kaikissa tilanteissa olla lentäjien tiedossa ja hallittavissa. On
merkittävää huomata, että enää ei millään lentotoimintaorganisaation tasolla
kuvitellakaan, että lentäjät eivät tekisi virheitä. Jos on virhetoiminnan
mahdollisuus, on myös aivan varmaa, että ihminen tekee kyseisen virheen ennen
pitkää. Lentoturvallisuustyön eräs tärkeä tavoite on paikantaa inhimillisten virhetoimintojen
mahdollisuudet ja luomaan toimintamallit sellaisiksi, että virhetoimintojen
mahdollisuus poistuisi tai virheiden tekeminen todetaan välittömästi.
Ohjaamoyhteistyömenetelmät tulee muodostaa sellaisiksi, että
toinen lentäjä kykenee valvomaan toisen tekemiä toimenpiteitä. Turvalliset
toimintamenetelmät rakentuvat sille periaatteelle, että konetta ohjaava lentäjä
kertoo ensin kaiken mitä aikoo tehdä. Toinen lentäjä valvoo, että lentäminen
tapahtuu siten kuin ohjaava lentäjä on etukäteen ilmoittanut tekevänsä. Mikäli
näin ei tapahdu, on valvovan lentäjän puututtava asiaan vähintään sanallisella
ilmaisulla. Ihminen tekee virheitä joka tapauksessa, ja näin virhetoiminnat
huomataan riittävän ajoissa eivätkä ne ehdi uhata lennon turvallista suoritusta.
Tämä vaatii myös oikean henkisen asenteen eli lentäjien tulee olla sopeutuvia siihen,
että heidän lentosuoritustaan valvotaan jatkuvasti. Edellä kuvailtu
toimintamenetelmä on tietenkin vain yksi osa ohjaamoyhteistyön kokonaisuudesta,
mutta tämä jatkuvan valvonnan periaate on olennaista lentämisen turvallisuuden
kannalta.
Suuri osa lento-onnettomuuksista aiheutuu inhimillisistä
tekijöistä. Usein on kysymys myös siitä, että useat edellä mainituista
asiakokonaisuuksista ovat yhtä aikaa myötävaikuttavina seikkoina. Tekniset viat
ovat hyvin harvoin onnettomuuksien syinä. Tosin tekninen vika tai häiriö
saattaa olla tekijä, joka tai jonka poistaminen laukaisee virhetoimintojen
ketjun, joka koostuu edellä mainituista tekijöistä. Toki löytyy monia muitakin
seikkoja, jotka ovat aiheuttaneet lento-onnettomuuksia. Kovin usein on
kuitenkin jouduttu toteamaan yksiä ja samoja lento-onnettomuuksien syitä.
Turvallisuuden lisäämiseksi tarvittavien kehitystoimenpiteiden luulisi näin
ollen olevan helppoja ja selkeitä. Osittain näin toki onkin, mutta lentämisen
monimuotoisuus, nopeasti etenevät tapahtumat erityisesti häiriötilanteissa ja
lentäjien toiminta suuren henkisen paineen alla saavat aikaan sen, että
yksinkertaisiin kysymyksiin ei helposti löydy yksinkertaisia vastauksia. Jos
näin olisi, ei lento-onnettomuuksia tapahtuisi ainakaan inhimillisten virheiden
vuoksi juuri lainkaan.
Oikeastaan kaikki edellä mainitut asiakokonaisuudet,
ongelmat ja ongelmien poistamiseksi suoritettavat toimenpiteet kuuluvat Crew
Resource Management-toimintojen piiriin. Työ on monitahoista ja jatkuvaa. Sitä
hyödynnetään jokaisella lennolla. Se on olennainen osa uusien lento- ja
ohjaamoyhteistyömenetelmien kehittämistä ja tilanteita, kun uusia järjestelmiä
kehitetään helpottamaan lentomiehistöjen työkuormaa.
Tekstin ymmärrettävyyteen on kiinnitetty erityistä huomiota.
Lentäjän työ ja kaikki työn suoritukseen vaikuttavat asiat on pyritty
kuvailemaan siten, että henkilö, joka ei tunne ilmailun ammattisanastoa, pystyy
täysin ymmärtämään tekstin sisällön. Lentäjien tehtävät liikennelentokoneiden
ohjaamoissa on kirjoitettu niin helposti ymmärrettäviksi kuin mahdollista.
Kerron myös lennoilla sattuneista tapahtumista ja
lentoturvallisuutta vaarantaneista tilanteista oman lentourani ja Suomen
Ilmavoimien osalta. Samoin kerron toimintavirheistäni, joita olen lentämisen
yhteydessä tehnyt, ja jotka joissain toisissa olosuhteissa olisivat voineet
aiheuttaa jopa lento-onnettomuuden. Esille tulevat täten lentämisen yhteiset
ongelmakohdat ja samanlaisten vakavien virhetoimintojen mahdollisuudet oli
sitten kyseessä liikennelentokone tai kuljetushelikopteri, joka vaatii usean
lentäjän ohjaamomiehityksen tai
torjuntahävittäjä, jonka ohjaamossa lentäjä työskentelee yksin.
Tekstin sisältö perustuu useilta eri tahoilta saatuihin
tietoihin. Olennaisen tärkeitä ovat olleet
lento-onnettomuustutkintalautakuntien raportit. Ne ilmaisevat hyvin
yksityiskohtaisesti mitä on tapahtunut ja miten. Lisäksi esitetään syyt
tapahtuneeseen ja parannusesitykset. Olen keskustellut sellaisten lentäjien
kanssa, jotka lentäjät ovat operoineet konetyypeillä, joille on sattunut
kirjassa kuvattuja lento-onnettomuuksia. Olen ollut lukuisia kertoja
Yhdysvalloissa saamassa eri konetyyppien simulaattori-, teoria- ja
tyyppikoulutusta maailmanlaajuisesti toimivan Flight Safety Internationalin eri
toimipisteissä. Tätä kautta on tullut esiin paljon tietoa. Ilma-alusten
lentokäsikirjat ja lentoyhtiöiden lentotoimintakäsikirjat ovat olleet hyviä
tiedon lähteitä. Lentokäsikirjat määrittävät, kuinka kyseisellä ilma-aluksella
tulee toimia myös häiriötilanteissa. Jokaisella lento-yhtiöllä tulee olla
ilmailuviranomaisen hyväksymä lentotoimintakäsikirja, jossa määritetään, kuinka
lentotoiminta suoritetaan. Suuri kiitos kuuluu Jet Fliten
lentotoiminnanjohtajana ja Finnairilla mm MD-11 kapteenina toimineelle Olli
Hervalle. Häneltä olen saanut oppia liikennelentämisestä ja sen ongelmakohdista
huomattavan paljon.
Tiedon ja materiaalin määrästä ei ole ollut pulaa. Jo
pelkästään internet tarjoaa mittaamattoman määrän tietoa – enemmän tai vähemmän
oikeaa. Ongelmana ei ole siis ollut tiedon puute vaan tiedon oikea analysointi,
jotta lento-onnettomuuksien tapahtumaketjut ja parannusesitysten tarkoitukset
olisivat tulleet ymmärretyiksi. Jos kirjassa on epätarkkuuksia tai suoranaisia
virheitä, olen tietysti vain itse niistä vastuussa. Näitäkin varmasti löytyy. Ne eivät toivottavasti kuitenkaan ole esteenä kokonaiskuvan oikealle hahmottamiselle.
Merkittävänä apuna on oma kokemukseni niin Ilmavoimien
hävittäjä- ja helikopterilentäjänä kuin myös toimintani liikennelentäjän
työssä. Liikennelentäjän lupakirja lentokoneille ja helikoptereille on ollut
merkittävä perusta liikennelentämisen kokonaisuuksien hallinnassa ja
ymmärtämisessä. Ilmavoimien helikopteritoiminnassa kuului keskiraskaalla
helikopterikalustolla lennettäessä koneen miehistöön jopa viisi henkilöä.
Meripelastustehtävissä ohjaamossa olivat koneen päällikkö, perämies ja
lentomekaanikko. Matkustamon ovella käytti pelastusvinssiä kuormamestari ja
pintapelastaja laskettiin vinssin avulla auttamaan pelastettavia.
Yhteistyömenetelmiin jouduttiin siis kiinnittämään erityisen paljon huomiota,
jotta niistä saatiin kaikkiin tilanteisiin sopivat ja tehokkaat.
Helikopterilentueen päällikkönä kuului tehtäviini näiden menetelmien
kehittäminen. Ollessani lentäjänä Jet
Fliten palveluksessa suoritettiin lentotoiminta pitkälti samoilla
toimintaperiaatteilla kuin Finnair:n lentotoiminta johtuen jo siitä, että
lentotoiminnan johtajana toimi Finnair:n entinen lentokapteeni.
Hyvin tärkeää on ollut myös saamani koelentokoulutus ja
koelentokokemukseni. Ilmavoimien koelentokoulutukseen kuuluu
liikennelentokoneluokan konetyypillä lentäminen. Tähän kuuluu olennaisena osana
sen tutkiminen, kuinka hyvin kyseinen konetyyppi täyttää erilaiset
turvallisuusvaatimukset, joita liikennelentokoneilla edellytetään olevan. Näitä
vaatimuksia on paljon ja niihin täytyy perehtyä hyvin, jotta koelennoilla voisi
selvittää tutkittavan liikennekoneluokan
lentokoneen ominaisuudet.
Koelentäjät osallistuvat suuressa määrin ilma-alustyyppien
erilaisten käyttöohjeiden laadintaan. Tämä on luonnollista, koska koelentäjät
joutuvat lentämään konetyypeillä aivan niiden suorituskykyjen rajamailla ja
erilaisten konetyyppien ominaisuudet tulevat tarkasti selvitetyiksi. Erityisen
tärkeää on saada kirjoitettua hätätoimenpideohjeet hyviksi ja kattaviksi.
Ohjeiden pitää olla selkeät ja niiden sanamuotojen tulee olla sellaisia, että
väärien tulkintojen mahdollisuus on pois suljettu. Tämä asettaa suuret
vaatimukset kyseisten ohjeiden laadinnalle, ja on oltava kyky havaita
mahdolliset ristiiriitaisuudet tai ongelmakohdat eri määräyksissä ja
järjestelmien toiminnoissa. Tästä on hyötyä arvioitaessa lento-onnettomuuksien
syy ja seuraussuhteita. Väheksyä ei sovi myöskään Ilmavoimissa saamaani
lento-onnettomuuksien tutkintakoulutusta. Koulutus suoritettiin kiinteässä
yhteistyössä siviili-ilmailun tutkintajärjestelmän kanssa kuten Suomessa
viranomaisten yhteistyö on muutoinkin saumatonta erityisesti ilmailun alalla.
Kirjassa käsitellyt lento-onnettomuudet ovat osaltaan
aiheutuneet uskomattomilta vaikuttavista
asioista ja yhteensattumista, jotka ovat kuitenkin todellisuudessa tapahtuneet.
Juuri nämä uskomattomat asiat ovat tehneet kirjasta mielenkiintoisen kirjoittaa
– ja uskon, että myös mielenkiintoisen lukea. On lennetty tuhoista
turvallisuuteen.
Feeniks-lintu nousee aina siivilleen.
LUKU 1
KLM 4805 / PAN AM
1736 TENERIFFA 27.3.1977
Maaliskuun 27. päivä 1977 kaksi Boeing 747-laajarunkokonetta
törmäsi toisiinsa kiitoradalla Los Rodeosin lentokentällä Teneriffalla.
Turmassa menehtyi yhteensä 583 ihmistä. Tähän lento-onnettomuuteen – kuten
miltei kaikkiin muihinkin – oli vaikuttamassa monta tekijää, joista minkä
tahansa pois jääminen olisi estänyt kyseisen onnettomuuden ainakin sillä
tavalla kuin se kaikessa tuhoavuudessaan toteutui. Lopputuloksena oli maailman
tuhoisin lento-onnettomuus.
Vaikka onnettomuuden mahdollistivat useiden eri tekijöiden
yhteisvaikutus, on selkeän väistämätön tosiseikka, että ratkaisevimpana syynä
oli yhden ihmisen päätös. Tämän päätöksen tekijä oli toisen koneen päällikkö
hänen aloittaessaan lentoonlähtökiidon ilman lennonjohdolta saatua
yksiselitteistä lupaa. Hänen kohtalokasta päätöstään arvioitaessa päädytään
ihmiseen ja hänen asenteisiinsa. Näistä inhimillistä tekijöistä käytetään
nimitystä Human Factors ja ne ovat olleet merkittäviä seikkoja kovin monen
lento-onnettomuuden yhteydessä. Jos kyseisellä lentäjällä olisi ollut
ratkaisevilla sekunneilla toisenlainen asenne lentotoimintaan ja
lentoturvallisuuteen hänen tehdessään päätöksiä tuona maaliskuun päivänä vuonna
1977, ei onnettomuus olisi voinut tapahtua silloin – eikä koskaan myöhemminkään
ainakaan hänen päätöksiensä seurauksena.
Mikään muu yksittäinen lento-onnettomuus ei ole muuttanut
lentämisen toimintakulttuuria yhtä voimallisesti kuin tämä Teneriffan
katastrofi. Muutokset miehistöyhteistyön ja kahden lentäjän kapasiteetin
tehollisen hyödyntämisen osalta ovat olleet radikaaleja. Ne ovat muuttaneet
ilma-alusten ohjaamot hierarkisista toimintaympäristöistä henkisesti avoimiksi
kahden tai kolmen ammattilaisen työpisteiksi, joissa virheitä ei yritetäkään
peitellä vaan niitä yritetään yhteisin voimin estää ja minimoida niiden
vaikutukset. Koneen päällikkö ja perämies ovat tasavertaisia
yhteistyökumppaneita – ei esimies ja alainen siten, että ”esimies on aina
oikeassa”. Tämä tasavertaisuus ei uhkaa pienimmässäkään määrin koneen päällikön
auktoriteettia henkilönä, jolla on lain takaama oikeus – ja velvollisuus – tehdä
lopulliset päätökset ilma-aluksen lentoon liittyvissä asioissa.
Teneriffan lento-onnettomuuden seurauksena on lentämiseen tullut
uusi asiakokonaisuus, joka kuuluu ehdottoman tärkeänä ja luontaisena jokaisen
liikennelentäjän perusopetukseen samoin kuin vuodesta toiseen jatkuvaan
kertauskoulutukseen. Tästä käytetään niille lentäjille, jotka operoivat usean
lentäjän ohjaamoissa, kovin tuttua lyhennettä CRM (Crew Resource Management). Termi
tarkoittaa lentomiehistön resurssien hallintaa, ja se kuuluu olennaisena osana
kaikkeen lentomiehistön ohjaamotyöskentelyyn. Tätä kautta muotoutuvat ne
yhteistyöperiaatteet, joiden avulla varmistetaan, että ohjaamomiehistön
jäsenten havainto- ja suorituskyky sekä tiedot ja taidot tulevat parhaimmalla
mahdollisella tavalla hyödynnetyiksi, jotta lennon turvallisuus on korkein
mahdollinen.
Teneriffan onnettomuuden seurauksena tehtiin myös ilmailun
radioliikenteessä käytettäviin sanontoihin merkittäviä muutoksia, koska eräs
onnettomuuden syntyyn myötävaikuttavia seikkoja oli annettujen käskyjen,
ohjeiden ja tiedotusten puutteellinen ja jopa väärä ymmärtäminen. Tämä aiheutui
lennonjohdon ja lentokoneiden välisessä yhteydenpidossa käytettyjen sanontojen
tulkinnanvaraisuudesta, jota edesauttoi se, että ei noudatettu virallisesti
hyväksyttyjä sanallisia ilmaisuja. Virallisesti hyväksyttyjen
englanninkielisten sanontojen avulla varmistetaan se, että kaikki ymmärtävät
ilmaisun merkityksen samalla tavalla eikä esimerkiksi englannin kielen
yleisosaamisen mahdollinen puute ja käyttäjän äidinkieli pääse vaikuttamaan
ainakaan lentotoiminnan turvallisuuteen.
Kiitotiellä tapahtuneen koneiden törmäyksen jälkeen toiseen
koneeseen jäi arvioiden mukaan jopa noin 150 ihmistä fyysisesti vahingoittumattoksi.
Heistä suuri osa lamaantui toimintakyvyttömiksi psyykkisen järkytyksen vuoksi,
ja hengissä selvisi vain 61 henkilöä. Todettiin uusi inhimillisen
käyttäytymisen piirre eli lamaantuminen lento-onnettomuuksien yhteydessä. Havainnot
uudistivat matkustamohenkilökunnan koulutusta matkustajien koneesta
evakuointien tehostamiseksi. Samoin matkustamon materiaalien paloherkkyys ja
syntyvien palokaasujen myrkyllisyys joutuivat selvitysten kohteiksi.
Kiitoteiden ja rullausteiden merkintöjen eli rullaavien
koneiden ”liikennemerkkien” selkeyttä ja hyvää luettavuutta alettiin kehittää
sille korkealle tasolle kuin niiden tulee ollakin. Lentäjien tulee kyetä
näkemään rullaus- ja kiitotiemerkinnät hyvin, koska lennonjohto antaa koneille
toimintaohjeet viitaten juuri näihin merkintöihin. Elleivät ne ole lentäjien
havaittavissa helposti ja luotettavasti, eivät lentäjät voi myöskään
varmuudella noudattaa lennonjohdon määräyksiä.
Pommi
Teneriffan viereisen saaren Gran Canarian lentoasemalla
räjähti pommi 27.3.1977 kello 13.15. Puhelimitse oli tullut varoitus myös
toisen pommin räjähtämisestä, ja kenttä oli suljettu tämän vuoksi. Useita
saapuvia lentoja ohjattiin Teneriffan Los Rodeosin kentälle, jonka normaali
toiminta häiriintyi merkittävästi, koska koneita jouduttiin pysäköimään
rullaustielle sen jälkeen, kun varsinaiset seisontapaikat olivat koneita
täynnä. Los Rodeosin kentällä oli yksi kiitotie ja rullaustie, joka yhdisti
lentoasematason kiitotien molempiin päihin. Lisäksi kentällä oli kiitotien ja
rullaustien yhdistäviä pienempiä rullausteitä. Laajarunkokoneita oli joutunut
laskeutumaan kentälle jo ainakin viisi ja rullaustie oli tukittuna, koska asematason
täytyttyä koneita oli jouduttu pysäköimään myös rullaustielle. Lähtevät koneet
joutuivat tämän vuoksi käyttämään kiitotietä rullaustienä päästäkseen
siirtymään käytössä olevan kiitotien lentoonlähtöpaikalle.
Gran Canarian sijasta Los Rodeosin kentälle olivat joutuneet
laskeutumaan myös KLM:n eli Koninklijke Luchtvaart Maatschappij (Royal Dutch
Airlines) lennon 4805 Boeing 747-laajarunkokone, joka oli saapunut
Amsterdamista. Koneen oli tarkoitus palata saman miehistön lentämänä
lähtöpaikkaan, kun matkustajina olleet Gran Canarialle saapuvat turistit
olisivat poistuneet, ja kotiin palaavat turistit olisi saatu lastattua
koneeseen.
Pan American World Airwaysin lento 1736 niinikään Boeing
747-koneella oli lähtenyt alun perin Los Angelesin kansainväliseltä kentältä,
ja New Yorkin John F Kennedyn kansainvälisellä kentällä tehdyn välilaskun
jälkeen kone oli päätynyt myös Los Rodeosiin. Miehistö oli vaihtunut New
Yorkissa. Pan Am-yhtiön koneen miehistö oli ilmoittanut lennonjohdolle
halukkuutensa odottaa ilmassa, kunnes Gran Canarian kenttä avautuisi jälleen,
mutta lennonjohto ohjasi koneen Teneriffan kentälle koneen miehistön
esityksestä huolimatta.
Valmistautuminen lentoihin Gran Canarialle
Niin KLM:n kuin Pan Am:n jumbojen oli tarkoitus jatkaa Gran
Canarialle heti kun kenttä olisi avattu. KLM:n koneen päällikkö oli päättänyt
tankata koneensa jo Los Rodeos:n kentällä, jolloin Gran Canarialla ei olisi
tarvinnut tankata lainkaan. Lentoa olisi
näin ollen voitu jatkaa takaisin Amsterdamin Schipholin kentälle heti kun
matkustajat olisi kuormattu. Gran Canarian kentän sulkemisesta aiheutuneet
viiveet olivat kuitenkin aiheuttamassa mahdollisuuden koneen miehistön
suurimpien sallittujen vuorokautisten työaikojen ylittämiseen. Näin ei olisi
saanut käydä, koska miehistön olisi ollut jäätävä pakolliseen lepoon Gran
Canarialle, ja koneen kaikki lennot olisivat myöhästyneet huomattavasti, koska
vaihtomiehistöä ei luonnollisesti ollut varattuna. Sama miehistö olisi
sinällään tarpeellisten ja järkevien työaikarajoitusten vuoksi saanut lentää
koneen pois vasta seuraavana päivänä. Koneen päälliköllä oli siten selkeä tarve
ja mitä ilmeisimmin tästä aiheutunut jonkin asteinen henkinen paine päästä
jatkamaan lentoa mahdollisimman nopeasti.
Gran Canarian kentän avauduttua myöhemmin iltapäivällä Pan
Am-yhtiön kone olisi ollut valmiina rullaamaan lentoonlähtöpaikalle, mutta
tankattava KLM:n Boeing ja tankkausauto estivät rullausmahdollisuuden. Tilaa
jäi puuttumaan vain 3,7 metriä, joten Pan Am joutui odottamaan 35 minuuttia
ennen kuin KLM:n koneen tankkaus oli suoritettu. KLM:n kone sai siten
ensimmäisenä lennonjohdolta luvan rullata kiitotien päähän lentoonlähtöä varten
ja tarkoitus oli, että ennen sen lentoonlähtöä Pan Am:n kone olisi rullannut
myös kiitotietä pitkin, mutta poistunut kiitotieltä ennen kuin KLM:n kone olisi
saanut lentoonlähtöluvan.
Lennonjohdon suunnitelman mukaan Pan Am:n kone olisi noin
kiitotien puolen välin kohdalta kääntynyt vapaana olevalle rullaustielle ja
jatkanut sitä pitkin päärullaustielle, jota pitkin edelleen käytössä olevan
kiitotien odotuspaikalle. Tällä menettelyllä kiitotie olisi ollut vapaa KLM:n
koneen lentoonlähtöä varten. Pan Am:n kone olisi siirtynyt uudelleen
kiitotielle lentoonlähtöään varten, kun KLM:n kone olisi jo suorittanut
lentoonlähdön. Suunnitelma oli sinällään järkevä muutamia jäljempänä esiin
tulevia seikkoja lukuun ottamatta. Lennonjohtajan ratkaisu oli oikeastaan myös
ainoa keino saada molemmat lähtevät koneet sujuvalla tavalla käytössä olevan
kiitotien lentoonlähtöpaikalle.
Lennonjohtoselvitykset
Ilma-alusten ja lennonjohdon välisten johtosuhteiden
kannalta on olennaista, toimiiko ilma-alus mittarilentosääntöjen (Instrument
Flight Rules, IFR) vai näkölentosääntöjen (Visual Flight Rules, VFR) mukaan.
Voidaan todeta melko yksiselitteisesti, että kaikki liikennelentokoneet
toimivat reittilennoillaan mittarilentosääntöjen mukaan. Tästä on merkittävä
turvallisuusetu, koska lennonjohto on johtovastuussa siitä, että koneella on
riittävästi vapaata ilmatilaa lennon suorituksen aikana eli ei ole vaaraa
törmätä muihin ilma-aluksiin. Tätä toimintaa kutsutaan porrastamiseksi. Lennonjohto
voi toteuttaa porrastuksen sivuttais-, vaaka- tai pystysuunnassa tai näiden
yhdistelmänä.
Näkölentosääntöjen mukaan toimittaessa ilma-alusten
miehistöt vastaavat itse siitä, että ne eivät törmää muihin koneisiin. Toki
lentokenttien alueilla ja läheisyydessä lennonjohdot johtavat kaikkia koneita
siten, että ne eivät pääse liian lähelle toisiaan riippumatta siitä, kumpien
lentosääntöjen mukaan ne toimivat. Kaikissa tässä kirjassa käsitellyissä
tapauksissa liikennelentokoneet ovat toimineet mittarilentosääntöjen mukaan,
mikä onkin niiden normaalitoimintaa.
Ennen lentoonlähtöä liikennelentokoneen miehistö saa useita
erilaisia lennonjohtoselvityksiä lentoon valmistautumisen ja rullauksen eri
vaiheissa. Isoilla lentokentillä on eri osa-alueista vastaavat
lennonjohtoelimet, jotka toimivat tarkasti koordinoituina siten, että kun
esimerkiksi rullauksen aikana koneen johtamisesta vastuussa ollut
lennonjohtoelin luovuttaa koneen johtovastuun seuraavalle lennonjohtoelimelle
eli yleensä lähilennonjohdolle, on lähilennonjohto saanut tiedon ohjeista,
jotka lentoonlähtöön valmistautuva kone on saanut edelliseltä
lennonjohtoelimeltä. Tiedon kulun on oltava saumatonta.
Ennen käynnistystä lähtevän lennon miehistö saa luvan
käynnistää koneen moottorit joko niin sanotulta maa- tai rullauslennonjohdolta
(ground control), joka johtaa koneiden liikkeitä asematasoilla ja rullausteillä.
Lupa moottoreiden käynnistykseen voidaan saada myös niin sanotulta
selvityslennonjohdolta (delivery control), joka antaa koneille ohjeet lentoreittien
käytöstä niin lentoonlähdön jälkeisen nousuvaiheen kuin matkalennonkin osalta.
Nämä ohjeet ja käskyt tarkoittavat siis sitä, mitä reittiä lähtevän koneen on
lennettävä.
Miltei kaikilla lentokentillä on erilliset lähtöreitit
(Standard Instrument Departure, SID), joita pitkin koneiden on lennettävä,
kunnes ne ovat kyseisen kentän lennonjohtoalueiden ulkopuolella. Nämä
lähtöreittejä koskevat lennonjohtoselvitykset annetaan usein samassa yhteydessä
kuin varsinaiset reittilento-osuudenkin lennonjohtoselvitykset. Lähtöreittien
lisäksi käytössä ovat tuloreitit (Standard Instrument Arrival, STAR). Erillisten
lähtö- ja tuloreittien tarkoituksena on ehkäistä lähtevien ja saapuvien
koneiden mahdollisuudet joutua törmäyskursseille. Lennonjohtojen ei siten
tarvitse porrastaa koneita aina uudelleen vaan porrastus tapahtuu
automaattisesti, kun koneet käyttävät vakioituja tulo- ja lähtöreittejä.
Lennonjohdot valvovat tutkien avulla, että koneet pysyvät käsketyillä reiteillä
ja puuttuu tilanteisiin tarpeen vaatiessa.
Koneiden moottorit käynnistetään yleensä sen jälkeen, kun
koneet on työnnetty puskutraktoreilla irti seisontapaikan lastauslaiturista eli
”putkesta”, jota pitkin matkustajat kuormataan. Maalennonjohto antaa luvan
tähän koneen työntöön, josta käytetään suomenkielessäkin nimitystä ”push-back”.
Samoin antaa maalennonjohto luvan moottoreiden käynnistykseen, jos matkustajat
on kuljetettu busseilla asematasolla olevaan koneeseen. Käynnistyslupa tulee
pyytää ja saada sen vuoksi, että liikenteessä on saattanut ilmetä ruuhkaa,
jolloin lähtevä kone ei voisikaan suorittaa lentoonlähtöään aiotun aikataulun
mukaan, ja näin ollen olisi turha kuluttaa polttoainetta tyhjäkäynnillä
odotteluun. Lupa moottoreiden käynnistykseen annetaan, kun lentoonlähdön ja
lennon suorittamisen osalta ei ole ainakaan merkittäviä viiveitä odotettavissa.
Kymmenien minuuttien viiveet ovat jo merkittäviä. Käytännöt käynnistyslupien ja
reittiselvitysten antamisen osalta vaihtelevat jossain määrin eri kentillä ja
eri maissa. Lentäjät myös tottuvat hyvin nopeasti näihin pieniin
kenttäkohtaisiin eroihin.
Pienillä kentillä yksi lennonjohtoelin antaa kaikki nämä
selvitykset. Näin voidaan toimia, koska lentoliikennettä on suhteellisen vähän,
ja ei ole vaaraa lennonjohtajien työkuorman kasvamisesta liian suureksi. Tällä
on suora yhteys lentoturvallisuuteen, koska lennonjohtajat vastaavat
ilma-alusten porrastamisesta toinen toisiinsa nähden ja työkuorman kasvaessa
lisääntyy myös riski virheiden suorittamiseen.
Suurilla ja vilkkailla kentillä, joilla koneita lähtee ja
laskeutuu ruuhka-aikoina vähintään yksi joka minuutti, ei olisi mitään
mahdollisuutta, että yksi ainoa lennonjohtoelin vastaisi kaikkien
lennonjohtoselvitysten antamisesta ja lisäksi koneiden johtamisesta niin maassa
kuin ilmassakin. Radioliikennettä on myös niin paljon, että yksi ainoa käytössä
oleva radiotaajuus ei millään riittäisi asioiden hoitamiseen ilman kohtuuttomia
viiveitä, joten useita lennonjohtotaajuuksia tarvitaan jo tästäkin syystä.
Joka kentällä, joka on hyväksytty mittatilentotoimintaan on
vähintään yksi lennonjohtoelin eli lähilennonjohto, josta käytetään
yleisnimitystä ”torni” (tower). Nimitys tulee siitä, että kyseinen
lennonjohtoelin on sijoitettu korkeaan lennonjohtotorniin, josta tulee voida
nähdä kentän lähiliikennevyöhykkeellä eli laskukierroksessa lentävät koneet.
Muutoin lennonjohtaja ei voisi johtaa lentoliikennettä vastuualueellaan. Jos
yksi ainoa lennonjohtoelin antaa kaikki selvitykset, on tämä elin juuri
lähilennonjohto eli torni. Mikäli lennonjohtaja ei voi sääolosuhteiden vuoksi
nähdä koneita, otetaan käyttöön erityismenetelmät, jolloin lentävien koneiden
määrää rajoitetaan voimakkaasti.
Joillakin suurilla kentillä oli jo vuonna 1977 käytössä lennonjohdon
apuna erillinen maatutka, jonka avulla voidaan valvoa koneiden liikkumista
kentän liikennealueilla. Teneriffan Los Rodeosin kentällä maatutkaa ei ollut,
joten lennonjohtaja joutui määrittämään koneiden paikat joko katsomalla tai
ilma-aluksien miehistön antamien paikkailmoitusten mukaan. Säätilanne oli
kuitenkin huonontunut merkittävästi sumun vuoksi estäen näköhavainnot
lennonjohtotornista, ja koneiden valmistautuessa lähtöön näkyvyyttä oli vain
noin 300 metriä. Lennonjohtaja ei siten voinut sumun vuoksi itse todeta
koneiden sijaintia vaan hän oli koneiden miehistöjen antamien paikkailmoitusten
varassa niiden sijaintien osalta.
Onnettomuuden jälkeen Los Rodeosin kentälle hankittiin
maatutka. Samoin tämän onnettomuuden jälkeen todettiin maaliikennettä valvovan
tutkan kuuluvan olennaisen tärkeänä työkaluna kaikkien suurien lentokenttien
varustukseen. Nykyisin maatutka kuuluukin kaikkien suurten kenttien
perusvarustukseen. Espanjassa on usein myös jatkuva käytäntö siten, että
rullaavan koneen edessä ajaa lentokenttäajoneuvo, joka varmistaa koneen
rullaavan varmasti oikeaa reittiä. Koneen tulee rullata johtoauton perässä
seuraten sen reittiä. Teneriffan tapaista tilannetta, jossa koneet eivät rullaa
lennonjohtajan määräämää reittiä, ei Espanjassa haluta enää tapahtuvan. Juuri
muuta syytä on vaikea keksiä, miksi koneiden oikeat rullausreitit halutaan
juuri Espanjassa varmistaa näin perusteellisesti.
Kun lähtevä liikennelentokone on valmis aloittamaan
rullauksen moottoreiden käynnistyksen jälkeen antaa rullauslennonjohto
selvityksen rullaukseen eli määrää reitin, jota pitkin koneiden on siirryttävä
lähtöön käytettävän kiitotien lähelle. Rullausteillä on niin sanottuja
odotuspaikkoja, joilla koneet odottavat, kunnes saavat kukin vuorollaan luvan
rullata lentoonlähtöpaikalle. Viimeistään, ja suurilla kentillä useimmiten silloin,
kun koneet saapuvat odotuspaikoille, ne siirretään lähilennonjohdon eli tornin
johdettaviksi. Nämä odotuspaikat ovat noin 200 metrin päässä
lentoonlähtöpaikasta.
Kun toimitaan erittäin huonoissa sääolosuhteissa eli lentokentillä
ovat käytössä huonon näkyvyyden menetelmät (Low Visibility Procedures, LVP), odotuspaikat
sijaitsevat noin 400 metrin päässä lähtöpaikasta. Yleismaailmallisesti käytössä
olevaan ILS-tarkkuuslähestymisjärjestelmään (Instrument Landing System, ILS)
saattaisi tulla häiriöitä, jos koneet olisivat lähemmillä odotuspaikoilla. Koneiden
liikennetiheyttä on myös rajoitettu huonon näkyvyyden vuoksi. Näkyvyys
kiitotiellä on yleensä enintään muutaman sadan metrin luokkaa joskin menetelmiä
saatetaan alkaa käyttää, kun kiitotienäkyvyys (Runway Visibility Range, RVR) on
laskemassa alle 1000 metrin. Lentokentille on tarpeen mukaan määritetty nämä
kenttäkohtaiset huonon näkyvyyden menetelmät, joissa on ilmaistu tarkasti,
kuinka lentoliikenne toteutetaan huonon näkyvyyden vallitessa.
Kullakin lennonjohtoelimellä on oma radiotaajuutensa, ja
johtovastuun siirto tapahtuu siten, että koneen miehistön käsketään vaihtaa
ilmailuradionsa seuraavan lennonjohtoelimen taajuudelle. Lähilennonjohto antaa
koneelle luvan siirtyä kiitotien lähtöpaikalle lentoonlähtöä varten. Lupa itse
lentoonlähtöön annetaan erillisellä sanonnalla. Teneriffan onnettomuuden
jälkeen näitä sanontoja muutettiin olennaisimmilta osiltaan merkittävän paljon
paremmin turvallisuutta palveleviksi. Tavoitteena oli sanontojen ehdoton
selkeys ja yksiselitteisyys, koska yksi onnettomuuden tapahtumisen
mahdollistanut seikka oli, että lentäjät ja lennonjohto eivät ymmärtäneet
toinen toistensa viestejä yksiselitteisen varmasti kuten lentämisen osalta
tulisi tilanteen ehdottomasti aina olla.
Koneen noustua ilmaan se siirretään jo muutaman sadan metrin
korkeudessa lentokentän tutkalennonjohdolle, joka johtaa koneiden nousua kohti
reittilentoa ja vastaa siitä, että ne pysyvät erossa kenttää lähestyvistä
koneista. Tutkalennonjohto seuraa, että koneet noudattavat niille käskettyjä
lähtöreittejä, kunnes ne jättävät kentän lennonjohtoalueet. Tällöin koneet
siirretään aluelennonjohtojen johdettaviksi käskemällä niille uudet
radiotaajuudet. Aluelennonjohdot vastaavat koneiden reiteistä ja toinen
toisistaan erossa pysymisestä, kun koneet ovat reittilentovaiheessa ja
suurimman osan ajastaan reittilentokorkeudessa eli suihkukoneiden osalta
yleensä 10-11 kilometrin korkeudessa. Suomessa oli aiemmin erilliset
aluelennonjohdot Etelä- ja Pohjois-Suomessa, mutta nykyisin yksi
aluelennonjohto vastaa koko maan alueesta. Tämän on mahdollistanut se, että
koneiden lentoa valvovien tutkien näytöt saadaan keskitettyä oikeastaan mihin
paikkaan tahansa.
Kun koneet lähestyvät reittilentonsa päätteeksi
määräkenttäänsä ne saavat joskus jo aluelennonjohdolta tuloreittiselvityksen
eli menetelmän, jota käyttäen niiden on lähestyttävä määräkenttäänsä samalla
lentokorkeutta vähentäen. Viimeistään niiden tullessa määräkentän lennonjohdon
vastuualueelle ne siirretään lähestymislennonjohdon (Approach Control, APP)
johdettaviksi, ja käytettävä tuloreitti eli Stantard Arrival Route (STAR)
saadaan viimeistään tällöin. Tuloreitit ja laskuun käytettävä kiitotie on
useimmiten ilmoitettu myös kyseisen kentän Automatic Terminal Information
Service (ATIS)-tiedotteessa, jota lentäjät voivat kuunnella jo ollessaan
parinkin sadan kilometrin päässä määräkentästään. Nämä tiedotteet lähetetään
radiosuunnistusjärjestelmien kautta eli näin säästetään aikaa, jolloin varsinaista
lennonjohtotaajuutta ei tarvitse käyttää yleisten tiedotteiden välittämiseen
radioliikenteen ollessa useinkin kovin ruuhkaista.
Kun kenttää lähestyvä kone on loppulähestymisvaihessa eli
yleensä enintään reilun kymmenen kilometrin päässä kentästä, se siirretään
lähilennonjohdon (tower) johtoon sekä laskun jälkeen maassa koneen poistuessa
kiitotieltä maa/rullauslennonjohdon (ground control) johdettavaksi.
Toimintajärjestys on siis yksinkertaistetusti ilmaistuna päinvastainen kuin
lentoonlähdön yhteydessä.
Eksymisiä sumussa
Kun KLM:n kone oli saanut lennonjohdolta luvan rullata
kiitotietä pitkin lähtöpaikalle, sai Pan Am:n kone luvan rullata KLM:n koneen
perässä kiitotien puoleen väliin, josta sen olisi tullut kääntyä 148 asteen
käännöksen jälkeen rullaustielle. Lentoaseman pääseisontapaikan läheisyydessä Pan
Am:n koneen oli tarkoitus tehdä toinen 148 asteen käännös sekä edetä tämän
jälkeen rullaustietä pitkin kohti kiitotien lähtöpaikan odotuspaikkaa.
Lennonjohto oli ohjeistanut Pan Am:n konetta poistumaan
kiitotieltä kolmannelle rullaustielle. Tässä vaiheessa ilmenivät ensimmäiset
vaikeudet. Miehistö ei ollut saanut selvää, tarkoittiko lennonjohtaja
ensimmäistä vai kolmatta liittymää. Kolmas liittymä varmistui lennonjohdon
tarkoittamaksi vaihtoehdoksi ja miehistö rullasi kiitotietä pitkin tarkkaillen
rullausteitä kentän periaatepiirroksen/kartan avulla. Huono näkyvyys sumuisissa
olosuhteissa ja se, että rullausteiden tunnuksia ei oltu merkitty selvästi
erottuvilla kylteillä teki tunnistamisesta kovin epävarmaa, eikä koneen
miehistö ollut koko rullauksen aikana selvillä tarkasta sijainnistaan
kiitotiellä. Onnettomuuden jälkeen kiinnitettiin merkittävää huomiota siihen,
että lentokenttien liikennealueiden opasteet ja kyltit ovat asianmukaisia. Ilman
kunnollisia opasteita eksyminen ja väärään paikkaan rullaaminen on helppoa, kun
näkyvyys on esimerkiksi sumun vuoksi vain 200-300 metrin luokkaa.
Jokainen kokenut lentäjä on todennäköisesti törmännyt
vastaaviin ongelmiin, kun näkyvyys on erittäin huono. Kun näkyvyys on vain 200-300
metriä ja jopa tämän alle, joudutaan rullaamaan hyvin hitaalla nopeudella. Olen
itse ollut lentämässä, kun laskuun on päästy aivan miniminäkyvyydellä ja
kiitotieltä poistumisen jälkeen on rullattu väärään paikkaan. Silloinkin sumussa
huonosti ruohikosta erottuvien rullausteiden opaskylttien huono näkyväisyys oli
vaikuttamassa eksymiseen. Kysymys on maantieliikenteeseen verrattuna samasta
asiasta eli jos opasteet eivät ole selkeästi tulkittavissa, on harhaan ajaminen
kovin todennäköistä, ellei reitti ole täysin tuttu.
Eksyminen rullauksen aikana tapahtui Jet Fliten lentourani
aikana. Kööpenhaminassa vallitsi niin sankka sumu, että emme kahden
lähestymisyrityksen aikana päässeet laskuun. Jäimme kentän päälle odottamaan
reilun tunnin ajaksi, kunnes ilta pimeni. Kiitotien lähestymislinjan valot
erottuvat pimeässä paremmin kuin valoisalla, jolloin näköyhteyden saaminen ja
laskuun pääseminen on todennäköisempää. Polttoainetta oli varattu mukaan niin
paljon, että tämä tunnin ylimääräinen lentoaika ei muodostunut ongelmaksi. Teimme
vielä yhden lähestymisyrityksen, ja niinpä vain pimeyden turvin saimme
ratkaisukorkeudessa johtovalorivin näkyviin ja pääsimme laskuun. Ratkaisukorkeus
on pienin sallittu korkeus, johon saadaan laskeutua ilman, että kiitotietä tai
sille johtavan lähestymisvalorivin valoja saadaan näkyviin. Rullauksen aikana
sankka sumu sai sitten aikaan eksymisemme. Onneksi tässä tapauksessa ei ollut
minkäänlaista turvallisuusriskiä. Mutta eksyminen mikä eksyminen. Tapauksen
jälkeen oli kovin helppo ymmärtää Pan Am:n miehistön vaikeudet Los Rodeosin
sumuisella kiitotiellä.
Kun Pan Am:n koneen ohjaamon äänitallennusjärjestelmän
(Cockpit Voice Recorder, CVR) tietoja tutkittiin onnettomuuden jälkeen tultiin
toteamukseen, että miehistö oli tunnistanut kaksi ensimmäistä rullaustietä,
mutta kolmas eli juuri se, jota pitkin koneen olisi tullut poistua kiitotieltä,
jäi huomaamatta, ja sen ohi rullattiin. Huono näkyvyys johti myös normaalia
hitaampaan rullausnopeuteen, joten kone pysyi kiitotiellä pidempään kuin mitä
aikaa olisi hyvissä näkyvyysolosuhteissa kulunut. Tämä saattoi myös osaltaan
olla aiheuttamassa vääriä tulkintoja koneen sijainnista. Pan Am:n miehistö oli
epävarma sijainnistaan aina koneiden törmäykseen asti.
Myöskään lennonjohtajan käskemä rullausreitti ei ollut
järkevä. Pan Am:n kone ei olisi lento-onnettomuuden tutkijalautakunnan selvityksen
mukaan edes kyennyt rullaamaan kyseistä reittiä lentoaseman seisontatasolle ja
rullausteille pysäköityjen koneiden vuoksi. Reitti olisi sisältänyt myös kaksi
peräti 148 asteen rullauskääntymistä. Pan Am:n kone ei olisi mahtunut
kääntymään toisesta 148 asteen käännöksestä lentoaseman seisontatason lähellä,
koska muita koneita olisi ollut pysäköityinä liian lähelle. Ilmeisesti lennonjohtaja
ei sumun vuoksi nähnyt koneita, jotka olivat hänen käskemänsä reitin varrella.
Muutoin on vaikea ymmärtää lennonjohtajan käskemää ”mahdotonta” rullausreittiä.
Neljännen rullaustien valitseminen olisi ollut järkevämpää ja tavanomaisempaa
toimintaa, koska kääntyminen sille edellytti vain 35 asteen suunnan muutosta.
Tälle rullaustielle kone olisikin päätynyt, koska kolmatta rullaustietä ei edes
nähty Pan Am:n ohjaamosta. Törmäys tapahtui aivan tämän neljännen risteyksen
luona.
Kun KLM:n Boeing 747 oli rullannut kiitotien päähän ja
tehnyt 180 asteen käännöksen lähtöpaikalle oli koneen päällikkö heti lisännyt
moottoreiden tehoja lentoonlähtöä varten pitäen koneen kuitenkin pyöräjarrujen
avulla paikallaan. Perämies yllättyi tästä ja sanoi välittömästi koneen päällikölle, että heillä ei ollut
vielä lennonjohtoselvitystä. Koneen päällikkö vastasi tähän tietävänsä asian ja
käski perämiestä pyytämään selvitystä. Perämies ilmoitti lennonjohdolle, että
he ovat valmiina lentoonlähtöön ja odottavat myös lennonjohtoselvitystä.
Kyseessä oli siis kaksi erillistä asiakokonaisuutta, jotka
lennonjohdolta olisi saatava ennen kuin kone voisi aloittaan
lentoonlähtökiidon. Toinen olisi lennonjohtoselvitys koskien koneen lentoa Gran Canarialle, ja tähän liittyviä seikkoja
kuten lentokorkeus- ja reitti sekä koneen tunnistusjärjestelmän eli
transponderin koodi. Lennonjohtaja käskee koneelle nelinumeroisen koodin, joka
asetetaan transponderiin, ja miehistön tulee kuitata tämä koodi toistamalla se
ja muut lennonjohtoselvityksen olennaiset kohdat radiolla lennonjohdolle, jotta varmistutaan
siitä, että kone käyttää oikeaa koodia ja miehistö on ymmärtänyt saamansa
selvitykset oikein. Tutkalennonjohtaja erottaa koneet toinen toisistaan juuri
tämän nelinumeroisen koodin avulla.
Toinen asia olisi lupa suorittaa itse lentoonlähtö.
Lennonjohto oli tarjonnut lentoreittiä koskevaa lennonjohtoselvitystä jo
aiemmin koneen rullatessa kohti lähtöpaikkaa, mutta koska miehistöllä oli
tarkastuslistojen läpikäynti kesken, miehistö ilmoitti ottavansa selvityksen
vastaan koneen ollessa jo lähtöpaikalla.
Tarkastuslistat ja lentomiehistön työnjako
Kaikissa liikennelentokoneissa – ja monissa muissakin
ilma-aluksissa – tehdään lentokonetta ja
lennon suoritusta koskevat tarkastukset ja toimenpiteet niin sanottujen
tarkastuslistojen avulla. Toinen lentäjä lukee listassa mainitut asiat ääneen
ja toinen lentäjä tekee vaaditut toimenpiteet ja tarkastukset. Listaa lukeva
lentäjä valvoo toimenpiteiden suoritusta ja voi myös itse tehdä toimenpiteitä,
jolloin toinen lentäjä vuorostaan valvoo hänen toimintaansa. Ennen lentoa
olevia tarkastusvaiheita ovat yleensä: ennen käynnistystä, käynnistyksen
jälkeen, rullauksen aikana ja ennen lentoonlähtöä. Näistä voidaan käyttää useita
erilaisia nimityksiä sen mukaan kuinka ilma-aluksen valmistaja on määrittänyt,
mutta tarkastuslistojen kukin vaihe on erikseen nimetty, jolloin sekaannusten
mahdollisuus pienenee. Lennon eri vaiheita sekä lähestymisen ja laskun
yhteydessä suoritettavia toimenpiteitä varten ovat omat tarkastuslistojen
kohdat. Näitä kohtia ovat tyypillisesti: lentoonlähdön jälkeen,
reittikorkeudessa määrävälein suoritettavat tarkastukset, ennen lähestymistä,
ennen laskua, laskun jälkeen, ennen moottoreiden pysäytystä ja pysäytyksen
jälkeen. Tarkastuslistat ovat joko erillinen helposti käsiteltävä kansio, johon
on koottu kaikki tarkastukset tai ne voivat olla myös erillisellä
kuvaruutunäytöllä.
Toiminnallisesti tarkastuslistoja käytetään joko työlistoina
tai muistilistoina. Toimittaessa työlistaperiaatteen mukaan toinen lentäjä
lukee listaa ja kulloinkin vuorossa oleva toimenpide tehdään tämän jälkeen. Seuraavaan
kohtaan ei edetä ennenkuin edellinen on kuitattu suullisella ilmaisulla
tehdyksi. Näin toimitaankin normaalitilanteissa eli miltei aina. Muistilistaperiaatetta
käytetään sellaisten vakavien häiriötilanteiden osalta, jotka tilanteet
vaativat lentäjien välittömiä toimenpiteitä. Ilma-alusten lentokäsikirjoissa on
ilmaistu ne hätätoimenpiteet, jotka lentäjien tulee osata ulkoa. Nämä
toimenpiteet tehdään ulkomuistista ja tämän jälkeen sopivassa tilanteessa
todetaan tarkastuslistojen avulla, että kaikki vaaditut toimenpiteet on
suoritettu. Ulkoa osattavien kohteiden suorituksen jälkeen toimitaan
työlistaperiaatteen mukaan.
Lentomiehistön eli kapteenin ja perämiehen tehtävistä lennon
aikana käytetään erilaisia nimityksiä konetyypistä ja lentoyhtiöstä riippuen.
Esimerkiksi hyvin laajasti käytössä olevilla Airbus-koneilla termeiksi ovat vakiintuneet seuraavat työnjakoa
kuvastavat ilmaisut. Konetta ohjaava lentäjä on Pilot Flying (PF), ja toinen
lentäjä on Pilot Not Flying (PNF). Tämän lisäksi on joillain ilma-alustyypeillä
ja lento-operaattoreilla käytössä termit Piloting Pilot (PP) ja Monitoring
Pilot (MP). Käytän tässä kirjassa pääosin suomenkielisiä ilmaisuja ohjaava
lentäjä ja valvova lentäjä. Selvyyden vuoksi olen joidenkin onnettomuuksien
yhteydessä käyttänyt kyseisissä tilanteissa käytössä olleita ilmaisuja Pilot Flying (PF) ja Pilot Not
Flying (PNF).
Lähtökiito
KLM:n koneen miehistö sai lentoreittiä koskevan selvityksen,
ja normaalikäytännön mukaan perämies toisti ohjeet radiolla takaisin
lennonjohdolle. Tähän selvitykseen ei sisältynyt lupaa aloittaa lähtökiito.
Toistettuaan selvityksen perämies sanoi:
-Me olemme nyt lentoonlähdössä (we are now at takeoff)
Tähän lennonjohtaja vastasi käyttäen epävirallista sanontaa
”OK”. Hän yritti jatkaa heti tämän jälkeen radiolähetystään, mutta radioliikenteen
kuuluvuushäiriöt päällekkäisten lähetysten muodossa alkoivat edes auttamaan
onnettomuuden syntymistä, ja lennonjohtajan jatkolähetys ei kuulunut enää KLM:n
ohjaamoon. KLM:n koneen päällikkö kuuli kuitenkin epävirallisen ”OK”-sanonnan
ja teki olettamuksensa, että heillä olisi ollut lupa suorittaa lentoonlähtö.
Välittömästi lennonjohtajan ”OK”:n jälkeen KLM:n koneen
päällikkö sanoi ohjaamon äänitallentimen (Cockpit Voice Recorder, CVR) mukaan:
-Me menemme
(we`re going)
Tämä viimeisin sanonta ”we`re going” sanottiin vain koneen
sisäisen puhelujärjestelmän kautta eli lennonjohtaja ei kuullut kapteenin
lausuntoa eikä sitä oltu tarkoitettukaan lennonjohdon kuten ei Pan Am:n koneen
miehistön kuultavaksi, koska koneen päällikkö ei painanut radion tangenttia
radiolähetyksen mahdollistamiseksi. Koneen perämies ei toista kertaa puuttunut
kieltävällä tavalla koneen päällikön toimiin, vaikka hän ymmärsi tilanteen
siten, että heillä ei mahdollisesti ollut vielä varsinaista lupaa
lentoonlähtöön. Koneen päällikkö ei myöskään ollut voinut mistään saada selkeää
lennonjohdon lupaa lähtökiidon aloitukseen.
Perämiehen käyttämä sanonta ”we are now at takeoff” ei ollut
virallisen fraseologian mukainen, ja koska lennonjohtaja ei heti kieltänyt
lentoonlähtöä, koneen päällikkö teki virheellisen oletuksen ja aloitti
lähtökiidon. Tässä tapahtui ratkaiseva virhe eli lentoonlähdön aloitus ilman
lupaa, joka oli onnettomuuden varsinainen syy. Kaikki muut myötävaikuttavat
syyt eivät olisi muussa tapauksessa saaneet aikaan katastrofia. Ratkaisevinta oli KLM:n koneen päällikön
päätös aloittaa lentoonlähtökiito ilman lennonjohtajalta saatua selkeää lupaa.
Hän ei ollut myöskään mistään voinut saada sellaista tietoa, jonka mukaan Pan
Am:n kone olisi poistunut kiitotieltä.
Puuttuminen päällikön toimintaan
Kyseessä oli tilanne, jossa jälkikäteen ajatellen alaisen
eli perämiehen olisi pitänyt puuttua voimakkaasti esimiehensä toimintaan.
Tilanne ei ole koskaan helppo missään organisaatiossa eikä missään ihmisten
keskeisessä toiminnassa. Tässä tapauksessa tilanne oli esimiehen ratkaisuihin
puuttumisen kannalta erityisen huono
johtuen koneen päällikön ja perämiehen oikeastaan suurimmasta
mahdollisesta erosta KLM:n lentäjien ”arvojärjestyksen” osalta.
Koneen päällikkö oli koko KLM-yhtiön keulakuva. Hän esiintyi
yhtiön mainoksissa ja oli erittäin kokenut liikennelentäjä. Hän oli yhtiön
lentokoulutuksen johtohenkilö ja hän oli vain kahta kuukautta aikaisemmin ollut
tarkastuslentäjänä ja myöntänyt perämieskelpuutuksen juuri onnettomuuslennon
perämiehelle. Kyseessä oli siis Boeing 747-konetyypin osalta kokematon
perämies, ja yhtiön ”ykkönen”, joten kynnys koneen päällikön toimintaan
puuttumiseen oli korkea.
Teneriffan onnettomuuden jälkeen on ollut selvää, että
tällaisia kynnyksiä ei saa olla ilma-alusten ohjaamoissa.
Esimiehen toimiin puuttuminen on aina riski. Pahimmillaan
puuttuja saa kovin huonon maineen yhteistoimintaan kyvyttömänä henkilönä, ja ei
ole vaikea päätellä kenellä tällöin on huonot mahdollisuudet edetä urallaan, ja
toisaalta kuka lähtee työttömäksi kaikkein helpoiten. Tämä problematiikka
säilyy niin kauan kuin ihmisetkin, ja helppoa ratkaisua ei ole. Lentämisen
osalta ratkaisu on kuitenkin aivan välttämätön ja pakollinen. Muutoin kuolee
ihmisiä – jo saman syyn vuoksi kuolleiden lisäksi – edelleen aivan turhan
vuoksi.
Radioliikenteen tulkinnanvaraisuus
Perämiehellä oli täydet perusteet puuttua koneen päällikön
toimintaan johtuen radioliikenteen tulkinnanvaraisuudesta. Oikean
toimintamallin suhteen ei ohjaamossa ollut yksimielisyyttä, mikä yksimielisyys
toiminnan oikeellisuudesta on nykyisin ohjaamotyöskentelyn yksi perustavimmista
seikoista. Perämies oli itsekin käyttänyt epävirallisia ilmaisuja, ja tätä
kautta hän oli epävarma sen suhteen, mitä milläkin radioviestillä oli todella
tarkoitettu. On selvää, että KLM:n koneen ja lennonjohdon välisissä
keskusteluissa tapahtui väärin ymmärtämisiä, jotka johtuivat epävirallisen
fraseologian käytöstä. Ilmailussa tulee käyttää vain virallisia sanontoja,
koska nämä voidaan ymmärtää vain yhdellä tavalla riippumatta siitä, mikä on
puhujan äidinkieli ja englannin kielen taito.
Olen kääntänyt onnettomuustilanteessa käytetyt sanonnat
suomen kielelle ja laittanut myös alkuperäisen sanonnan. Oman käännökseni
mahdollinen virheellisyys ja tulkinnan varaisuus kuvastaa juuri niitä
tulkintaongelmia, jotka olivat – ja ovat yhä olemassa aina kun käytetään muita
kuin virallisen fraseologian mukaisia sanontoja. Tällöin puhutaan puutteellisesta
radioliikennekurista. Virallisiin ja hyväksyttyihin radioliikenteen sanontoihin
kuuluu selite, joka ilmaisee mitä kullakin sanonnalla tarkoitetaan.
Radioliikenteen kuuluvuuden ja erottuvuuden osalta ovat aina
myös häiritsemässä useat erilaiset ympäristötekijät ja radiotekniset seikat.
Radioliikenne ei tule korviin niin kirkkaana ja selkeänä kuin normaali puhe.
Radioyhteys on harvoin koko ajan tasainen mihin seikkaan vaikuttavat
radiotekniset seikat sekä niin maassa kuin koneessakin olevien radioiden laatu
ja kunto paljon. Sanat tulee lausua selkeästi ja eriteltyinä eikä selkeä
lausuminen ole aina kovin helppoa. Ohjaamossa olevien muiden ihmisten puhe
vaikuttaa kuuluvuuteen huonontavasti, vaikka radioliikenteen aikana pyritäänkin
olemaan puhumatta muuta. Miehistön muut jäsenet antavat ”työrauhan”
radioliikennettä hoitavalle lentäjälle eivätkä puhu muita asioita
radioliikenteen aikana vaan keskittyvät myös kuuntelemaan viestien sisältöä.
Koneen järjestelmien äänet saattavat häiritä kuuluvuutta kriittisillä hetkillä.
Radioyhteyttä mahdollisesti huonontavia tekijöitä on paljon,
ja muun muassa juuri niiden vuoksi lentäjien tulee aina toistaa lennonjohtajan
antamien määräysten lentoturvallisuuden kannalta olennaisin sisältö. Voisi jopa
sanoa, että suurin osa lennonjohtajan käskemistä asioista tulee ”lukea
takaisin”. Tämä saatujen ohjeiden eli lennonjohdon antamien käskyjen
toistaminen eli ”readback” on yksi lentämisen turvallisuuden merkittävimpiä
kulmakiviä. Tällä varmistetaan kymmeniä kertoja yhden ja saman lennon aikana,
että toimitaan juuri niin kuin on tarkoituskin. Niin lennonjohtaja kuin koneen
miehistökin saavat varmistuksen sille, että puolin ja toisin on ymmärretty
oikein, kuinka on tarkoitus toimia.
Lennonjohdolla on ”käskijän asema”, mutta jos koneen
päällikkö katsoo, että hän ei voi suorittaa jotain lennonjohtajan antamaa
käskyä, tulee hänen ilmoittaa siitä välittömästi. Tämän jälkeen lennonjohtaja
on velvollinen antamaan vaihtoehtoisen lennonjohtoselvityksen eli ei toimita
kuten lennonjohto oli alun perin halunnut. Tarvittaessa lennonjohdon ja koneen
miehistön välisien ”neuvottelujen” avulla löydetään lentomenetelmä, joka sopiin
niin lennonjohdolle kuin koneen päälliköllekin.
Lennonjohdon antamista ohjeista ja määräyksistä käytetään
nimitystä ”selvitys” (clearance), mikä tarkoittaa sitä, että koneen miehistölle
annetaan lupa tehdä jotain. Sanaa ”käsky” ei haluta käyttää, koska ilma-aluksen
päällikkö on kuitenkin viime kädessä vastuussa lennon suorituksesta. Turvallisuuden
niin vaatiessa hänellä on oikeus olla noudattamatta lennonjohdon antamia
määräyksiä, mutta näistä poikkeamista tulee ilmoittaa lennonjohdolle heti kun
mahdollista.
Kohtalokkaat päällekkäisyydet
Ilma-alusten miehistöjen ja lennonjohtojen välinen
kommunikointi tapahtuu pääsääntöisesti VHF (Very High Frequency) -puheradioiden
avulla. Kuuluvuus on yleensä hyvä ja voidaan todeta, että viestittämisessä ei pääsääntöisesti ole puolin
eikä toisin ongelmia. VHF-radiot soveltuvat hyvin lentoliikenteen tarpeisiin,
mutta on olemassa myös mahdollisuus siihen, että lähetetty viesti ei olekaan
kuultavissa. Kun kaksi erillistä radiolähetystä tapahtuu samalla taajuudella
yhtä aikaa on todennäköistä, että kummastakaan lähetyksestä ei saa selvää.
Vastaanottimista kuuluu tällaisessa tilanteessa yleensä vinkunan tapaista
ääntä, ja se kuuluu niin kauan kuin kaksi lähetystä tapahtuvat yhtä aikaa.
Vinkuna kuuluu kaikissa muissa paitsi lähetystä suorittavien radioiden
vastaanottimissa.
Jos joku viestittää VHF-radiolla ei lähetyksen ”päälle” saa
tietenkään alkaa puhua, mutta voi olla, että kaksi erillistä lähetystä alkaa
yhtä aikaa toisistaan tietämättä. Tämän ennalta ehkäisemiseksi ei niin
ilma-alusten miehistöillä kuin lennonjohtajillakaan ole mitään keinoa
käytettävissä. Nämä ”häiriötilanteet” ovat melko harvinaisia ja selviävät
yleensä nopeasti ilman lentoturvallisuuden vaarantumista. Muussa tapauksessa
olisi yritettävä luoda uusi puheella toimiva viestitysjärjestelmä ilmailun
tarpeisiin. Se ei tosin olisi helppoa eikä välttämättä mahdollistakaan ainakaan
sen paremmin kuin mitä kommunikointi VHF-radioiden avulla tapahtuu.
Teneriffan onnettomuuden mahdollisti omalta osaltaan kahden radiolähetyksen
päällekkäisyys. Kumpikaan lähetetty puheradioviesti ei mennyt perille eivätkä
puheviestin lähettäneet tienneet itse sitä, että heidän viestiään ei kuultu
siellä missä olisi pitänyt.
Lennonjohtajan ja KLM:n miehistön kesken käydyn radioliikenteen
tulkinnanvaraisuus oli ilmeistä ainakin lennonjohtajalle, koska heti
käytettyään epävirallista ”OK”-termiä, hän jatkoi uudella radioviestillä. Tämä
lennonjohtajan tarkentava viesti olisi selventänyt tilanteen myös KLM:n koneen
päällikölle eli lennonjohtaja olisi varmistanut, että koneella ei ollut vielä
lupaa aloittaa lentoonlähtö – viesti ei vain koskaan mennyt perille asti. Koska
lennonjohtaja oletti, että KLM:n miehistö olisi saattanut käsittää saaneensa
luvan lähteä, halusi hän kaiken varalta varmistaa KLM:n miehistölle, että hän
ei ollut antanut vielä varsinaista lentoonlähtölupaa. Epäily oli aivan oikea,
koska lennonjohtajan ”OK”-termi varmensi KLM:n päällikölle hänen käsityksensä,
että heillä oli lentoonlähtölupa.
Lennonjohtaja sanoi heti ”OK”-viestinsä jälkeen
lähettämässään uudessa radiolähetyksessä:
-Odota lentoonlähtöä varten, kutsun uudelleen / stand by for
takeoff, I will call you.
Toinen lennonjohtajan radiolähetyksen kanssa samanaikainen
radiolähetys, joka tuli Pan Am:n koneen miehistöltä, olisi myös pelastanut
tilanteen, jos viesti olisi kuultu KLM:n koneen ohjaamossa. Pan Am:n miehistö
oli luonnollisesti kuunnellut lennonjohdon ja KLM:n koneen välistä
radioliikennettä, ja he halusivat varmistaa myös muille tiedon siitä, että
heidän koneensa on vielä kiitotiellä. Pan Am:n koneen miehistö oletti, että
KLM:n koneen miehistö oli saattanut ymmärtää saaneensa lentoonlähtöluvan ja
olisi aloittamassa lähtökiitoa. Tiheän sumun vuoksi kummankaan koneiden
miehistöt eivät voineet nähdä toista konetta kuten lennonjohtajakaan ei voinut
nähdä koneita.
Pan Am
viestitti:
-Me
rullaamme vielä kiitotiellä, Clipper 1736
/ we`re still taxing down the runway, the Clipper 1736.
Kumpikaan kahdesta tilanteen pelastavista lähetyksistä ei
ollut kuultavissa KLM:n ohjaamossa, koska radiosta kuului vain jonkinlaista
epäselvää vinkunaa. Tosin jokainen lentäjä on tietoinen samanaikaisten
radiolähetysten yhteisvaikutuksesta, ja tästä aiheutuva vinkuna on hyvin
tunnistettavissa, jolloin on syytä olettaa, että joidenkin koneiden tai
lennonjohtajan kenties tärkeätkään viestit eivät ole menneet perille. KLM:n
ohjaamossa vinkunaan ei kiinnitetty huomiota johtuen ilmeisesti siitä, että
lentäjät joutuivat keskittymään lentoonlähdön suoritukseen hyvin huonon
näkyvyyden vallitessa eli kovin vaativissa olosuhteissa.
Koneen perämiehellä oli lentokokemusta Boeing 747:llä hieman
alle sata lentotuntia ja on kovin mahdollista, että hän oli kyseisellä
konetyypillä ensimmäistä kertaa suorittamassa lentoonlähtöä perämiehenä yhtä
huonon näkyvyyden vallitessa kuin mitä Teneriffalla vallitsi. Koneen päällikkö
oli taas jo päätellyt, että kiitotie on vapaa. Nämä seikat saattavat olla
osiltaan vaikuttamassa siihen, että KLM:n koneen ohjaamossa ei radion vinkuna
eli kahden lähetyksen päällekkäisyys kiinnittänyt miehistön huomiota.
Useimmiten päällekkäisiä radiolähetyksiä tapahtuu, kun kaksi
ilma-alusta kutsuu yhtä aikaa lennonjohtoa. Tällöin lennonjohtaja kuulee
vinkunan tapaisen äänen ja ilmoittaa kahden lähetyksen yhtäaikaisuudesta
pyytäen samalla ilma-aluksia toistamaan viestinsä. Olen oman lentourani aikana
kohdannut kyseisen tilanteen monta kertaa, ja aina tilanne on selvinnyt hyvin
nopeasti ilman, että mitään varsinaista haittaa – vaaratilanteista
puhumattakaan – olisi aiheutunut. Nyt tilanne ei selvinnyt, koska lennonjohtaja
oli toinen viestijä, ja tällöin hänen vastaanottimestaan ei kuulunut vinkunaa,
joka olisi ilmaissut ongelman. Vinkuna kuuluu kaikille muille paitsi
lähettäville radioasemille ja tässä tapauksessa vinkunaa eivät kuulleet
lennonjohtaja eikä Pan Am:n miehistö. Siten ei lennonjohtaja sen paremmin kuin
Pan Am:n miehistökään tiennyt, että heidän tärkeät viestinsä eivät olleet
kuultavissa KLM:n koneen ohjaamossa.
Lennonjohtajan virhetoiminnaksi on todettava, että hän ei
vaatinut KLM:n koneen miehistöltä kuittausta viestiinsä, jossa hän käski
odottamaan lentoonlähtölupaa. Sen, että KLM:n miehistö ei kuitannut näin
tärkeää viestiä, olisi periaatteessa pitänyt herättää epäily lennonjohtajassa
sen suhteen, oliko hänen viestinsä mennyt perille lainkaan. Radioliikenteessä
oli kuitenkin jo käytetty epävirallisia ja
epäselviä sanontoja, joten tässä mielessä on ymmärrettävää – mutta ei
toki hyväksyttävää – se, että lennonjohtaja ei vaatinut KLM:n koneen miehistöä
kuittaamaan viestiä saaduksi ja ymmärretyksi. Lisäksi lennonjohdossa
kuunneltiin tavallisen radion kautta jalkapallo-ottelun selostusta, ja on
epäselvää kuinka paljon tämä vaikutti lennonjohtajan toimintaan. On joka
tapauksessa selvää, että mikä tahansa sivullinen ”häiriöääni” ei ainakaan
paranna mahdollisuutta virheettömään radioliikenteeseen lennonjohdon ja
koneiden välillä.
Olettaen että hänen radiolähetyksensä olisi tehnyt KLM:n
koneen miehistölle selväksi, että lentoonlähtölupaa ei ollut, pyysi
lennonjohtaja Pan Am:n koneen miehistöä ilmoittamaan, kun he ovat poistuneet
kiitoradalta:
-Alpha 1736, ilmoita kun kiitotie vapaa / Alpha 1736, report
when runway clear.
Tähän Pan Am vastasi:
-OK, ilmoitamme kun olemme pois / OK, we`ll report when
we`re clear.
KLM:n kone oli jo aloittanut lentoonlähtökiidon, mutta
kuullessaan tämän viestin lentomekaanikko ilmaisi huolensa sanoen kapteenille
ja perämiehelle:
-Eikö se
ole pois, tuo Pan American / is he not clear, that Pan American.
Tähän koneen kapteeni vastasi:
-Voi, kyllä / oh,yes.
On todettu, että KLM:n koneen päällikkö kuten myöskään
perämies eivät reagoineet tähän selvään viestiin, jonka lennonjohto lähetti Pan
Am:n koneelle pyytäen tätä ilmoittamaan, kun kiitotie on vapaa. Viesti oli
täysin kuultavissa, ja asiayhteys olisi paljastanut KLM:n koneen lentäjille,
että kiitotie ei ole vielä vapaa, ja oma lentoonlähtökiito olisi heti keskeytettävä.
Syy saattaa olla kahdessa kovin inhimillisessä seikassa.
Koneen päällikkö ja perämies olivat jo keskittyneinä
lentoonlähdön suoritukseen vain 300 metrin näkyvyyden vallitessa eivätkä
kiitotien keskilinjavalot olleet käytettävissä mitkä seikat yhdessä aiheuttavat
normaalia suuremman keskittymisen niin konetta ohjaavalta lentäjältä kuin valvovaltakin
lentäjältä. Nopeasti ajatellen tämä voi tuntua hieman oudolta, koska ohjaamossa
oli lentäjiä, joiden yhteinen lentokokemus oli huomattavan suuri, mutta kyseessä on dynaaminen tapahtuma, ja se
vaatii täydellisen keskittymisen. Tämän vuoksi lennonjohto ei ”häiritse” lentoonlähtökiitoa
suorittavaa ilma-alusta radioliikenteellä muutoin kuin hätätilanteissa, eikä
ilma-aluksen miehistöllä yleensä ole aihetta kommunikoida radioiden avulla minkään
tahon kanssa kesken lentoonlähtökiidon.
Radioliikennettä tulee kuitenkin pystyä seuraamaan myös
huonoissa sääolosuhteissa suoritettavan lentoonlähtökiidon aikana ja siten
tarvittaessa keskeyttää lähtökiito, jos aihetta ilmenee. Lähtökiito täytyy
kyetä keskeyttämään joka tapauksessa ennen niin sanottua ratkaisunopeutta antoi
aiheen keskeytykseen sitten radioliikenteen kautta saatu tieto tai muu syy
kuten esimerkiksi tekninen häiriö koneen järjestelmissä.
Toinen – ja vielä vaarallisempi – syy siihen, että KLM:n koneen lentäjät eivät
reagoineet lennonjohdon ja Pan Am:n koneen miehistön väliseen
radioliikenteeseen liittyy jälleen radioliikenteen sanontojen epätarkkuuteen.
Radioliikenteessä oli tähän asti käytetty Pan Am:n koneen kutsuna sanontaa
”Clipper 1736”. Nyt käytettiin ensimmäistä ja ainoata kertaa kutsua ”Alpha
1736”, jota väärää radiokutsua lennonjohtaja käytti pyytäessään Pan Am:n koneen
miehistöä ilmoittamaan, kun kone on poistunut kiitotieltä.
On todennäköistä, että KLM:n koneen lentäjät eivät
kiinnittäneet radioviestiin huomiota, koska sana ”Clipper” olisi ollut huomion
kiinnittävä sana. Lentomekaanikko oli sen sijaan jo suorittanut omat
tarkastuksensa, ja hänellä ei ollut muuta varsinaista tehtävää kuin seurata
lentoonlähdön suoritusta, joten hän saattoi ainoana KLM:n ohjaamossa kiinnittää
huomion numerosarjaan ”1736”. Kuultuaan numerosarjan hän luultavasti alkoi
epäillä, että lennonjohtajan viesti oli tarkoitettu Pan Am:n koneen miehistölle,
ja kone olisi kenties näin ollen vielä kiitoradalla. On mahdotonta, että KLM:n
lentäjät olisivat tunnistaneet viestin ja jatkaneet lentoonlähtöä. Se
olisi tarkoittanut harkittua aikomusta
jatkaa lentoonlähtökiitoa, vaikka Pan Am:n koneen olisi ymmärretty olevan vielä
kiitoradalla. Näin asia ei tietenkään ole voinut olla.
Radiolähetyksen tunnistamatta ja huomiotta jääminen on
lentotoiminnassa kovin helppoa erityisesti, jos lähetyksessä on jotain
poikkeavaa siihen nähden mitä vastaanottaja odottaa. Näin on tapahtunut minullekin useita kertoja.
Erityisen hyvin on jäänyt mieleen tilanne, kun olin ensimmäistä kertaa
perämiehenä suorittamassa lähestymistä Brysselin päälentokentälle, jonka
lennonjohtotaajuuksilla on paljon radioliikennettä.
Keski-Euroopan lennonjohtajat käyttivät miltei aina Jet
Fliten koneiden radiokutsuna niiden oikeaa yhtiökutsua eli esimerkiksi ”Jet
Flite 969”. Jos lennonjohtajana sattui olemaan vielä yhtiötä tunnistamaton
lennonjohtaja, hän saattoi käyttää lentosuunnitelmaan merkittyä koneen
tunnistetta eli ”JEF 969”. Jet Fliten lentoyhtiökutsu lausutaan suoraan ”Jet
Flite”, ja lentosuunnitelman radiokutsu lausutaan vastaavasti ”Juliet Echo
Fox”. Nyt lennonjohtaja käytti toisena olevaa sanontaa ja hän ehti kutsua
konettamme kaksi kertaa, mutta keskittyneenä muihin perämiehen tehtäviin en huomannut
lennonjohdon kutsua lainkaan. Koneen päällikkö totesi minulle, että lennonjohto
kutsuu, ja vasta tätä kautta huomasin asian. Saapuvan radiolähetyksen
huomaamatta jääminen on helppoa olosuhteissa, jolloin radioliikennettä hoitavan
keskittyminen on kohdistunut jonkin muun tehtävän suoritukseen.
Ohjaamoyhteistyön epäonnistuminen
Teneriffan onnettomuuden osalta on jouduttu hyvin tarkkaan
pohtimaan, mikä sai KLM:n koneen päällikön niin varmaksi siitä, että hänellä
oli lentoonlähtölupa, ja kiitotie on vapaa. On mahdotonta uskoa, että hän
tieten tahtoen tahtoi ottaa riskin oman ja monen muun ihmisen hengen
menettämisestä. Kuitenkin juuri hän teki sen ratkaisun, joka tiesi kuolemaa
hänelle itselleen ja 582 muulle
ihmiselle.
Kysymysten ja mahdollisten vastausten osalta ollaan ohjaamoyhteistyön
ja samalla tietenkin Cockpit Resource Managementin kovimmassa ytimessä. Juuri
näiden asioiden selvittämiseksi – ja ennen kaikkea ikuiseksi ehkäisemiseksi –
koko CRM-toiminta ja ”filosofia” on kehitetty. KLM:n kapteeni oli saanut
perämiehensä taholta ja vielä lähtökiidon alettua lentomekaanikolta viestit,
joiden mukaan tilanne ei heidän arviointinsa mukaan kenties olisi kunnossa, ja
tehty ratkaisu eli lentoonlähtökiidon aloittaminen ei olisi oikea. Hänellä olisi ollut täydet
perusteet keskeyttää toimintansa, joka johti tuhoon. Muiden miehistön jäsenten
julki tuomat epäilyt turvallisuuden vaarantumisesta eivät saaneet häntä
epäilemään ainakaan riittävästi oman näkemyksensä oikeellisuutta.
Ohjaamoyhteistyötä ei näin ollen ollut kriittisillä hetkillä
juuri lainkaan – ei ainakaan siinä mielessä kuin mitä ohjaamoyhteistyö
nykyisellään tarkoittaa ja pitää sisällään. Oli vain erillisiä toimijoita,
joiden keskinäinen kommunikaatio ei toiminut mitä ilmeisimmin tuolloin
vallitsevan lentämisen kulttuurin vuoksi. Arvossa korkein eli koneen päällikkö
teki ratkaisut ”yksin” asettaen oman näkemyksensä selkeästi muiden yläpuolelle.
Juuri tämän vuoksi on vuosikymmenien kovan työn ja
asenteellisen kasvatuksen kautta haluttu suorastaan pakottaa lentäjät muuttamaan
asenteitaan. Minkäänlaiset jäykät hierarkiat eivät toimi ilma-alusten
ohjaamoissa – ei sen enempää organisatoriset kuin henkisetkään. Liian paljon
pitkälle koulutettujen ammattilaisten kapasiteettia ja lentokokemusta jää
tällöin hyödyntämättä. Kaikkien miehistön jäsenten ilmaisemiin vakaviin epäilyksiin tulee
suhtautua siten kuin ne olisivat totisinta totta – kuten ne usein ovatkin. Jo
sen, että jollekin ohjaamomiehistön jäsenelle syntyy epäily turvallisuuden vaarantumisesta, tulee saada
hälytyskellot soimaan ja asia tulee selvittää parhaalla mahdollisella tavalla. Ja
on aina parempi keskeyttää kuin jatkaa epävarmassa tilanteessa. Tilanteen
selvittyä voidaan tehdä uusi yritys.
Tämä vie toki aina aikaa, mutta kiire lentotoiminnassa on kuolemaksi.
Jo pelkkä lentämisen perusluonne pitää huolen siitä, että asiat tapahtuvat
nopeasti ja joskus jopa niin nopeasti, että erittäin kokeneillakin lentäjillä
on suuria vaikeuksia hahmottaa mitä oikein on tapahtumassa. Itse luotua
kiirettä tai hätäilyä ei tarvita lisäriipaksi. Teneriffalla haluttiin pitää
ainakin jonkinasteista kiirettä, jotta ehdittäisiin ajoissa takaisin kotiin
Hollantiin – sinne päädyttiin kovin erilaisella tavalla kuin oli tarkoitus.
Törmäys
KLM:n koneen aloittaessa lähtökiidon sen ja Pan Am:n koneen
välinen etäisyys oli hieman alle 1000 metriä. Lähtökiidon aloituksesta
törmäykseen kului alle kolmekymmentä sekuntia. Se on lyhyt aika. Mitä
ilmeisimmin molempien koneiden miehistöt saivat törmäyskurssilla olevan koneen
näkyviin miltei yhtä aikaa. Koska KLM:n koneella olivat suuritehoiset
laskuvalonheittimet päällä lentoonlähdön aikana, saattoi Pan Am:n koneen
miehistö saada päälle tulevan koneen aavistuksen verran aiemmin näkyviin, mutta
tällä ei ollut lopputuloksen kannalta merkitystä. Pan Am:n koneen moottoreihin
työnnettiin heti täydet tehot, ja siten yritettiin nopeuttaa rullausta
kiitotien varteen nurmikolle suojaan, mutta aikaa törmäyksen välttämiseen ei
ollut.
Mikäli näkyvyys kiitotiellä oli noin kolmensadan metrin
luokkaa, oli näkemisen jälkeen aikaa törmäykseen vain noin viisi sekuntia.
Reilun kahdensadan tuntikilometrin nopeudella kulkeva liikennekone kulkee
sekunnissa noin 60 metrin matkan. KLM:n kone oli jo ylittänyt päätösnopeuden
V1, joten koneen pysäyttäminen edes kiitotielle ei olisi ollut mahdollista. Mahdollisuutta
ei ollut myöskään juuri minkäänlaiseen koneen nopeuden hidastamiseen ennen
törmäystä. Nopeus ei ollut vielä kiihtynyt ennalta määritetylle koneen ilmaan
vetämisen nopeudelle, mutta koneen päällikkö yritti enää ainoaa mahdollisuutta
pelastukseen eli vetää kone selvällä alinopeudella ilmaan.
Hän veti ohjausratista niin voimakkaasti, että koneen perä
osui kiitotiehen, ja ehti muutaman kymmenen metrin matkalta laahata kiitotietä
pitkin ennen koneen ilmaan nousua hidastaen jonkin verran koneen nopeuden
kiihtymistä. KLM:n koneen nokkateline ylitti Pan Am:n koneen, mutta moottorit,
rungon alaosa ja päälaskuteline repivät alle jääneen koneen oikean sivustan
kokonaan auki heti ohjaamon takaa. Nopeutta oli törmäyshetkellä noin 260
kilometriä tunnissa.
KLM:n koneen vasen ulompi moottori irtosi, ja sisempi vasen
moottori imi voimakkaasti sisäänsä Pan Am:n koneesta irronnutta
kattomateriaalia. Epäsymmetrinen työntövoima sai koneen pyörähtämään samalla,
kun kone sakkasi, ja se osui kiitotiehen noin 150 metrin päässä
törmäyspisteestä liukuen vielä noin 300 metriä ennen pysähdystä. Kone paloi
räjähdyksenomaisesti, kun täysi polttoainemäärä syttyi tuleen. KLM:n koneessa
olleet kaikki 248 ihmistä menehtyivät välittömästi, eikä heidän pelastamiseksi ollut
tehtävissä mitään.
Paniikki vai lamaantuminen
Pan Am:n koneessa oli ihmisiä yhteensä 396, ja heistä
menehtyi 335. Ohjaamomiehistö selvisi hengissä. Yksi lentoemännistä menehtyi
törmäyksen jälkeen koneen ulkopuolella, kun täydellä teholla käyviä moottoreita
ei saatu pysäytettyä törmäyksen jälkeen. Moottoreiden hallintayhteydet olivat
rikkoontuneet, ja hajoavasta moottorista irtoava osa iski lentoemäntään.
Koneessa olleista henkilöistä selvisi hengissä 61 ihmistä,
mutta selvinneiden luku olisi myöhempien arviointien mukaan voinut olla jopa
150. Onnettomuuden tutkijat törmäsivät oikeastaan ensimmäistä kertaa
lento-onnettomuuksien historiassa ilmiöön, jota parhaiten kuvastaa sana
lamaantuminen. Pan Am:n koneen matkustajista jäi noin 150 ihmistä fyysisesti vahingoittumattomiksi
törmäyksen jälkeen. He eivät kuitenkaan tehneet mitään yrittääkseen poistua
koneesta, vaikka kone oli pysähtynyt, iso osa oikeaa sivustaa oli täysin auki,
ja tulipalon kehittyminen oli havaittavissa. Henkinen järkytys oli ollut liian
suuri ja aiheutti ruumiillisen lamaantumisen.
Eräs matkustaja on kertonut pyrkineensä heti törmäyksen
jälkeen pois koneesta ja todenneensa, että koneen siivelle voi kävellä suoraan,
eikä tarvitse edes etsiä hätäuloskäyntejä. Hän oli kehottanut vaimoansa
avaamaan istuinvyönsä ja tulemaan perässä. Suurellakaan äänellä annetut kehoitukset
eivät olleet tehneet vaikutusta
paikallaan jähmettyneenä istuvaan vaimoon. Vasta kun mies itse avasi vaimonsa
istuinvyön sai hän puoliväkisin vedettyä vaimonsa pois lähestyvästä savusta,
joka aiheutui palamaan syttyneistä koneen matkustamon materiaaleista. Poistuessaan
koneesta mies totesi useita penkkirivejä täynnä vahingoittumattomia
matkustajia, jotka vain istuivat paikoillaan. He menehtyivät tulipalossa
syntyneisiin myrkkykaasuihin. Syntyneen tulipalon kuumuus olisi varmastikin pakottanut
penkeillään vielä istuvat matkustajat liikkeelle, mutta he olivat tässä
vaiheessa menettäneet tajuntansa hengitettyään palavista materiaaleista
syntyneitä myrkkykaasuja.
Uusi ilmiö
Ilmiö oli uusi, koska useimmissa muissa
lento-onnettomuuksissa ei matkustajilla juuri ollut aiemmin ollut
mahdollisuutta selviytyä, koska maahan on törmätty tuhoisalla voimalla. Suurin
osa tutkijoistakin oletti, että Teneriffan törmäyksen kaltaisessa tilanteessa
syntyy ennemminkin paniikki, ja heikommat saattavat jäädä isompien
ruhjottaviksi, mutta inhimillinen käyttäytyminen osoitti aivan uusia piirteitä.
Onnettomuudessa kuoli aivan turhaan 583 ihmistä, mutta arvioiden mukaan noin
100 ihmistä kuoli kaksinkertaisesti turhaan.
Näiltäkin osin onnettomuus poiki uudistuksia ilmailuun.
Mitkään materiaalit, joita ilma-alusten matkustamoissa käytetään, eivät saa olla
herkästi syttyvää materiaalia, eivätkä ne saa palaessaan muodostaa myrkyllisiä
kaasuja. Myös matkustamohenkilökunnan koulutukseen otettiin ”sotilaallisia”
piirteitä eli tarvittaessa matkustajia on johdettava voimallisesti ja
päättäväisesti, että heidät kaikki saataisiin evakuoitua koneesta nopeasti. On
tärkeää, että hätätilanteissa, joissa joudutaan matkustajien evakuointiin,
tulee jonkun henkilön tai joidenkin henkilöiden ottaa auktoriteetin asema. Lähtökohtana
on luonnollisesti, että näiden henkilöiden tulisi olla matkustamohenkilökunnan
jäseniä.
Matkustamohenkilökunnan eli lentoemäntien ja stuerttien koulutusta
tehostettiin näiltä osin, ja heidät opetettiin hätätilanteissa käskemään kuin
sotilaat konsanaan silloin, kun matkustajien pelastaminen vaatii voimakasta
johtamisotetta ja -vastuuta. Riittävän
suuri henkinen järkytys, johon väistämättä liittyy epäilys tai jopa tieto
kuolemisen suuresta mahdollisuudesta, saattaa lamauttaa useat matkustajat
toimintakyvyttömiksi. Evakuointikäskyn antaa koneen kapteeni, mutta terveen
järjen käyttö ei ole tässäkään asiassa kielletty. Voihan olla, että
ohjaamomiehistö ei ole enää toimintakykyinen.
Matkustajat on kyettävä evakuoimaan koneesta ulos riittävän
nopeasti, ja termi riittävän nopeasti on saanut selvän määritelmän. Matkustajia
kuljettavien ilma-alusten tyyppihyväksynnän yhteydessä järjestetään koe, jossa
täynnä oleva kone on pystyttävä evakuoimaan 90 sekunnin aikana. Pimeys
vallitsee kokeen aikana muutoin, mutta hätävalot eli varauloskäynneille
opastavat valot saavat olla päällä, ja vain puolet hätäuloskäynneistä on
käytössä. On kovin vaativa tilanne saada useita satoja ihmisiä ulos 90 sekunnin
aikana. Hätäuloskäyntien lukumäärä ja sijainnit määrittyvät sen mukaan, että 90
sekunnin aikana tapahtuva evakuointi on mahdollista.
Todellisessa hätätilanteessa ei luonnollisestikaan koskaan
päästä yhtä nopeaan suoritukseen, koska osa matkustajista saattaa olla niin
lamaantuneita tai loukkaantuneita, että heidät on käytännöllisesti katsoen
kannettava ulos. Kovan vaatimuksen täyttyminen ilmaisee kuitenkin, että nopea
evakuointi on mahdollinen, ja jo se on huomattava turvallisuustekijä. Niiltä
osin kun todellisia evakuointeja on jouduttu suorittamaan, ei todella
merkittäviä ongelmia ole pääsääntöisesti ollutkaan vaan koneet on yleensä saatu
tyhjennettyä siten, että vakavilta vammoilta on vältytty.
Teneriffan katastrofi opetti uusia asioita paitsi
matkustamon paloturvallisuuden myös inhimillisen käyttäytymisen osalta
lento-onnettomuuksien yhteydessä. Lamaantuminen oli uusi inhimillisen
käyttäytymisen piirre, ja sen vastakohtana katsotaan useimmiten olevan
paniikin. Sekään ei ole hyvä asia, koska toiminnan järkevyys on kyseenalainen.
Parempi se on tosin siinä mielessä, että se edes on liikettä johonkin suuntaan.
Pienemmät ja heikommat saattavat kyllä jäädä isompien jalkoihin, joten
matkustamohenkilökunnan koulutuksen ja evakuoinnin johtamisen tärkeys korostuu tässäkin
tapauksessa.
Palavien materiaalien tuhoisuudesta on kokemusta myös Suomen
Ilmavoimissa. Lennonopettajani Jussi Seppälä menehtyi myrkyllisten palokaasujen
aiheuttamassa Fouga Magister-turmassa vuonna 1977. Matkustajan lentohaalarin
sääritaskussa olleet hätäraketit räjähtivät omia aikojaan ja sytyttivät samalla
kaapelipalon. Palon myötä syntyneet myrkkykaasut aiheuttivat pienessä ja
paineistetussa tilassa tajunnan menetyksen jo aivan muutamassa sekunnissa, eikä
mitään ollut enää tehtävissä. Kone syöksyi metsään Pylkönmäellä, mutta molemmat
koneessa olleet henkilöt olivat menettäneet tajuntansa muutamassa sekunnissa
hätärakettien räjähdyksen ja myrkkykaasujen muodostumisen jälkeen. Tähän
viittaa myös se, että yhtään hätäviestiä ei lähetetty koneesta useita kymmeniä
sekunteja kestäneen syöksyn aikana.
Erehtymättömät
Olisi helppoa tuomita KLM:n koneen kapteeni ensisijaiseksi
syylliseksi onnettomuuteen ja todeta, että inhimillinen virhe, johon
myötävaikutti monta seikkaa, ja siinä kaikki. Näin olisi voitu tehdä joskus
aiemmin, mutta lentämisen maailma oli valmis ja suorastaan pakotettu
muutokseen. Puutteet olivat monessa mielessä niin selvät. Eikä pelkkä
”syyllisen” osoittaminen olisi auttanut lentämisen turvallisuutta lainkaan eikä
se vallatenkaan olisi kyennyt edes auttamaan uusien vastaavista syistä
aiheutuvien onnettomuuksien ehkäisyssä.
KLM:n lentokapteeni oli myös itsekin tuolloisen
liikennelentämiskulttuurin uhri. Kulttuurin, jossa koneen päällikkö on ”erehtymätön”,
ja jonka päällikön kenties kyseenalaisiinkaan ratkaisuihin muu miehistö ei
uskalla puuttua riittävän tehokkaasti – vaikka aivan ilmiselviä syitä olisikin.
Ja lento-onnettomuudet ovat osoittaneet, että ilmiselväksi syyksi riittää jo
pelkkä ”epämääräinenkin” aavistus siitä, että kaikki ei ole kunnossa.
Pahimmillaan voidaan jopa epäillä, että kokeneet ja ehkä
jopa monesta tiukasta paikasta selvinneet lentokapteenit saattoivat itsekin
olettaa hallitsevansa lentämiseen liittyvät asiat paremmin kuin muut lentäjät
ja lennonjohtajat. Tai ainakin siinä määrin paremmin kuin kokemattomat
perämiehet, että heidän epäilyksiensä tarkastamiseen ei tarvitse aikaa hukata. Vika
ei välttämättä ole näissä yksilöissä vaan sellaisessa lentämisen kulttuurissa,
joka nosti koneiden kipparit ”arvostelun yläpuolelle ja erehtymättömiksi”, ja
ei liene kovinkaan epäuskottavaa väittää, etteikö moni ihminen saattaisi
viihtyäkin jalustalle nostettuna.
Tämä järjestelmä ei vaan enää käy. Koko ohjaamomiehistön –
matkustamomiehistöäkään unohtamatta – työpanos ja kapasiteetti on saatava palvelemaan
turvallisuutta. Kenenkään epäilyksiä ei saa tuomita ”joutaviksi höpötyksiksi”
ja epäilyksien julki tuontia ei saa rajoittaa tai tuomita millään tavalla.
Tämän ajatusmallin läpivienti on saattanut joissain lentoyhtiöissä vaatia
kokonaan uuden lentäjäpolven kasvattamisen. Mutta muutakaan vaihtoehtoa ei ole
– minkään ilma-aluksen ohjaamoissa ei kerta kaikkiaan voi olla lentäjiä, joiden
toimintaa ei saisi valvoa ja joiden epäselviin tai kyseenalaisiin ratkaisuihin
ei heti voisi puuttua.
Rakentava kritiikki on kaiken kehityksen edellytys. Tosin ohjaamotyöskentelyn
yhteydessä ”rakentavan kritiikin” avulla säilytään hengissä, ja lentäjien
yhteistyön tulee perustua nimenomaan ”rakentavaan” eikä ”arvostelevaan”
kritiikkiin. Vanhan toteamuksen mukaan ”viisas lentäjä etsii aina
pakkolaskupaikkaa”. Tälle henkiselle perustalle tulee lentämisen rakentua, ja
ohjaamon toinen lentäjä on koko ajan auttamassa ”pakkolaskupaikan etsinnässä”.
Simulaattorimaailmasta todelliseen maailmaan
KLM:n kapteeni oli ollut vuotta erossa todellisesta
lentämisestä, jolloin toiminta lentosimulaattorien kanssa on osaltaan saattanut
jäädä vaikuttamaan alitajuntaan, ja sitä kautta ratkaisuihin. Simulaattoreilla
kun voidaan lentää tuhoisasti, mutta kukaan ei oikeasti kuole. Nämä eivät ole
puolusteluja, mutta kaikki inhimilliset seikat tulee ottaa huomioon, kun
onnettomuuksia tutkitaan. Pelkkä klassinen toteamus ”lentäjän inhimillinen virhe”
ei ole riittänyt tutkinnan tulokseksi enää vuosikymmeniin. Täytyy saada
selville, miksi huippuunsa asti koulutettu ammattilaisen on tehnyt virheensä.
Nämä kaikki asiat tulee olla käytettävissä, jotta ne voidaan tuoda esiin
oppeina, kun uusia lentäjiä koulutetaan, jotta ”samat onnettomuudet” eivät
toistuisi aina uudelleen ja uudelleen.
KLM:n koneen päällikkö oli ollut puolen vuoden ajan
kouluttamassa uusia lentäjiä yhtiön palvelukseen. Hän oli toiminut
simulaattoriopettajana vastaten muun muassa simuloidusta lennonjohdon
radioliikenteestä eli samalla, kun hän opettaa itse lentotoimintaa, hän toimii
myös ”lennonjohtajana” antaen koneelle lennonjohtoselvityksiä. Kyseessä on
ensisijaisesti opetustilanne, jonka tarkoituksena on oppia ilma-aluksen
ominaisuudet ja kyseisellä konetyypillä lentämisen menetelmät niin normaali-
kuin poikkeustilanteissakin – hätätilanteet tietysti mukaan lukien. Erillisen
”lennonjohtajan” käyttäminen ei olisi ratkaisu asiaan, koska toiminnasta tulisi
hitaampaa ja kankeampaa simulaattoriopettajan joutuessa nopeissa tilanteissa
ohjeistamaan ensin ”lennonjohtajaa” ja sitten simulaattorissa olevaa miehistöä.
Varsinainen opetus alkaisi väistämättä kärsiä, koska simulaattorikoulutukseen
varattu aika ja muut voimavarat ovat joka tapauksessa rajattuja.
Kokemuksesta voin kertoa, että oikea radioliikenteen fraseologia
ja sen eittämätön tärkeys ”unohtuu” hyvin nopeasti jääden sivuseikaksi lentosimulaattorien
maailmassa, koska joukkoon mahtuu niin paljon opetusta, ja kukapa opetettavat
asiat puhuisi kuin se sama opettaja, joka toimii myös simulaattoriopettajana ja
”lennonjohtajana”. Jo muutaman päivän intensiivisen
lentosimulaattoriharjoittelun jälkeen paluu todelliseen lentotoimintaan on
haaste, ja vaati oikean asennoitumisen – saati sitten, jos aikaa on kulunut
kuukausia simulaattoreiden maailmassa.
Vaaraa aavisteltiin – turhaan, mutta miksi?
Lento-onnettomuustutkinnan yhteydessä todettiin, että mahdollisen
vaaratilanteen muodostumisen olivat radioliikenteen
sekä ohjaamojen äänitallentimien kuuntelemisen perusteella tunnistaneet useat
osalliset. Heitä olivat yhtä lukuunottamatta kaikki henkilöt, jotka olivat
olleet tilanteessa osallisina eli lennonjohtaja, Pan Am:n koneen miehistö ja
KLM:n koneen perämies ja lentomekaanikko. Samoin he kaikki olivat toimineet
ongelman eliminoimiseksi olosuhteisiin nähden niin hyvin kuin voi – silloisessa
kulttuurissa – kohtuudella olettaa. Toiminta ei suinkaan ollut kaikkien osalta
virheetöntä ja moitteetonta, mutta ilmailun turvallisuusrakenteet olisivat
kestäneet heidän virheensä. Ainoa, joka ei tehnyt oikeastaan mitään
konkreettista vaaran välttämiseksi oli henkilö, jolla oli valta päättää KLM:n
koneen liikehtimisestä. Siitä johtopäätöksestä ei päästä mihinkään, että KLM:n
Boeing 747 koneen kapteenin asenne ja päätös maksoi 583 ihmisen hengen. Viisi
ihmistä epäili, että tilanteessa oli kenties jotain epäselvää, mutta kuudennen
päätös ratkaisi kaiken.
Kuinka oli mahdollista, että kokenut lentäjä kykeni
ohittamaan ilman oikeaa reagointia eli asioiden rauhassa varmistamista kaikki
ne ongelmaa epäilevät viestit, joita hän sai? Hänellä oli kymmenien vuosien
lentokokemus, joten varmasti kyseessä ei ollut ensimmäinen kerta, kun
radioliikenteessä oli epäselvyyksiä selvitysten suhteen. Hän itsekin oli mitä
todennäköisimmin joskus erehtynyt sen suhteen mitä lennonjohto oli tarkoittanut
tai muutoin kymmenet vuodet lentämistä olivat tuoneet kovin vähän kokemusta. Miksi
hän teki päätöksen, joka maksoi myös hänen henkensä? Mitään muuta syytä
mahdollisimman nopeaan toimintaan ei ollut kuin se, että mahdolliset
työaikarajoitukset olisivat tulleet vastaan. Ne eivät järjellisesti ajatellen
voi olla millään muotoa asioita, joiden vuoksi ihmishenkiä olisi voitu laittaa
tieten tahtoen vaaraan. Eikä koneen päällikkö ratkaisuja tehdessään näin
tietysti ajatellutkaan.
KLM:n koneen päällikön päätöksen tekoa ja kaikkia siihen
vaikuttavia seikkoja tutkittiin paljon, ja samalla sai merkittävää pontta
inhimillisten eli Human Factor (HF)-tekijöiden tutkimus. Toki inhimillisten
tekijöiden osuutta lentämisessä oli tutkittu aiemminkin, mutta Teneriffan
onnettomuuden jälkeen niistä tuli olennainen osa liikennelentämistä. Ohjaamomiehistön
resurssien hallinnnan kehittäminen (CRM) ja inhimillisten tekijöiden tutkimus
(HF) ovat kulkeneet ”käsi kädessä”. Lentämisen – kuten monen muunkin
inhimillisen toiminnan – yhteydessä voidaan todeta, että kaikki vaikuttaa
kaikkeen joko enemmän tai vähemmän.
Olennainen osa lentäjäkoulutusta onkin nykyisin opettaminen
toimimaan siten, että kaikki elämän mahdolliset murheet ja ongelmat tulee
jättää ”maan pinnalle” eivätkä ne saa seurata lentäjää ohjaamoon. Tämä ei ole
aina aivan helppoa ja vaatii elämän kokemusta ennenkuin se täysin onnistuu.
Toisaalta liikennelentäjä saa aivan varmasti sairaslomaa, jos hän ilmoittaa,
että ei ole henkisesti täysin kunnossa lentämistä ajatellen. ”Vanhassa”
lentämisen kulttuurissa tämä olisi jopa tiennyt lentäjän pitkäaikaista
hyllyttämistä lentämisestä ja ohjaamisesta psykologisiin tutkimuksiin, jotka
kestäisivät ties vaikka kuinka monta kuukautta.
Tilanteen tulisi nykyisin olla toinen – kenellä tahansa voi
olla ajankohtia, jolloin elämä on tilapäisesti poikkeuksellisen raskasta.
Joissain ammateissa tämä ei saata ihmisiä mahdollisesti jopa jossain määrin
lisääntyneeseen hengenvaaraan, mutta liikennelentokoneen – kuten ei minkään
muunkaan ilma-aluksen – ohjaamoon ei tule mennä ison henkisen kuorman kanssa.
Erityisesti länsimaisissa kulttuureissa suhtautuminen tällaisiin jonkin aikaa
kestäviin ja henkisesti rasittaviin elämän tilanteisiin on muuttunut muillakin
elämän aloilla kuin pelkästään lentämisen osalta. Kyseessä ei ole
mielenterveyden häiriö vaan elämän hallinta saman ajatusmallin mukaan kuin
ohjaamomiehistön resurssien hallinta. Elämälle tulee antaa tilaa, jotta kuolema
ei saa mahdollisuutta.
Lento-onnettomuuksien tutkijalautakunnat tutkivat kaikkien
inhimillisten tekijöiden vaikutusten selvittämiseksi onnettomuuksiin
joutuneiden lentäjien elämän tilanteet onnettomuutta edeltävältä ajalta.
Halutaan saada selville, onko tapahtunut jotain sellaista, mikä olisi
aiheuttanut suuria henkisiä paineita, jotka olisivat osaltaan olleet
vaikuttamassa siihen, että ihminen tekee – ainakin jälkikäteen katsottuna –
aivan järjettomiltä vaikuttavia ratkaisuja. Yleinen terveyden tila, lääkkeiden
ja alkoholin käyttö kuuluvat luonnollisesti selvitettäviin asioihin. Näiden
avulla on kuitenkin melko harvoin saatu selville mitään erityisen selvästi
vaikuttavaa tekijää. KLM:n koneen päällikön osalta ei näiden tutkimuksien myötä
löytynyt mitään erityistä seikkaa, joka olisi voinut edes osaltaan selittää
hänen toimintaansa.
Ongelmana ovatkin usein olleet nopeasti kehittyvässä
tilanteessa tehdyt ratkaisut, jotka ovat sitten osoittautuneet vääriksi.
Lentämiseen tulevat aina kuulumaan nopeasti kehittyvät tilanteet ja sille seikalle
ei voida mitään – eikä tarvitsekaan voida. Tämä korostaa kuitenkin juuri sen
seikan tärkeyttä, että koko lentomiehistön kapasiteettia tulee voida hyödyntää
niin tehokkaasti kuin mahdollista, jotta päätöksien perustana oleva tietoisuus
olisi niin hyvä kuin suinkin mahdollista. Väärän päätöksen jälkeen alettua toimintaa ei
ehkä voidakaan enää muuttaa täysin turvallisesti, mutta voi olla, että väärää
päätöstä ei olisi tehty lainkaan. Viimeinen turvallisen keskeytyksen hetki
olisi Teneriffalla ollut, kun lentomekaanikko esitti KLM:n koneen lähtökiidon
alettua radioliikenteen perusteella muodostuneen epäilynsä sen suhteen oliko
Pan Am:n kone vielä kiitotiellä. Tämän jälkeen nopeus oli kiihtynyt niin
suureksi, että väärän päätöksen seurauksia ei enää olisi voitu ilman
jonkinlaista onnettomuutta ehkäistä.
Vuodet ovat tuoneet liikennelentämiseen ohjaamoyhteistyön
kulttuurin, jota hyväksi käyttäen Teneriffan onnettomuuden mahdollistaneita
tilanteita ei enää tulisi syntyä. Tosin monta kertaa on jouduttu toteamaan,
että tie on pitkä – tai peräti loppumaton – ennen kuin väärien eli ei
ensisijaisesti turvallisuuden maksimointiin tähtäävien päätösten seurauksina
tapahtuvista ”täysin turhista” onnettomuuksista päästäisiin eroon. Air Floridan
lento, joka päätyi 13.1.1982 eli vain vajaat viisi vuotta Teneriffan jälkeen Potomac-jokeen heti
lentoonlähdön jälkeen, on tätä ongelmaa hyvin havainnollisesti kuvaava tapaus.
Samalla tulee esiin se, kuinka kauan menee aikaa ennenkuin
jonkin onnettomuuden perusteella tehdyt parannustoimenpiteet alkavat
tehokkaasti vaikuttaa eri lentoyhtiöiden toiminnassa ympäri maailmaa. Jo pelkkä
uusien ohjaamotyöskentelymenetelmien luonti vie aikaa. Lisäksi tulee tarkoin
tutkia, että ne ovat kaikkiin tilanteisiin soveltuvia. Yksityiskohdiltaan
vaihtoehtoisia menetelmiä olisi monia, mutta joku niistä tulee valita, ja
näissä valinnoissa saattaa kulua aikaa paljonkin, koska aina löytyy erilaisia
mielipiteitä sen suhteen, mikä olisi soveltuvinta. Tämän vaiheen jälkeen tulee
lentomiehistöt kouluttaa luotujen menetelmien hallintaan ja käyttöön. Ja
erityisen haastavana tilanteena oli Teneriffan onnettomuuden jälkeen kokonaan
uudenlaisten asenteiden ja henkisen ilmapiirin luominen liikennelentokoneiden
ohjaamoihin. Vajaat viisi vuotta on kovin lyhyt aika, jotta parannusten
todellinen vaikutus tulisi esiin. Eikä mikään aikamäärä tule koskaan
riittämäänkään, jos asenteet eivät ole sellaiset, jotka asettavat
turvallisuuden aina ja ilman lievintäkään epäröintiä päätösten ensisijaiseksi
perustaksi.
Tällainen asennemaailma halutaan iskostaa jokaisen lentäjän
tajuntaan ja ajatusmaailmaan. Koko lentomiehistön kapasiteetin hyödyntäminen
eli Cockpit Resource Management on erottamattoman tärkeä työväline tässä
prosessissa. Ilman Teneriffan onnettomuutta CRM-kehityksen alkaminen olisi
kestänyt pidempään, mutta on aivan selvää, että jossain kohden tämä kehitystyö
olisi alkanut. Vanhan mallin mukaan toimien olisi ennen pitkää törmätty joka
tapauksessa vakaviin ongelmiin. 583 menehtynyttä vaatinut hierarkinen työskentelymenetelmä
oli tullut tiensä päähän.
Human Factor eli inhimillisten tekijöiden osuuden tutkimisen
suurin mielenkiinto kohdistuu lentäjien päätösten tekoon ja tähän prosessiin
liittyviin ja vaikuttaviin inhimillisiin tekijöihin. Lentotoimintaan ei haluta
yhtään sellaista henkilöä, jonka persoonallisuuteen kuuluu taipumus
riskihakuiseen toimintaan. Etsitään lentäjiä, joiden persoonallisuuden piirteet
ovat myötävaikuttamassa turvallisten päätösten syntyyn. Päätökset nimittäin
ratkaisevat kaiken – niin myös Teneriffalla 27.3.1977.
Radioliikenteen muutokset
Olennaisin muutos radioliikenteen sanonnoissa onnettomuuden
jälkeen kohdistui ”lentoonlähtö”-sanan (take off) käyttöön. Sanaa oli käytetty
myös muissa yhteyksissä kuin pelkästään varsinaista lentoonlähtöä koskettavissa
viesteissä.
Kun lentokone sai luvan siirtyä kiitotielle lentoonlähtöä
varten oli ilmaisu ollut aiemmin:
-Olet selvä
lentoonlähtöpaikalle / you`re cleared to take off position.
Lupa varsinaista lentoonlähtöä varten annettiin erikseen:
-Olet selvä
lentoonlähtöön / you`re cleared to take off.
Varsinaisen lentoonlähdön salliva ilmaisu poikkesi siis
luvasta siirtyä lähtöpaikalle vain yhden sanan verran (paikalle/position). Tuo
yksi sana saattaa jäädä kuulumatta hyvin helposti, ja jos tilanteessa on
muutoin epäselvyyttä, on suuri mahdollisuus väärään toimintaan.
Muutoksen tuloksena ”lentoonlähtö”-sanaa alettiin käyttää
vain silloin, kun lennonjohdolta saadaan
selvitys eli lupa suorittaa varsinainen lentoonlähtö. Siihen asti
käytetään sanaa, joka tarkoittaa pelkkää lähtöä (departure). Kiitotielle
lentoonlähtöä varten siirtymistä varten kehitettiin uusi sanonta ”rullaa
kiitotielle ja odota / line up and hold”. Yhdysvalloissa käytettiin hieman
poikkeavaa sanontaa ”cleared into position and hold”. Myös Yhdysvalloissa
otettiin sanonta ”line up and hold” käyttöön vuonna 2010.
Muutokset olivat perusteluja Teneriffan onnettomuuden myötä
ilmenneiden väärin ymmärtämismahdollisuuksien poistamiseksi, eikä vastaavaa
ongelmaa ole juurikaan esiintynyt ainakaan siinä määrin, että onnettomuuksia
olisi tapahtunut. Muina toimenpiteinä korostettiin lentäjien perus- ja
ylläpitokoulutuksessa täsmällisen radioliikenteen merkitystä. Epävirallisia
sanontoja kuten ”OK”, ja muita vastaavia ei tule käyttää lainkaan, ja
selvitysten olennaiset kohdat on ehdottomasti toistettava (read back)
lennonjohdolle. Toisaalta lennonjohdon on myös vaadittava, että näin toimitaan.
Yhden onnettomuuden merkitys
Teneriffan katastrofi 27.3.1977 on yksittäisistä
lento-onnettomuuksista sellainen, jonka tutkinnan yhteydessä havaittujen
seikkojen johdosta lentämisen kulttuuria ja turvallisuutta on saatu kehitettyä
kaikkein eniten. Ei ole liioiteltua sanoa, että koko aikaisempi
ohjaamotyöskentelyn hierarkinen toteutustapa todettiin soveltumattomaksi. Siitä
seikasta, että liikennelentokoneiden ohjaamoissa oli kaksi lentäjää, tuli saada
irti todellinen hyöty verrattuna siihen, että ohjaamoissa istui koneen
päällikkö ja hänellä ”pelkkä apulainen”, joka osallistui toimintaan vain sen
mukaan, mitä koneen päällikkö käski tai salli. Eikä toki voida sanoa, että
aiemminkaan olisi aina ja kaikkialla ollut kovin yksiviivainen
päällikkö/apulainen -henki vallalla, mutta kehitystoimenpiteiden tarkoituksena
oli Teneriffan onnettomuuden jälkeen, että enää ei vastaavaa ilmapiiriä
olisikaan minkään liikennekoneen ohjaamossa.
Liikennelentokoneen ohjaamossa voi olla 60-vuotias koneen
päällikkö, jolla on kymmenien vuosien ja 20 000 tunnin lentokokemus ja
perämiehenä voi olla 25-vuotias lentäjä, jolla on vasta muutaman sadan tunnin
lentokokemus. Voi myös olla, että he eivät ole koskaan aiemmin lentäneet
yhdessä, mutta luotujen ohjaamoyhteistyössä käytettävien menetelmien mukaan
heistä tulee kyetä muodostamaan yhteistyöhön kykenevä kaksikko, joka selviää
tilanteesta kuin tilanteesta. Ja tähän toki kyetäänkin, mutta se vaatii
vakioitujen toimintamenetelmien lisäksi henkisesti oikean asenteen molemmilta
lentäjiltä. Vaatimus kuulostaa kenties helpolta, mutta inhimilliset tekijät
huomioon ottaen tilanne ei ole aina kovin helppo. Nykyisin voi toinen
lentäjistä – tai molemmat lentäjät – olla naisia. Sukupuolella ei saa olla
merkitystä.
Keskinäinen kunnioitus toista ihmisyksilöä ja hänen
ammattitaitoaan kohden riippumatta edes lentokokemuksesta on yksi olennaisimmista
avaintekijöistä, joiden avulla hyvän ohjaamoyhteistyön edellytykset saadaan
aikaiseksi. Vähäisen kokemuksen omaavan perämiehen saama epäily saattaa olla
ratkaiseva tekijä onnettomuuden välttämiseksi – kuten usein olisi ollutkin – ja
tätä epäilyä tulee koneen päällikön kunnioittaa kuin yhtä lailla paljon kuin
hänen omaansakin epäilyä jonkin asian oikeellisuudesta.
Teneriffan onnettomuuden alettiin luoda järjestelmää nimeltä
Cockpit Resource Management. Uusien menetelmien tutkiminen, kehittäminen ja
niihin liittyvä koulutus sekä käyttöön otto kestivät vuosia. Työ jatkuu koko
ajan, ja erityisiä haasteita ovat viime aikoina tuoneet liikennelentokoneiden
ohjaamojen lukuisat tietokoneisiin perustuvat lisäjärjestelmät, ja ihmisen
toiminta niiden kanssa. Uudistamisen lähtökohtana olivat tietenkin tutkinnan
aikana havaitut puutteet niin ohjaamoyhteistoiminnan kuin monen muunkin seikan
osalta, ja kovin pian todettiin, että tarvittavia parannuksia ei saada
syntymään, ellei vallitsevia ohjaamoyhteistyön henkisiä perusteita
kyseenalaisteta. Uuden toimintakulttuurin luominen ei kuitenkaan ollut
yksinkertaista ja helppoa. Maailmassa ei ole mitään sellaista ilmailun
kattojärjestelmää, joka voisi ”käskeä” tietyt menetelmät kaikkialla
käytettäviksi. Eri maiden ilmailuviranomaisilla oli oma sanansa sanottavana ja
yhtä lailla eri lentoyhtiöissä saattoi olla kovin monenlaisia näkemyksiä
parhaimman mahdollisen tuloksen osalta.
Olennaista ei edes olekaan, että kaikissa maailman lentoyhtiöissä
noudatettaisiin juuri täsmälleen samanlaisia yksityiskohtiin meneviä
toimintamenetelmiä. Olennaista on, että toimitaan siinä hengessä kuin mitä kaikkea
ohjaamotoimintaa ohjaava väljä yleisnimi ”ohjaamon resurssien hallinta” pitää
sisällään. Kysymys on yhtä lailla henkisistä asenteista ja suhtautumisesta
yhteistyöhön kuin sinällään tärkeistä ja hyvin tarkastikin vakioiduista
toimintamenetelmistä. Kaikilla lentoyhtiöillä ei ole – eikä edes yhdessä
lentoyhtiössä valttämättä ole – samaa lentokalustoa käytössä, joten täsmälleen
samanlaisiin yksityiskohtaisiin menetelmiin ei voida mennä, koska ilma-alusten
lentokäsikirjoissa saatetaan määrittää tiettyjä toimenpiteitä, jotka ilmaisevat
kuinka lentäjien tulee toimia. Lentoyhtiöiden tulee luonnollisesti noudattaa
lentokäsikirjojen ohjeita ja määräyksiä.
Cockpit Resource Management (CRM) on ”kattonimike” kaikelle
toiminnalle, jota ohjaamoissa suoritetaan. Tämän alapuolelle kuuluvat tarkat
toimintaohjeet kuten esimerkiksi tarkastuslistojen käyttöperiaatteet ja lentäjien
työnjako lennon erilaisissa vaiheissa. Olennainen asia on päätöksien teko, ja
päätösten tulee perustua koneen päällikön ja perämiehen keskinäiseen
yhteisymmärrykseen päätöksien oikeellisuudesta. Molempien tulee olla sitä
mieltä, että tehty päätös on kyseisissä olosuhteissa oikea eikä siihen sisälly
riskiä lentoturvallisuuden vaarantumisesta.
Lentotoimintaan on tullut toinenkin maailmanlaajuinen nimike,
joka sekin on osa CRM-kokonaisuutta. Kelpuutus toimia usean lentäjän
ohjaamoissa, ja tähän kelpuutukseen tähtäävä koulutus tunnetaan nimellä Multi Crew Co-operation (MCC). Termi
tarkoittaa ohjaamomiehistön jäsenten keskinäistä yhteistoimintaa – ja siitähän
juuri on kysymys. Ellei se toimi, ei toimi moni muukaan asia – ainakaan
turvallisesti.
On syytä huomioida, että CRM-kokonaisuuden yhteydessä
puhutaan nimenomaan ohjaamomiehistön resurssien hallinnasta (management) eikä
johtamisesta (leadership). Jo nimivalinta kertoo siitä, että ei haluta
”johtamista” vaan ”hallintaa”. On myös korostettava, että kyseessä ei myöskään
missään nimessä ole pyrkimys koneen päällikön vallan heikentämiseen. Asenteiden
yhteistyötä ajatellen tulee olla oikeanlaiset niin koneen päälliköllä kuin
perämiehelläkin, että yleensä ottaen koko tehokas yhteistyö ja molempien lentäjien
kapasiteetin optimaalinen hyödyntäminen on mahdollista. Tosin muuta
mahdollisuutta ei oikeastaan olekaan, koska esimerkkejä löytyy runsaasti
lento-onnettomuuksista, joiden syntyyn yhden ihmisen rajallisuus on ollut
vaikuttamassa samalla tavoin kuin mitä tapahtui Teneriffan onnettomuuden
yhteydessä. Ihminen on lentäjänäkin kovin kaukana virheettömästi toimivasta
voimavarasta.
Monen lento-onnettomuuden jälkeen on saatu selville tarkasti
todennettuja tiedollisia tai taidollisia puutteita lentomiehistöjen toiminnassa tai
koulutuksessa ja kyseisiä puutteita on korjattu ottamalla ne
lentosimulaattoreiden avulla toteutettavaan kertauskoulutukseen. Muutaman
vuoden kuluttua nämä koulutusaiheet ovat saattaneet jäädä pois, kun uusia
koulutustarpeita on ilmaantunut. Mihinkään koulutukseen ei voida aina
sisällyttää aivan kaikkea. Teneriffan opetukset ovat kuitenkin
liikennelentäjien koulutuksessa simulaattorikoulutus mukaan lukien aina mukana,
koska Cockpit Resource Management on erottamaton osa kaikessa sellaisessa
lentotoiminnassa, jota suoritetaan kahden tai useamman lentäjän
ohjaamomiehistöillä.
Teneriffan onnettomuuden suurin merkitys on siinä, että se
ei muuttanut pelkästään joidenkin tiettyjen toimintojen sisältöä tai
suoritustapaa. Sen tuloksena muuttui koko järjestelmä. On kohtalaisen
mahdotonta ajatella, että CRM-järjestelmää ei käytettäisi niin kauan kuin
ihmiset toimivat ilma-alusten ohjaamoissa. Muussa tapauksessa tulee monelle
lennolle aivan erilainen loppu kuin tarkoitus olisi ollut.
LUKU 2
AIR FLORIDA 90 WASHINGTON 13.1.1982
Air Florida 90-lennon Boeing 737-liikennelentokone aloitti
lentoonlähtökiidon 13.1.1982 kello 15.59 Washington National Airport:n
kiitotieltä 36 määränpäänään Floridan Tampa. Kone päätyi Potomac-jokeen vain 1400 metrin päähän
lähtökentältään. Lennolla olleista 79 ihmisestä menehtyi 74 koneen osuessa
Potomac-joen ylittävään siltaan ja syöksyessä jäiseen jokeen. Siltaa
ylittävissä autoissa menehtyi lisäksi neljä ihmistä. Neljä matkustajaa ja yksi
lentoemäntä saatiin pelastettua hyisestä vedestä.
Washingtonin alue oli kokenut erään historiansa pahimmista
lumimyrskyistä, ja kenttä oli ollut koko aamupäivän suljettuna lumisateen
vuoksi. Maassa oli lunta noin puoli metriä, ja lämpötila oli nelisen astetta
pakkasen puolella. Kenttä oli avattu puolilta päivin siten, että Air Floridan
lento oli voinut saapua kentälle, mutta suljettu uudelleen ennen koneen
aikataulun mukaista lähtöä kello 14.15 takaisin Floridan lämpöön, koska kentän
ainoata kiitotietä ei oltu voitu aurata. Air Florida 90 sai lentoonlähtöluvan
klo 15.58 vajaat kaksi tuntia aikataulun mukaisesta lähtöajasta myöhässä. Lento
päättyi onnettomuuteen vain pari minuuttia lähtökiidon aloittamisen jälkeen.
Turmaan oli useita syitä, ja näihin myötävaikuttavia
tekijöitä. Suurin osa syistä liittyi talvisiin olosuhteisiin, ja erityisesti
liikennelentokoneeseen kiinnittyneen jään vaarallisuuteen. Merkittävänä
osatekijänä oli lentomiehistön vähäinen kokemus talvisista olosuhteista. Onnettomuus
on esimerkki siitä, kuinka paljon virheitä lentomiehistö voi tehdä ilman, että
onnettomuus olisi välttämätön seuraus. Ratkaisevaksi tekijäksi muodostui koneen
päällikön päätös jatkaa lentoonlähtöä, vaikka oli selvästi havaittu, että
tilanne poikkesi normaalista.
Lento-onnettomuuteen liittyi lentomiehistön osalta useita
määräysten ja ohjeiden vastaisia toimintamenetelmiä. Myös lentokentän
maapalvelujen osalta (jäänpoisto/esto) oli puutteellisuutta sekä virheellistä
toimintaa. Turmakoneen molemmilla lentäjillä oli vähän kokemusta
lentotoiminnasta talvisissa ja jäätävissä olosuhteissa. Koneen päälliköllä oli
kokonaislentokokemusta 8300 tuntia, ja hän oli operoinut Boeing 737-koneella talvisissa
olosuhteissa seitsemän kertaa. Perämiehellä oli kokemusta hieman yli 3000
lentotuntia, ja hän oli ollut operoinut Boeing 737-koneella lumisissa
olosuhteissa vain kahdesti. Lentomiehistön vähäinen kokemus vaativista talviolosuhteista
vaikutti virhetoimintojen kasaantumiseen.
Lentäjät olivat myös melko nuoria. Koneen päällikkö oli 33-vuotias ja yleni
koneen päälliköksi 31-vuotiaana toimittuaan perämiehenä kaksi vuotta. Lennon perämies
31-vuotias.
Miehistön tietämys Boeing 737 -koneen lentokäsikirjan määräyksistä
talvisissa olosuhteissa noudatettavia toimintamenetelmiä koskien oli
puutteellista. Tietämättömyys/väärät toimintamenetelmät saivat aikaan talvisten
ja jäätävien olosuhteiden vaikutusten pahentumisen, ja koneen pinnoilla oli
jäätä sekä loskaa lentoonlähtökiitoa aloitettaessa. Liikennelentokoneiden
perusvarusteluun kuuluvia moottorien jäänestojärjestelmiä ei käytetty, mikä sai
aikaan vääriä työntövoima/tehonäyttöjä. Lentoonlähtö yritettiin suorittaa vain
noin 70 prosentin työntövoimalla.
Lukuisista toimintavirheistä huolimatta tilanteesta olisi
voitu selvitä ilman, että seuraukset olisivat olleet tuhoisat. Kuitenkin yhden
ihmisen asenne ja päätös – kuten niin monessa muussakin lento-onnettomuudessa –
maksoi yhteensä 78 ihmisen hengen. Koneen päällikkö ei keskeyttänyt
lentoonlähtöä, vaikka perämies ilmaisi useaan otteeseen epäilynsä
turvallisuuden vaarantumisesta, koska moottoreista saatava työntövoima ei
vaikuttanut riittävältä. Pelastus olisi todennäköisesti seurannut myös, jos
lentäjät olisivat olleet luottamatta kehittyneeseen tekniikkaan moottoreiden
tehonsäädön osalta. Huomatessaan tehojen riittämättömyyden, he eivät tehneet
toimenpidettä, joka opetetaan jo alkeiskoulutuksessa. Kun työntövoimaa/tehoa
tarvitaan lisää, työnnetään tehovivut täysin. Tätä lentäjät eivät yrittäneet
tehdä.
Tilanteet saattavat kehittyä väärien päätöksien tuloksina hengenvaarallisiksi
hyvin nopeasti, ja on vaikeaa käsittää syytä, miksi tehoja ei edes yritetty
lisätä. Henkinen paine saattoi jopa muodostua ratkaisevien kymmenien sekuntien
aikana niin kohtuuttoman suureksi, että perusasiat unohtuivat. On mahdollista,
että lentäjät todetessaan koneen olevan sakkaustilassa ja vajoavan
hallitsemattomasti olettivat tämän johtuvan koneeseen kertyneestä jäästä eikä
työntövoiman puutteella olisi osuutta asiaan. Hätätilanteessa tulee yrittää
kaikkia mahdollisia keinoja, mutta tilanne voi olla niin nopea ja yllättävä,
että ”itsestään selvät asiat” saattavat jäädä suorittamatta.
Maailman vaikeimman taitolentoliikkeen on usein sanottu
olevan 180 asteen vaakakaarron. Tämä tarkoittaa kääntymistä takaisin
tulosuuntaan eli lentoonlähtökiidon, laskeutumisyrityksen tai minkä tahansa
muun lennon vaiheen keskeytystä. Kääntyminen takaisin vaakakaarron avulla ei
ole tietenkään mikään varsinainen taitolentoliike, mutta sen suorittaminen on
osoittautunut niin monta kertaa henkisesti ylivoimaiseksi päätökseksi, että on
hyvinkin perusteltua kutsua sitä ”maailman vaikeimmaksi lentoliikkeeksi”.
Taidon sijasta se vaatii oikean asenteen.
Lentotoiminta jäätävissä olosuhteissa
Maassa seisovien tai rullaavien ilma-aluksien siipien ja
rungon päälle kerääntyy räntää, lunta, alijäähtynyttä vettä tai vastaavaa epäpuhtautta
(contamination) aivan kuin minkä tahansa muunkin kulkuneuvon päälle. Autolla,
junilla ja laivoilla ei turvallisuus yleensä vaarannu kohtuuttomasti, vaikka
matkassa olisi mitä melkoisimmat määrät lunta tai jäätä. Ilma-aluksilla tämä on
aina vaarallista. Ennen lentoonlähtöä ilma-aluksen pinnoille ei saa olla
tarttuneena mitään vierasta ainesta.
Ilma-aluksen pinnoille tarttunut jää, lumi tai muu vastaava
vieras aines vaikuttaa lennon turvallisuuteen useallakin tavalla, mutta vaarallisinta
on lennon turvallisen suorituksen edellytyksenä olevien aerodynaamisten
ominaisuuksien hallitsematon huononeminen.
Aerodynaamisten muutosten täydellinen ja luotettava arviointi
jäätymisen seurauksena on erittäin vaikeaa, koska jää ja loska eivät tartu ja
irtoa tasaisesti vaan olosuhteista riippuen hyvinkin vaihtelevilla tavoin. Siipien
ja peräsinten samoin kuin helikopterien lapojen profiilit eivät muutu samalla
tavoin joka kohdastaan, joten koneen käyttäytyminen saattaa poiketa hyvinkin
paljon normaalista tilanteesta.
Siiven profiilin muuttuminen johtaa nostovoimakertoimen
pienentymiseen ja vastuksen kasvamiseen. Tämän seurauksena konetta ilmassa
pitävät voimat pienenevät, ja kone menettää kykyänsä lentää sakaten suuremmalla
lentonopeudella kuin puhtaalla siivellä. Lentoa vastustavat voimat kasvavat ja
jään lisääntyessä tarvitaan aina vain enemmän työntövoimaa tai tehoa, jotta
kone säilyttäisi nopeutensa ja pysyisi ilmassa.
Suihkumoottoreilla varustetuilla lento-koneilla käytetään
ilmaisua ”työntovoima”, kun puhutaan niiden tarvitsemasta eteenpäin työntävästi
voimasta. Potkureilla varustetuilla lentokoneilla käytetään ilmaisua ”teho”
riippumatta siitä, onko kyseessä mäntämoottoreilla vai
suihkuturbiinimoottoreilla varustettu kone. Helikoptereilla käytetään myös
ilmaisua ”teho” riippumatta niiden moottorien mallista.
Jään kertyminen ilma-aluksien pinnoille vaikuttaa
lento-ominaisuuksiin. Ilma-alusten vakavuus ja ohjattavuus saattavat huonontua
merkittävän paljon. Koneen hallinta saattaa muodostua mahdottomaksi. Tunnetaan tapauksia, jolloin
koneen peräsinten jäätyminen on estänyt niiden kyvyn tasapainottaa koneen
lentotila, ja seurauksena on ollut syöksyminen maahan.
Moottoreiden pysähtymiset ovat vakavia jään aiheuttamia
seurauksia ja näitäkin tapauksia ilmailun historia tuntee lukuisia. Irronnut ja
moottoreihin imeytynyt jää saattaa aiheuttaa paitsi moottorien pysähtymisen
myös monenlaisia vaurioita.
Lentopaino kasvaa, ja mikäli kone on lähellä suurinta
sallittua lentoonlähtöpainoa saattaa se jopa ylittyä jään ja muun vastaavan
aineksen lisäpainon johdosta. Lentopainon kasvun määrittäminen jään
kerääntymisen seurauksena on tavanomaisen lentotoiminnan osalta käytännössä
mahdotonta.
Näkyvyys tuulilasien läpi saattaa huonontua, vaikka
tuulilaseilla onkin erillinen jäänestojärjestelmä. Laskun teko voi olla
vaikeaa, koska ohjaamosta ei näe ulos yhtä hyvin kuin normaalisti.
Olennaisesti vaikuttava seikka on myös mahdolliset
lennonvalvontamittareiden/näyttöjen virheelliset arvot. Tämä oli yksi
merkittävä syy Air Florida 90:n onnettomuuteen.
Kaikkien osatekijöiden yhteisvaikutusta on hyvin vaikeaa
määrittää edes likimain tarkasti, ja se on enemmän kuin osiensa summa. Huonontavat
tekijät vaikuttavat kumulatiivisesti lisäten lentomiehistön työkuormaa paljon. Lentäjät
saattavat todeta olevansa tilanteessa, jossa ei enää tiedetä mitä on tarkasti
ottaen tapahtumassa, ja mitkä ovat ensisijaiset ongelmien aiheuttajat.
Liikennelentokoneiden (vast) tulee kyetä suorittaa
turvallinen lentoonlähtö tai lentoonlähdön keskeytys, jos yhden moottorin
toimintahäiriö/pysähtyminen tapahtuu lentoonlähdön missä vaiheessa tahansa.
Ilma-alus, jonka pintoihin on kertynyt lunta tai jäätä, saattaa selvitä
lentoonlähdöstä, jos kaikki moottorit toimivat normaalisti. Yhden moottorin
pysähtymistapauksessa voi olla, että koneella ei ole edes teoreettista
mahdollisuutta selvitä ylös taivaalle esteistä eroon. Kone ei ole lainkaan sama
kone, joka on koelennoilla todettu selviävän moottorihäiriöistä lentoonlähdön
aikana. Suoritusarvolaskelmat eivät pidä enää paikkaansa, koska ne perustuvat aerodynaamisesti
puhtaalla koneella tehtyihin koelentoihin. Kiinnittynyt jää romahduttaa
suoritusarvot/laskelmat, jotka takaavat selviämisen.
Mitkään turvallisuusvaatimukset eivät sen sijaan edellytä
liikennelentokoneilta riittävää nousukykyä tilanteissa, joissa useampi moottori
menettää työntövoimansa lentoonlähdön aikana. Tämä perustuu siihen, että usean
moottorin yhtäaikainen häiriö lentoonlähdössä on äärimmäisen harvinainen.
Tilanteet, joissa kaksimoottoristen koneiden molemmat moottorit ovat pysähtyneet,
ovat tapahtuneet lentoonlähdön jälkeisessä nousussa reittilentokorkeuteen, ja
ne ovat aiheutuneet paitsi jään vaikutuksesta myös lintutörmäyksistä.
Tunnetuin lähivuosien molempien moottoreiden pysähtyminen
koneen osuttua lintuparveen on US Airways lento 1549. Airbus A
320-liikennelentokone lähti New Yorkin
La Guardian kentältä 15.1.2009, ja nousussa reittikorkeuteen noin kilometrin
korkeudessa varsinaisen lentoonlähdön jälkeen molemmat moottorit pysähtyivät
lintutörmäysten johdosta. Koneen kapteeni suoritti onnistuneen pakkolaskun
Hudson-jokeen. Turma ei vaatinut ihmisuhreja. Myös koneisiin kiinnittynyt ja
nousun aikana siivistä irronnut jää on aiheuttanut useamman kuin yhden
moottorin pysähtymisen lentoonlähdön jälkeisessä nousussa. Nämä tilanteet ovat usein
aiheutuneet puutteellisesta toiminnasta, kun koneesta on yritetty poistaa jäätä
ennen lentoonlähtöä.
Lentoonlähtö jaetaan neljään vaiheeseen/segmenttiin, joille on
omat suoritusarvovaatimuksensa moottorihäiriötilanteessa. Näiden tarkoituksena
on taata turvallinen nousu estevapaaseen korkeuteen, vaikka yksi moottori
pysähtyisikin. Liikennelentokoneiden valmistajien tulee rakentaa koneet
sellaisiksi, että kykenevät täyttämään eri segmenttien/lentoonlähtövaiheiden
suorituskykyvaatimukset. Lento-operaattoreiden tulee suorittaa lentotoiminta
siten, että suoritusarvovaatimukset täyttyvät. Koneen lentoonlähtöpainoa
voidaan tällöin joutua rajoittamaan, jotta suoritusarvovaatimukset täyttyvät.
Ensimmäinen segmentti (First Segment) on lyhyt vaihe ja alkaa
kun konetta aletaan vetää ilmaan nopeudella Vlof (Lift Off Speed) päättyen 35
jalan eli 10 metrin korkeuteen, jolloin alkunousun nopeus V2 (Take Off Safety
Speed) tulee olla saavutettu. Suuren lentovastuksen aiheuttava laskuteline valitaan
tulemaan sisälle kun kone on selkeästi irronnut kiitotien pinnasta, ja se on
nousussa.
Kriittisin suoritusarvojen kannalta on toinen segmentti
(Second Segment), jolloin noustaan lentokentän lähiesteiden yläpuolelle.
Laskuteline on otettu sisään, mutta etureunojen solakot ja laskusiivekkeet ovat
samassa asennossa kuin lähtökiidon alussa. Nopeutena on alkunousun nopeus V2.
Lähiesteistä vapaaseen korkeuteen nousun jälkeen
kiihdytetään nopeus vaakalennossa kolmannessa segmentissä eli ”silityskorkeudessa”
(Transition, Acceleration) turvalliseen nopeuteen, jossa kone voidaan saattaa ”sileäksi” eli lentoonlähdössä ja laskussa
nostovoimaa lisäävät etureunojen solakot ja laskusiivekkeet otetaan sisään. Laskusiivekkeet
aiheuttavat nostovoiman lisäämisen ohella lentovastusta. Näitä joudutaan
kuitenkin käyttämään, koska muutoin lentoonlähtönopeudet ja tarvittava
kiitotien pituus kasvaisivat kohtuuttoman suuriksi. Silityskorkeuden tulee olla
aina vähintään 120 metriä. Lentoyhtiöissä saatetaan käyttää kaikilla kentillä 450
metrin vakiokorkeutta, ellei lähiesteiden korkeus vaadi suurempaa korkeutta.
Nämä vaiheet saavat kestää enintään viisi minuuttia, minkä
ajan kaikkien liikennelentokoneiden moottoreilta (vast) tulee saada ottaa
suurin mahdollinen työntövoima/teho. Viiden minuutin kuluttua käyvien
moottoreiden työntövoima/teho on voitava pienentää suurimmalle sallitulle
jatkuvalle työntövoimalle/teholle. Jos viiden minuutin aika ylittyy eivät
seuraukset saa olla vaarallisia – mooottoreihin ei saa tämän vuoksi tulla
toimintahäiriöitä. Helikoptereilla voivat päävaihteiston kestävyydestä
aiheutuvat rajoitukset moottoreista otettavien tehojen suhteen vaikuttaa
enemmän kuin varsinaiset moottoreiden rajoitukset.
Lentoonlähtövaiheen katsotaan päättyneen, kun
liikennelentokone on noussut estevapaaseen korkeuteen, ja koneen tulee olla
”sileä” ja lisäksi koneen tulee olla saavuttanut loppunousun nopeus Vfto (Final
Take Off Speed). Korkeuden tulee olla aina vähintään 450 metriä. Lentoesteiden
vuoksi korkeus voi olla suurempikin. Loppunousun nopeutta käyttäen noustaan
kaukoesteiden yläpuolelle. Tämä vaihe on neljäs segmentti (Final Segment). Vuorten
aiheuttaessa korkeat esteet joudutaan esimerkiksi Alppien reunustamalla
Insbruckin kentällä nousemaan ennalta määritetyssä lentokuviossa tietyn
pisteen/alueen päällä kunnes ollaan vuorten huippujen yläpuolella, ellei
moottorihäiriön jälkeen paluu kentälle ole mahdollista.
Yleensä moottorin toimintahäiriön jälkeen palataan lähtökentälle,
elleivät mitkään erityiset syyt kuten esimerkiksi säätilanne tätä estä.
Erityisesti raskailla laajarunkoisilla koneilla joututaan useimmiten
”dumppaamaan” polttoainetta, jotta kone keventyisi suurimpaan sallittuun
laskupainoon. Tämä saattaa viedä aikaa parikin kymmentä minuuttia, mutta on
välttämätöntä. Muutoin ei ole varmuutta kiitotien riittävyydestä laskua varten,
ja pitkäksi meno suurella polttoainemäärällä on vaarallista aiheuttaen koneen
rikkoontumisen ja useimmiten myös voimakkaan tulipalon.
Kun nousu lentoesteiden yläpuolelle on suoritettu, ja kone
saatettu ”sileäksi” ei yleensä ole mitään erityistä kiirettä vaan
jatkotoimenpiteiden suunnittelu ja niiden suoritus voidaan tehdä rauhassa.
Harkittaviin seikkoihin kuuluu esimerkiksi voidaanko yrittää pysähtyneen
moottorin uudelleen käynnistystä. Tätä yritetään yleensä aina, ellei moottorin
osalta ole ollut havaittavissa erityisiä syitä kuten mekaaniset vauriot, öljyn paineen
menetys, tulipalo tai muut seikat, jotka kieltävät moottorin käynnistämisen
yritykset. Kahta kertaa useammin ei moottoria yleensä yritetä käynnistää.
Erilaisiin häiriöihin ja niiden johdosta suoritettaviin toimenpiteisiin varaudutaan
monin tavoin jo ennen lentoa tehtävässä lennon suunnittelussa.
Jäätä tarttuu myös moottoreiden ilmanottoaukkojen reunoihin
ja moottorin keskellä olevaan ”napakuppiin”, ja kertynyt jää saattaa irrota
mennen moottoreihin. Huomattava määrä jäätä saattaa rikkoa moottoria sekä aiheuttaa
yhden tai jopa kaikkien moottorien pysähtymisen.
Eräs liikennelentäjä kertoi tapauksesta, joka sattui hänen
uransa alkuvaiheissa, ja hänen arvionsa mukaan pelkkä sattuma esti
lento-onnettomuutta syntymästä. Lentoonlähdön jälkeen kone meni heti
voimakkaasti jäätävään pilveen. Lupaa nousta suoraan reittikorkeuteen ei saatu
lennonjohdolta muusta lentoliikenteestä johtuen. Muutaman minuutin kuluttua
toinen moottori pysähtyi. Moottorin uudelleen käynnistystä ei yritetty, koska
moottorin valvontamittareiden mukaan se oli saattanut vaurioitua. Paluu
kentälle suoritettiin yhdellä moottorilla ilman lisäongelmia.
Maassa todettiin, että kumpaankin moottorin oli imeytynyt
jäätä, ja molempien moottoreiden ahtimien siivet olivat vääntyneet samalla
tavalla. Vauriot olivat niin samanlaisia, että aivan yhtä hyvin molemmat
moottorit olisivat voineet pysähtyä. Tapahtumassa oli lentäjän mukaan jonkinlaisia puutteita myös maassa ennen
lentoonlähtöä suoritetuissa jäänpoisto/estotoimenpiteissä.
Liikennelentokoneiden (vast) jäänestojärjestelmien tulee kyetä
ehkäistä jään vaarallinen kertyminen lennon aikana. Ennen lentoonlähtöä maassa
kiinnittynyttä jäätä ne eivät kuitenkaan voi poistaa kaikilta koneen pinnoilta.
Scandinavian
Airlines System SK-751 Tukholma 27.12.1991
Aivan samalla tavalla hyvää onnea ei ollut 27.12.1991 Scandinavian
Airlines System-yhtiön McDonnell-Douglas MD-81 -liikennelentokoneella, joka
suoritti lentoonlähdön Tukholman pääkentältä Arlandasta. Koneen molemmat
moottorit pysähtyivät noin tuhannen metrin korkeudessa. Koneen kapteeni
suoritti pakkolaskun suoraan koneen etusektoriin, ja hyvällä onnella eteen osui
peltoaukea, jonne kone mahtui osuttuaan ennen maakosketusta aukion reunoilla
oleviin puihin. Turma ei vaatinut ihmishengen menetyksiä.
Koneen siipiin kiinnittynyt jää irtosi alkunousussa siipien
taipuessa aerodynaamisten voimien vuoksi. Irronneet jäät väänsivat moottoreiden
ahdinten siipiä aiheuttaen moottoreihin käyntihäiriöitä, jotka tunnetaan
nimellä ahtimen sakkaus. Ilmavirtaus moottoreiden läpi häiriintyy saaden aikaan voimakkaita pamauksia. Oikea
toimenpide on moottoreiden tehojen pienentäminen, ja näin toimittiinkin.
Moottoreihin oli kuitenkin asennettu tehoja palauttava automatiikka, jota miehistö ei tuntenut. Koneen valmistaja oli
lähettänyt tiedotteita järjestelmän asennuksesta ja toiminnasta, mutta jostain
syystä lentäjät eivät olleet perehtyneet tiedotteisiin. Lentäjät eivät
huomanneet, kun tehovivut liikkuivat eteenpäin ilman heidän toimenpiteitään.
Jatkuvat ahtimet sakkaukset saivat aikaan molempien moottoreiden rikkoontumisen
ja lopullisen pysähtymisen.
Kone oli saapunut Arlandaan edellisenä iltana ja seissyt
kentällä yön yli lämpötilan ollessa nollan paikkeilla. Koneen siipitankeissa
oli ollut noin 3000 litraa hyvin kylmäksi viilentynyttä polttoainetta.
Matkalentokorkeuksissa eli noin 10 kilometrin korkeudessa on aina pakkasta noin
50 astetta, ja polttoaine oli kylmentynyt. Maassa kylmä polttoaine sai aikaan
koneen siipien pinnoilla olleen kosteuden/veden jäätymisen aivan kirkkaaksi ja
tasaiseksi jääksi. Ennen lentoa koneelle suoritettiin jäänpoisto, mutta jäät
eivät irronneet siivistä. Siivet olisi pitänyt tutkia käsin koskettamalla toimenpiteiden
onnistumisen varmistamiseksi. Tätä jäänpoisto/estotoimenpiteet suorittanut
maahenkilöstö ei tehnyt. Kirkas jää (teräsjää) on erittäin vaikeaa huomata
pelkästään katsomalla, koska se on kiinnittynyt hyvin tasaisesti ja lujasti
sekä profiilin mukaisesti siipiin ja muihin koneen pintoihin.
Lentäjien olisi myös pitänyt tietää koneeseen asennetusta
automaattisesti tehoja lisäävästä järjestelmästä, mutta ilmeisesti lentoyhtiössä
ei oltu riittävän laajasti tiedostettu järjestelmän vaikutuksia eri lentotilanteisiin. Näin ollen
lentäjiä ei oltu lentoyhtiön taholta osattu informoida järjestelmästä.
Järjestelmä oli kuitenkin kuvattu koneen lentokäsikirjassa, joten tällä perusteella
lentäjien olisi pitänyt tietää järjestelmän toimintaperiaatteet, koska
lentotoiminnan turvallisuuden kannalta on perusedellytys, että lentäjät
tuntevat tarkoin operoimansa konetyypin lentokäsikirjan sisällön. Lentäjillä ei
ole muutoin mahdollisuutta tuntea ja tietää koneensa ominaisuuksia ja järjestelmiä
riittävässä määrin. Onnistuneen pakkolaskun tehneelle lentokapteenille
tapahtuman aiheuttama henkinen järkytys oli liikaa. Hän joutui jäämään
psyykkisen järkytyksen vuoksi pitkälle sairaslomalle ja aikanaan
sairaseläkkeelle palaamatta enää lentotoimintaan mukaan.
Jos lentoyhtiö operoi pääosin vain lämpimillä alueilla,
muodostaa operointi lumisissa/jäätävissä olosuhteissa merkittävän muutoksen
yhtiön tavanomaisiin lentoihin nähden. Uusiin ja vaativiin olosuhteisiin tulee suhtautua
kunnioituksella ja varautua sekä valmistautua kaikin käytettävissä olevin
keinoin. Air Floridan lennon 90 miehistön osalta tällainen valmistautuminen ei
ollut hyvällä tasolla. Virheitä ei olisi voitu tehdä niin paljoa, jos etukäteen
olisi selvitetty oikeat toimintamenetelmät.
Jäänpoisto / de-icing
Jää, loska, lumi ja vastaavat epäpuhtaudet on poistettava ilma-aluksen
pinnoilta ennen lentoa. Tästä käytetään nimitystä jäänpoisto (de-icing). Jäänpoisto
voidaan tehdä maassa ennen lentoa, mutta myös lennolla, jos lennon aikana on
kertynyt jäätä koneen eri osiin. Jään muodostuminen lennettäessä pilvessä on
yleistä, kun lämpötila on nollan läheisyydessä.
Maassa yleisin keino poistaa jäätä on kuuman nesteen suihkuttaminen
paineella koneen pinnoille. Jää ja muut vastaavat epäpuhtaudet irtoavat
tehokkaasti. Pelkkä kuuma vesikin tehoaisi, mutta yleensä kyseessä on seos,
jossa on veden kanssa vaihteleva prosenttimäärä alkoholeihin kuuluvaa glykolia.
Kansainvälisen käytännön mukaan jäänpoistoon käytettäviä nesteitä kutsutaan
nimellä Type I-nesteiksi. Ne soveltuvat hyvin jäänpoistoon, mutta niiden kyky
ehkäistä uuden jään muodostumista on heikko.
Ilmassa jäänpoisto tarkoittaa, että jään muodostuessa koneen
pinnoille se poistetaan vasta, kun sitä on kertynyt niin paljon, että
jäänpoistojärjestelmät voivat toimia tehokkaasti. Yleisin keino ovat
paisuntakumit koneen siipien ja peräsinten etureunoissa. Paisuntakumeihin
ohjataan koneen moottoreilta paineistettua ilmaa, ja pullistuva kumi lohkaisee
jäät irti. Menetelmä ei estä jään muodostumista, mutta poistaa sen kertymisen
jälkeen, mistä tuleekin nimi jäänpoisto. Jäätä on pitänyt myös kertyä riittävän
paljon, jotta se voisi lohjeta kappaleiksi ja irrota. Nykyisissä koneissa kumit
pullistuvat automaattisesti tietyin väliajoin, kun jäänpoisto on kytketty
toimintaan. Irtoavat jääpalat saattavat joissain tilanteissa osua siipiin tai
koneen peräsimiin, jolloin on jonkin asteinen rikkoontumisen mahdollisuus. Yleensä
tämä mahdollisuus on pieni, koska koelentovaiheessa on tutkittu irtoavien
jääkimpaleiden lentoradat, ja ne eivät saa aiheuttaa vaurioita lentokoneen
kriittisille osille.
Mäntämoottorisissa ja potkuriturbiinimoottorisissa
liikennekoneissa on tällaisia jäänpoistojärjestelmiä. Suihkumoottoreilla varustetuissa
liikennelentokoneissa jään muodostuminen estetään sähkövastusten avulla ennakoivasti.
Menetelmä on parempi kuin jään irrottaminen vasta sen jälkeen, kun sitä on jo päässyt
kertymään koneen siipiin ja muille pinnoille. Koneissa, joissa jäänesto on
toteutettu sähkövastusten avulla, jäätä ei juurikaan kerry koneen krittisille pinnoille
vaan se sulaa nopeasti pois.
Kaikilla liikennelentokoneilla (vast) tulee kyetä lentämään myös
voimakkaasti jäätävissä olosuhteissa turvallisesti riippumatta siitä, millä
menetelmillä kertyvä jää poistetaan tai sen muodostuminen ehkäistään. Jatkuvaa
lentämistä voimakkaasti jäätävissä olosuhteissa pyritään välttämään niin paljon kuin mahdollista, ja
tällaiset ilmakerrokset pyritään läpäisemään nopeasti.
Nopeilla hävittäjäkoneilla saadaan koneen pinnoille kertynyt
jää irtoamaan tehokkaasti, kun nopeus lisätään noin 900-1000 kilometrin
tuntinopeuteen. Ilman vastuksen aiheuttama kitka eli lämpötilan nousu sulattaa
jäät hetkessä. Vastaava menetelmä ei sovellu
liikennelentokoneille, koska niiden suurimmat sallitut ilmanopeudet ovat
liian pieniä. Suihkumoottoristen liikennelentokoneiden suurimmat ilmanopeudet
ovat enintään noin 700 kilometriä tunnissa.
Helikoptereilla ei voi roottorien lapojen ohuuden eikä helikopterien
muunkaan teknisen rakenteen vuoksi olla käytössä minkäänlaisia paisuntakumeja
vaan jäänpoisto/esto tapahtuu sähköisesti lämmittämällä lapojen etureunoissa
olevia sähkövastuksia.
Jäänesto / anti-icing
Kun halutaan estää jään muodostuminen jo ennakolta käytetään
termiä jäänesto (anti-icing). Maassa suoritetaan ensin jäänpoisto kuumalla
nesteseoksella, ja tämän jälkeen koneen pintoihin ruiskutetaan nestesekoitusta
(anti-ice fluid), jonka tehtävänä on estää jäätymisen alkaminen (jäänesto). Näistä
käytetään nimitystä Type II/IV-neste, joka on tahmeampaa kuin Type I-nesteet. Neste
tarttuu kiinni koneen pintoihin muodostaen suojaavan kalvon estäen jäätä ja
muita vastaavia epäpuhtauksia tarttumasta kiinni. Nesteen väri on vihertävää,
jolloin se erottuu Type I-nesteistä, jotka ovat yleensä oranssin värisiä.
Nesteiden värien perusteella voidaan todeta mitkä osat koneesta on käsitelty milläkin
nesteellä, ja toimenpiteiden suorituksen kattavuutta voidaan valvoa tehokkaammin.
Type II/IV-nesteet soveltuvat myös jäänpoistoon, mutta ensin voidaan suorittaa koneen
pesu eli jäänpoisto Type I-nesteillä, ja tämän jälkeen jäänesto Type
II/IV-nesteillä.
Type II/IV-nestesekoituksia on seossuhteiltaan eli
vahvuudeltaan erilaisia, ja niistä valitaan soveltuvin sen mukaan, kuinka voimakasta
pintojen jäätyminen tai lumi/räntäsade on eli kuinka vaativista olosuhteista on
kysymys. Kullakin sekoituksella on tietty vaikutusaika eli ”suojaaika” (hold
over time), jonka ajan seos kykenee ehkäisemään koneen pintojen jäätymisen tai
lumisohjon kertymisen. Ilmoitetut ajat eivät ole kiinteitä aikoja vaan
aikaväli, jonka aineen oletetaan tehoavan vallitsevissa olosuhteissa.
Lentomiehistön on todettava tehoaako aine vai kiinnittyykö uutta jäätä tai lunta
koneeseen. Erittäin vaativissa sääolosuhteissa eli esimerkiksi, kun sataa
alijäähtynyttä vettä, on suoja-aika pienimmillään vain muutamia minuutteja.
Käytössä on myös Type III-nestesekoituksia, ja ne toimivat
jäänestonesteinä. Niitä käytetään yleensä syöttöliikenteeseen tarkoitetuilla
potkuriturbiinikoneilla, joiden lentoonlähtönopeus on pienempi kuin pidempien
matkojen liikennöintiin tarkoitetuilla suihkumoottorisilla liikennekoneilla.
Type III-nesteet irtoavat siivestä lentoonlähtökiidon aikana eivätkä siten jää
siipien päälle aiheuttaen osaltaan ”epäpuhtautta” , mikä saattaisi heikentää
koneen suorituskykyä erityisesti moottorihäiriötilanteissa.
Lentokentille on yleensä määritetty erilliset alueet, joilla
jäänpoisto/estokäsittelyjä tehdään ja ne pyritään sijoittamaan lähelle ensisijaisesti lentoonlähtöön
käytettäviä kiitoteitä. Rullausmatka on tällöin muutamia satoja metrejä, ja ilma-alus
voi nopeasti aloittaa lentoonlähtokiidon. Vaativissa olosuhteissa lennonjohto
joutuu koordinoimaan jäänpoisto/estokäsittelyjen aikautusta siten, että ei
synny tarpeita rullata takaisin uuteen jäänpoisto/estokäsittelyyn.
Jään, lumen ja loskan kertymistä ja kiinnittymistä siipiin ja
muihin osiin on vaikeaa todeta kattavasti koneen ohjaamosta katsomalla.
Kirkasta jäätä ei katsomalla voi luotettavasti huomata. Koneen peräsinten
tarkastusta ei ohjaamosta edes voi tehdä. Mikäli käytetyn jäänestonesteen suoja-aika
täyttyy ennen kuin voidaan suorittaa lentoonlähtö tai on syytä olettaa, että
jäätä on ehtinyt uudelleen kiinnittyä koneeseen, on oikea ratkaisu rullata
takaisin ja suorittaa jäänpoisto/estokäsittely uudelleen.
Tällainen tilanne ilmenee suhteellisen harvoin, koska suoja-ajat
ovat riittäviä tavanomaisia ja yleisimpiä sääolosuhteita ajatellen.
Sääolosuhteet saattavat kuitenkin vaihdella nopeasti, eikä aina ole helppoa määrittää,
kuinka paljon jäätä on ehtinyt kertyä rullauksen ja mahdollisen odotuksen
aikana. Air Florida 90:n lentomiehistö tiesi, että uutta jäätä/lumisohjoa oli
kertynyt koneeseen eikä sitä saatu rullauksen aikana pois.
Kun glykolin ja veden sekoitus ruiskutetaan paineella
ilma-aluksen pinnoille on tärkeää, että moottoreiden ilmanottoaukot,
moottoreiden paineantureiden ja usein koneiden eturungossa ovat pitot-staattisen
paineen aukot suojataan, jotta roiskuvat ainekset eivät pääse tukkimaan näitä
aukkoja. Liikennelentokoneissa suihkumoottoreiden työntövoima määritetään paineantureiden
kautta saatavien painetietojen avulla, ja mikäli anturit eivät ole puhtaat,
ovat väärät mittarilukemat todennäköisiä. Air Floridan lennon 90 osalta ei
suojausta käytetty, mikä sai aikaan jäänestonesteen ja loskan kertymisen
paineantureihin.
Jään kertyminen suihkumoottorien ilmanottoaukkojen ja
napakuppien yhteyteen estetään ohjaamalla moottoreista kuumaa vuodatusilmaa
kyseisille alueille. Tästä käytetään nimitystä moottorien jäänesto (engine
anti-ice). Moottorien työntövoima pienenee hiukan, koska vuodatettu ilma ei
mene moottorin läpi, ja täten massavirran määrä
vähenee. Jäätävissä olosuhteissa on moottoreiden jäänestoa kuitenkin
käytettävä, ja lentoonlähdön suoritusarvot määritetään jääneston vuoksi hieman
pienentynyt työntövoima huomioon ottaen. Mäntämoottorisissa ilma-aluksissa
käytetään moottorin imuilman esilämmitystä eli pakokaasujen lämmittämällä
ilmalla estetään kaasuttimen jäätymistä.
Rullauksen aloitus
Washingtonin lentokentän odotettiin avautuvan liikenteelle
kello 14.30, ja Air Florida 90:n matkustajat kuormattiin koneeseen. Jäänpoisto
oli aloitettu kapteenin pyynnöstä kello 14.45. Lennonjohto ilmoitti radiolla
miehistölle kuitenkin lisäviiveistä, ja koneen kapteeni käski jäänpoiston
keskeytettäväksi. Kello 15 kapteeni käski aloittaa jäänpoiston uudelleen, ja
toimenpiteet oli suoritettu kello 15.10 mennessä. Jäänpoistoon käytettiin Type
II-nestettä, jolla oli myös jään uudelleen kertymistä ehkäisevä vaikutus. Jäänpoistokäsittelyn
suorittanut maahenkilöstö ilmoitti siivissä olevan vain kevyttä ”pölylunta”. Heikkoa
tai ajoittain kohtalaista lumisadetta esiintyi edelleen. Koneen aloittaessa
lähtökiidon noin 50 minuutin kuluttua lumisade oli kuitenkin jo taas
voimakasta.
Jäänpoistoon ja jäänestoon käytetty ruiskutuslaitteisto ei
ollut täysin kunnossa. Toinen ruiskutusauto käsitteli koneen vasemman siiven,
ja toinen ruiskutusauto oikean siiven. Type II-nesteen seossuhteen oli
tarkoitus olla koostunut siten, että 30 prosenttia olisi glykolia ja 70
prosenttia vettä. Toisen auton järjestelmää oli kuitenkin muutettu siten, että
kalibroitu Trump-suihkusuutin oli korvattu ei-ilmailukäyttöön tarkoitetulla
suuttimella. Vaikka vaikuttavan aineen määräksi oli valittu 30 prosenttia, oli
se todellisuudessa vain 18 prosenttia. Siipien kyky estää uuden jään kertymistä
oli siten erilainen, ja huonompi kuin mitä oli tarkoitus.
Air Florida 90:n miehistö sai lennonjohdolta luvan työntää
kone irti matkustajasillasta kello 15.23 ja käynnistää Boeing-koneensa
moottorit. Lentoaseman puskutraktori yritti työntää koneen taakse
seisontapaikaltaan, jotta kone voisi lähteä rullaamaan lentoonlähtöpaikalle.
Seisonta-alueen liukkaus ei kuitenkaan mahdollistanut koneen liikuttamista vaan
traktorin renkaat jauhoivat tyhjää.
Koneen päällikkö yritti tämän jälkeen peruuttaa käyttäen moottoreiden
reverssijarrutusta. Reverssejä käytetään koneen hidastamiseen laskun jälkeen
kääntämällä moottoreiden puhallusta eteenpäin. Nyt saman keinon avulla
yritettiin saada kone liikkumaan taaksepäin muutaman kymmenen metrin matkan. Reverssejä
käytettiin peräti puolentoista minuutin ajan, mutta konetta ei saatu liikkumaan
tälläkään keinolla. Sen sijaan lunta ja sohjoa lensi moottoreiden
ilmanottoaukkoihin ja paineantureiden alueille tukkien niitä lisää sen ohella,
että jääneston aikana ei oltu käytetty suojia antureiden alueilla. Laskun
yhteydessä reverssejä käytetään yleensä enintään parinkymmenen sekunnin ajan. Peruutusyritys
reverssien avulla oli ensimmäinen selkeä lentomiehistön toimintavirhe, koska
Boeing 737-koneen valmistajan ohjeet kieltävät menetelmän.
Jääketjuilla varustettu puskutraktori sai työnnettyä koneen
irti matkustajasillasta rullaustielle kello 15.35. Air Florida 90 aloitti
rullauksen kohti kiitotietä kello 15.38. Miehistö oli todennut, että koneen
siipien päälle kertyi lunta, ja sitä yritettiin sulattaa rullaamalla edellä menevän
liikennelentokoneen moottoreiden puhaltamassa lämpimässä ilmavirtauksessa.
Menetelmä oli vastoin koneen lentokäsikirjan määräyksiä, ja oli siten miehistön
toinen selkeä toimintavirhe. Lopputuloksena oli vain, että lumi suli jossain
määrin, ja kertyi kosteana siipien etureunoihin jäätyen uudelleen.
Boeing 737-koneelle on ominaista, että siipien etureunassa
oleva vähäinenkin jää aiheuttaa koneen nokan ylimääräisen nousemisen omia
aikojaan, kun koneen lentäjä vetää konetta ilmaan. Ominaisuus säikäytti
miehistöä, kun konetta ohjannut perämies alkoi vetää konetta ilmaan
lentoonlähtökiidon lopussa. Mitä ilmeisimmin lentäjät eivät olleet etukäteen
nokan nousemisominaisuudesta tietoisia. Muussa tapauksessa ilmiö ja siihen
varautuminen olisi pitänyt tuoda julki aina ennen lentoonlähtöä suoritettavassa
”briefauksessa” eli lentomiehistön valmistautumisessa, jossa käydään läpi
lentoonlähtöön liittyvät erityisseikat. Ohjaava lentäjä käy läpi lentoonlähdön
suorituksen ja varautumisen häiriötilanteisiin. Tämän tarkoituksena on
varmistaa, että molemmat lentäjät tietävät tarkalleen kuinka lentoonlähdön
aikana toimitaan erityisesti häiriötilanteissa.
Puutteita tietämyksessä
Kaikkien lentoyhtiöiden tulee tarkastaa lentäjiensä ammattipätevyys
määrävälein eli lentäjien tulee todistaa ammattitaitonsa ja pätevyytensä
säännöllisin välein. Tarkastusmenetelmät on määritetty lentoyhtiön
lentotoimintakäsikirjassa, jonka ilmailuviranomainen on hyväksynyt. Sama
periaate koskee kaikkia muitakin lentäjiä. Mitä vaativammasta lentämisestä on
kysymys, sen tiheämpään ja tarkemmin lentäjän ammattitaitoa valvotaan ja
tarkastetaan.
Liikennelentäjille järjestetään kertauskoulutusta
lentosimulaattorilla häiriö- ja hätätilanteiden varalta, ja muutaman päivän mittainen
koulutus tapahtuu vuosittain. Näissä koulutustilaisuuksissa otetaan
varsinaisten hätätilanteiden lisäksi koulutusaiheiksi myös asioita, joissa on
lento-onnettomuustutkintojen yhteydessä tai muutoin havaittu puutteita/helposti
tapahtuvia virhetoimintoja tai muita ongelmakohtia. Simulaattorikoulutukseen
kuuluu konetyypeittäin tiettyjä asioita, jotka kerrataan aina. Näitä ovat
moottorihäiriöt, tulipalot ja muut vakavat häiriöt, jotka vaativat välittömiä
ulkomuistista osattavia toimenpiteitä. Lopuksi on tarkastuslento, jonka
yhteydessä tiedot ja taidot selvitetään. Hyväksytyn tarkastuslennon perusteella
lentäjä saa uusittua kelpuutuksensa, ja voi jatkaa lentotoimintaa.
Toinen säännöllisesti käytetty tarkastustapa on
reittitarkastuslento. Koneen miehistö lentää normaalin reittilennon, ja
tarkastaja on ohjaamossa seuraten miehistön toimintaa. Tarkastaja tekee
kysymyksiä paitsi normaalitoiminnan myös erilaisten poikkeustilanteiden ja
niiden yhteydessä käytettävien toimintamenetelmien osalta. Simulaattori- ja
reittilentojen yhteydessä suoritettavat tarkastuslennot ovat hyvä tapa saada
selville lentäjien ammattitaidon taso ja sen säilyminen. Puutteellinen tietämys
tai taito sekä lentotoimintakäsikirjan vastaiset toimintamenetelmät saadaan
selville, ja niihin voidaan puuttua.
Ari Florida 90:n kapteeni oli palkattu yhtiöön lokakuussa
1978. Hän kohosi kapteeniksi elokuussa 1980 eli lennettyään perämiehenä vajaat
kaksi vuotta. Toukokuussa 1980 hänen suorituksensa perämiehenä hylättiin yhtiön
reittitarkastuslennolla, koska hän ei osoittanut riittävää tietämystä
määräysten noudattamisen, tarkastuslistojen käytön ja lentomenetelmien osalta
koskien lentoonlähtöjä, reittilentoa, lähestymisiä ja laskeutumisia. Huhtikuussa
1981 hän ei saanut heti uudistettua kapteenin pätevyyttään osoittaen puutteita
ulkomuistista osattavien toimenpiteiden ja Boeing 737:n järjestelmien sekä
rajoitusten osalta. Kolmen päivän kuluttua suoritetun uusintatarkastuksen hän
läpäisi.
Simulaattorikertauksien yhtenä tavoitteena on, että lentäjät
kertaavat etukäteen hätätoimenpiteiden suorituksen ja niiden vaatimat
ulkomuistista osattavat asiat. Lentäjän ammattitaitoon kuuluu, että hän osaa
erityisesti ulkoa osattavat hätätoimenpiteet aina ja ”vaikka unissaan”. Koneen
kapteeni ei ollut kerrannut ulkomuistista osattavia hätätoimenpiteitä
riittävästi ennen simulaattorikoulutusta ja tarkastuslentoa, koska hänen
suoritustaan ei hyväksytty. Pelkkien simulaattorilentojen aikana ei pystytä
käymään läpi asioita monta kertaa eikä aina uudelleen ja uudelleen vaan
lentäjiltä vaaditaan omaa aktiivisuutta asioiden opiskelussa, jotta
toimenpiteet hallitaan varmasti. Tietämyksessä ja ammattitaidossa oli havaittu puutteita,
koska pienten seikkojen vuoksi ei tarkastuksia hylätä. Kohtalaisen vakavaa
huomautettavaa oli siten ollut ainakin kahteen kertaan vajaan kahden vuoden aikana
ennen onnettomuuslentoa.
On todennäköistä, että koneen päällikkö ei tiennyt
käyttävänsä kiellettyjä menetelmiä yrittäessään peruuttaa konetta reverssien
avulla ja sulattaa koneen siiville kertynyttä lunta rullaamalla edellä menevän
koneen moottoreiden puhaltamassa lämpimässä ilmavirtauksessa.
Koneen perämies ei puuttunut kummassakaan tapauksessa määräysten
ja ohjeiden vastaiseen toimintaan, koska ohjaamonauhurin taltiointi ei
tällaista paljastanut. Ilmeisesti hänkään ei tiennyt koneen kapteenin käyttävän
ei-sallittuja/epäasiallisia toimintamenetelmiä.
Koneiden mukana on aina oltava mm ilma-alustyypin
lentokäsikirja ja lento-yhtiön lentotoimintakäsikirja, koska lentomiehistöillä
tulee koko ajan olla mahdollisuus tarkastaa, mitä määräykset käskevät
erilaisissa olosuhteissa ja tilanteissa käytettävien toimintamenetelmien
osalta. Washingtonin vaativat olosuhteet olivat etukäteen tiedossa, mutta
miehistö ei mitä ilmeisimmin tarkastanut etukäteen mitä ohjeet ja määräykset
käskevät heille poikkeavien olosuhteiden varalta. On epäluultavaa, että
miehistö olisi tieten tahtoen toiminut väärin.
Inhimillinen laiskuus on saattanut vaikuttaa siten, että
molemmille lentäjille harvinaisiin olosuhteisiin ei valmistauduttu. Lennolla
Floridasta Washingtoniin olisi hyvin ehditty tarkastaa niin koneen
lentokäsikirjasta kuin yhtiön lentotoimintakäsikirjastakin, mitä erityisohjeita
ja määräyksiä on olemassa talvisia olosuhteita varten. Useissa lentoyhtiöissä
aina mukana kuljetettavat määräykset ja ohjeet kuten yhtiön
lentotoimintakäsikirja on siirretty lentäjien henkilökohtaisille kannettaville
tietokoneille tai ne saadaan esiin ohjaamon monitoiminäyttöihin. Ennen työvuoron
alkua lentäjä päivittää tietokoneensa, jolloin sisällön ajan tasalla pysyminen
saadaan varmistettua tehokkaasti.
Siitä päätellen, että koneen päällikkö ei ollut parin
viimeisen vuoden aikana läpäissyt kaikkia yhtiön pätevyystarkastuksia, on
ainakin jossain määrin perusteltua olettaa, että hänen tapanaan ei ollut
varmistaa etukäteen tietämyksensä/ammattitaitonsa riittävyyttä eikä myöskään
valmistautua tuleviin haasteisiin. Lentokäsikirjan vastaiset toiminnat
viittaavat tietämättömyyteen ohjeista ja määräyksistä.
Lentäjän tulisi aina ”etsiä sopivaa pakkolaskupaikkaa” eli
yrittää jatkuvasti paikantaa vaaran mahdollisuuksia ja miettiä kuinka ne
vältetään sekä kuinka niistä tarvittaessa selvitään. Hyvä keino on parhaansa
mukaan etukäteen varmistaa oikeat toimintamenetelmät – se ehkäisee oman
tietämättömyyden tuloksena syntyviä virheitä ja niistä aiheutuvia vaaroja.
Lentoonlähtöön valmistautuminen
Ennen lentoonlähtöä ohjaamomiehistö käy läpi ”ennen lentoonlähtöä”-tarkastuslistan
ja ”miehistöbriefaus” on yksi tarkastuslistan kohdista. Sen suorittaa ohjaava
ohjaaja ja valvova ohjaaja keskittyy kuuntelemaan, koska sisällön on oltava
molemmilla lentäjillä kirkkaana mielessä. Olennaisen tärkeää on lentomiehistön
keskinäisen työnjaon määrittäminen häiriötilanteissa. Kummallekin lentäjälle on
omat etukäteen määritetyt tehtävät, jotta häiriötilanteista selvitään.
Keskinäinen kommunikointi on tärkeää. Kummankin lentäjän täytyy tietää mitä
toinen milloinkin tekee.
Tätä ennen on jo käyty läpi useita tarkastuslistoja, joiden
avulla varmistetaan, että kaikki toimenpiteet on tehty oikein. Ilmailussa
asioita ei jätetä muistin varaan, vaikka yksittäinen lentäjä olisi tehnyt samat
tarkastukset tuhansia kertoja ja osaisi luetella ne ulkoa. Tämä on yksi tärkeistä
lentämisen turvallisuusrakenteista.
Ulkoa osattaviakin asioita riittää, ja ne ovat hätä/häiriötilanteisiin
liittyviä toimenpiteitä, jotka on suoritettava välittömästi häiriön ilmenemisen
jälkeen eli ei ole varaa odottaa, että toinen lentäjä ottaisi hätätilanteissa
käytettävän tarkastuslistan esille, ja etsisi sieltä oikean kohdan. Tämäkään ei
tapahdu silmänräpäyksessä.
Häiriön ilmaantuessa on tärkeintä varmistaa koneen hallinta.
Ilma-alusta ohjaava lentäjä keskittyy tämän tärkeimmän tehtävänsä suorittamiseen
samalla havainnoiden kuinka ilmaantunut häiriö vaikuttaa koneen ohjaamiseen.
Toinen lentäjä valvoo erityisesti häiriötilanteiden alkuvaiheissa tarkasti koneen
ohjaamista/hallintaa. Tämän valvonnan tulee kuitenkin olla jatkuvaa. Alkutilanteen
”rauhoituttua” valvova ohjaava yrittää paikantaa häiriön syyn ohjaamon näytöistä
ja mittareista, kun konetta ohjaava lentäjä katsoo niitä koneen hallinnan
vuoksi. Toki konetta ohjaavakin lentäjä saattaa todeta ilmiselvän häiriön syyn,
mutta hän ei saa ensisijaisesti keskittyä syyn paikantamiseen. Missään nimessä
molemmat lentäjät eivät saa keskittyä ensisijaisesti/pelkästään häiriön syyn
etsintään. Tämä perustoimintamalli on erittäin tärkeä.
Yleisvaatimuksena on, että liikennelentokoneeseen ei saa
tulla sellaista häiriötä, mistä keskivertolentäjä ei selviäisi ilman
kohtuutonta työkuormaa. Koneet tulee rakentaa turvallisiksi ja ”helpoiksi”
lentää. Koelentäjien tehtävänä on varmistaa tämä seikka ennenkuin koneille
hankitaan ilmailuviranomaisen myöntämää tyyppihyväksyntää.
Häiriön luonteen oikea tunnistaminen on erittäin tärkeää,
että ei alettaisi suorittaa vääriä toimenpiteitä, jotka mitä todennäköisimmin
pahentaisivat tilannetta.
Lentosimulaattoreista – ja todellisesta lentämisestäkin vuodesta
toiseen – löytyy esimerkkejä tilanteista, jolloin häiriö on tunnistettu väärin
ja alettu suorittaa aivan muita toimenpiteitä kuin pitäisi. Väärien
korjaustoimenpiteiden seuraukset voivat olla paljon ongelmallisempia kuin mitä
oikea häiriö olisi aiheuttanut.
Kun häiriö on tunnistettu voi valvova lentäjä ottaa esiin erillisen
hätätoimenpidelistan tai avata mittaripaneelin monitoiminäytön ja etsii sieltä
kyseistä häiriötä koskevat toimenpideohjeet/määräykset. Hätätoimenpidelista sisältää
kaikki konetyypille kuviteltavissa olevat häiriöt ollen hyvin laaja, ja vaatii
listan hyvän tuntemisen, jotta oikea kohta löytyy nopeasti ja varmasti. Näihin
kaikkiin saattaa aikaa mennä kymmeniä sekunteja, joten on tärkeää, että
välittömästi häiriön luonteen tunnistamisen jälkeen voidaan tehdä ulkomuistista
toimenpiteet, jotka ovat välttämättömiä koneen/lennon hallinnan kannalta sekä häiriön
vakavien vaikutusten ehkäisemiseksi.
Ennen lentoonlähtöä-tarkastuslista käsittää tehtävät, jotka
ovat olennaisia lentoonlähdön eli yhden liikenneilmailun kriittisimmän
tilanteen osalta. Yksi toimenpidekohta liittyy kaikilla liikennelentokoneilla moottorien
jäänestoon. Air Florida 90:n perämies luki listalta kohdan ”moottorien
jäänesto”. Tähän koneen päällikkö vastasi, että moottoreiden jäänestoa ei
käytettäisi. Kun ohjaamonauhurin tallennetta kuunneltiin onnettomuuden jälkeen,
oli tutkijalautakunnan vaikea uskoa, että koneen päällikkö oli todellakin
käskenyt, että jäänestoa moottoreille ei käytetä, vaikka jään kertyminen
koneeseen oli selkeästi tiedostettu, ja sitä oli jopa yritetty sulattaa
rullauksenkin aikana.
Päätöstä jättää moottoreiden jäänesto kytkemättä päälle
pidettiin niin uskomattomana, että äänite toimitettiin liittovaltion poliisin
Federal Bureau of Investigation:n (FBI) tutkittavaksi, ja täten varmistettiin,
että koneen päällikkö todellakin käytti sanaa ”off” eli jäänestoa ei kytketty
päälle. Jo valmiiksi muodostunut jää alkaa sulaa, kun moottoreiden jäänesto
kytketään päälle. Moottoreiden jäänestoa voidaan yleensä käyttää jo maassa
rullauksen aikana, jos jäätyminen on mahdollista, ja lämpötila ei ylitä 5-10 celsiusastetta
– tosin eipä jäätymistä yli 10 celsiusasteen lämpötiloilla esiinny.
Jääneston teho ei ole läheskään yhtä hyvä kuin
lentoonlähtökiidon aikana ja lennolla, koska moottorien kierrokset ovat
rullauksen aikana paljon alhaisemmat, ja jäänestoon käytetään moottoreiden
vuodatusilmaa, jonka kuuman ilmavirran puhalluksen voimakkuus riippuu
moottorien kierrosluvuista. Siipien ja tuulilasien sähköisiä jäänestoja ei saa
käyttää maassa rullauksen aikana kuin aivan lyhyitä aikoja tarkastusta varten,
koska pinnat kuumentuvat liiaksi aiheuttaen niille jopa vaurioita.
Viisitoista konetta lähti ennen Air Floridan konetta, ja jäänestokäsittelystä
koneen lähtökiidon aloittamiseen kului noin 50 minuuttia. Miehistö oli
todennut, että koneelle suoritettu jäänestokäsittely ei enää tehonnut, koska
lunta ja mahdollisesti myös jäätä nähtiin kiinnittyvän siipiin. Varsinainen
rullaus kesti 20 minuuttia, ja sen ajalta oli tallentunut keskustelu
koskien jäätymisen vaikutusta. Tämä
varmistaa, että koneen jäätymisen vaarat tiedostettiin ainakin jollain tasolla,
ja niitä pohdittiin.
Perämies totesi:
-Häviölle jäädään, kun näistä yritetään saada jäätä pois. Se
antaa vain väärän turvallisuuden tunteen. Se on ainoa, minkä se tekee /
It`s a losing battle trying to deice these things. It gives you a false feeling of
security, that`s all it does.”
Perämiehen lausunnosta ilmenee hänen tietämättömyytensä
jäätymisen estämisen todellisesta tehokkuudesta. Tosin jotta jäätymisen vaarat
voitaisiin ehkäistä tulisi lentomiehistönkin toimia oikein.
Kapteeni vastasi toteamalla vain, että asia tyydyttää
ilmailuviranomaisia eli täyttää näiden antamat määräykset.
-No, se
täyttää viranomaisten vaatimukset / Well, it satisfies the Feds (government
regulators).
Koneen päällikön lausunnosta ilmenee perin outo asenne,
jonka mukaan asiat tulee tehdä tietyllä tavalla vain, koska viranomainen/määräykset
niin vaatii. Määräysten noudattamisen välttämättömyyden ja niiden perusteiden
sekä sisällön puutteellinen ymmärtäminen välittää lentäjän ammattitaidon
tasosta kuvan, jota on vaikea ymmärtää ammatikseen lentävän liikennelentäjän lausunnoksi/asenteeksi.
Lentotoimintojen ohjeet ja määräykset on tehty suojaamaan
lentämistä siten, että ei käytetä vääriä menetelmiä, jotka ovat olleet monen
lento-onnettomuuden syinä tai ainakin osatekijöinä. Ilman selkeitä
”pelisääntöjä” jokainen yhtiö/lentomiehistö toimisi oman mielensä mukaan, ja huonot
seuraukset olisivat kovin nopeasti todettavissa. Määräyksiä ja ohjeita ei ole
tehty vaikeuttamaan vaan helpottamaan lentotyön tekemistä. Kenenkään ei
tarvitse aina ”keksiä ruutia uudelleen”.
Kaikille liikennelentäjille on selvää, että jäätyneellä
koneella ei saa lähteä lennolle. Kun tämä on kaiken lisäksi kirjattu selkeisiin
määräyksiin, ei kenenkään tarvitse edes pohtia asiaa myöhästymisten tai muiden
turvallisuuden kannalta epäolennaisten, mutta elävässä elämässä vaikuttavien
asioiden kannalta. Selkeä turvallisuusmääräys antaa vankan ”selkänojan”, jos
koneen päällikkö joutuisi perustelemaan viiveitä kaupallisia paineita vastaan.
Nämäkään tapaukset eivät ole ilmailulle täysin tuntemattomia.
Sen sijaan jos jokin määräys on huono, epäkäytännöllinen,
ei-soveltuva ja aikansa elänyt – näitäkin määräyksiä on esiintynyt ja esiintyy
– tulee ryhtyä toimenpiteisiin määräyksen muuttamiseksi tai kokonaan
poistamiseksi. Jokaisen lentoyhtiön ja lento-operaattorin lentotoimintakäsikirjassa
on menetelmät asian hoitamiseksi.
Lentoonlähtökiito
Air Florida 90 aloitti lentoonlähtökiidon kello 15.59.
Ohjausvuorossa oli perämies, ja hän työnsi tehovipuja eteenpäin, kunnes
moottorinvalvontamittarit näyttivät, että moottoreiden oikea painesuhde
eli EPR-arvo (Engine Pressure Ratio)
2,04 oli saavutettu. Todellisuudessa painesuhde oli vain 1,70 johtuen
moottoreiden paineantureiden tukkeutumisesta jään ja loskan vuoksi.
Perämies totesi välittömästi lentoonlähtötehojen asettamisen
jälkeen:
-Tosi kylmää, tosi kylmää / real cold, real cold
Sanoillaan hän viittasi siihen, että tehovivut eivät olleet
läheskään etuasennossaan. Muiden lentoonlähtöjen aikana vivut olivat olleet
lähempänä eturajoittimia, koska hän kiinnitti asiaan välittömästi huomiota. Jos
tehojen säätöjärjestelmä olisi toiminut oikein, tehovivut olisivat olleet
edempänä, kun moottoreista olisi otettu vallinneisiin olosuhteisiin nähden oikeat
työntövoimat.
Lausunnosta ilmenee myös oletus syyhyn minkä vuoksi perämies
ainakin aluksi oletti tehovipujen olevan poikkeuksellisen takana eli niiden ei olisi
hänen arvionsa mukaan tarvinnut olla yhtä edessä kuin lämpimällä ilmalla. Suihkumoottorin
työntövoima riippuu moottorin läpi menevästä ilman ja polttoaineen massavirrasta,
ja siitä kuinka paljon moottorin läpi virtaavalle ilmalle annetaan
lisänopeutta. Kylmä ilma on tiheämpää kuin lämmin ilma, joten massavirta on
suurempi kylmällä ilmalla saaden aikaan enemmän työntövoimaa.
Kello 15:59:51 koneen päällikkö sanoi:
-Moottoreiden kierrokset on saavutettu. Tosi kylmää, tosi
kylmää / It`s spooled. Real cold, real cold.
Koneen päällikkö oli myös kiinnittänyt huomiota tehovipujen
asentoon, mutta lausunnon perusteella hän selittää perämiehen lailla
tehovipujen poikkeuksellista asentoa kylmän ilman aiheuttamaksi.
Kello 15:59:58 konetta ohjaava perämies sanoi:
-Luoja, katso tuota. Se ei näytä oikealta, eihän? Uh, tuo ei ole oikein / God, look at
that thing. That don`t seem right, does it? Uh, that`s not right.
Perämies arvioi jo tällä kertaa aivan selvästi, että kaikki
ei ole oikein. Koneen kapteeni vastaa toteamukseen kymmenen sekunnin kuluttua
ja toteaa asioiden olevan siten kuin pitäisikin.
Kello 16:00:09 koneen päällikkö sanoi:
-Kyllä se on, siinä on kahdeksankymmentä / Yes, it is, there
is eighty.
Sanontansa viimeisellä osalla kapteeni huomautti, että
koneen nopeus on kiihtynyt 80:een solmuun, jonka nopeuden toinen lentäjä myös
tarkastaa nopeusmittaristaan. Tällä ristiintarkastuksella (cross-checking)
varmistetaan, että molempien lentäjien nopeusmittarit näyttävät samalla
tavalla. Mikäli näytöissä on selvää poikkeamaa, on tämä merkki
mittausjärjestelmän häiriöstä ja lentoonlähtö keskeytetään. Erilaisia ristiintarkastuksia
tehdään paljon erityisesti lentoonlähdön ja lähestymisen/laskun yhteydessä.
Nopeus 80 solmua eli vajaat 150 kilometriä tunnissa on
nopeus, jonka saavuttamista ennen lentoonlähtö keskeytetään minkä tahansa vähäisenkin
häiriön vuoksi. 80 solmua suuremmilta nopeuksilta ratkaisunopeuteen V1 asti lentoonlähtö keskeytetään
vain vakavien häiriöiden ilmaantuessa. Tällöin syttyy päävaroitusvalo eli
Master Warning. Lisäksi syttyy kyseisen järjestelmän oma häiriövalo, ja
erillinen äänimerkki kiinnittää myös miehistön huomion varoitusjärjestelmään.
Kello 16:00:10 perämies sanoi:
-Ei, en usko, että se on oikein. Ah, ehkä se on / Naw, I don`t think that`s
right. Ah, maybe it is.
Perämies toteaa heti sekunti päällikön lausunnon jälkeen,
että hänen mielestään kaikki ei ole kunnossa. Tosin hänkään ei ole varma tilanteesta
ja epäilee omaa käsitystään heti saman tien toteamalla, että ehkä kaikki onkin
kunnossa.
Kello 16:00:21 koneen päällikkö sanoi:
-Sata ja kaksikymmentä / Hundred and twenty.
Kello 16:00:23 perämies sanoi:
-En tiedä / I
don`t know”
Kapteenin ilmaistua
koneen kiihtyneen nopeuteen 120 solmua eli noin 220 kilometriä tunnissa,
perämies ilmaisi epäilynsä vielä kerran.
Kello 16:00:31 koneen päällikkö sanoi:
-V1. Varovasti. V2 / Vee-one. Easy. Vee-two
Koneen ilmaan vetämisen aloitus tapahtuu hyvin pian ratkaisunopeuden
ylityksen jälkeen, kun saavutetaan ennalta määritetty nopeus Vlof (lift-off
speed). Perämiehen alkaessa vetää konetta taivaalle pyrki Boeing lisäämään
pituuskallistuskulmaansa eli nostamaan nokkaansa ”omia aikojaan”. Tämä aiheutui
siipien etureunoihin kertyneestä jäästä, ja on koneen tyyppiominaisuus.
Koneen päällikkö totesi nokan liian voimakkaan nousun ja
varoitti asiasta sanonnalla ”easy, easy”. Toiminta on tässä mielessä hyvää,
koska valvovan lentäjän tulee heti ilmaista, kun hän havaitsee jotain
normaalista ja suunnitellusta poikkeavaa. Saman tien saavutettiin jo nopeus V2
(take-off safety speed) eli alkunousun nopeus, jota käytetään moottorihäiriötilanteissa
estevapaaseen korkeuteen asti.
Ratkaisunopeuden saavuttaminen, koneen vetäminen ilmaan ja
alkunousun nopeuden saavuttaminen ovat vain muutaman sekunnin kestävä
dynaaminen tapahtumien ketju. Ratkaisunopeuden ja alkunousun nopeuden tulee
olla kohtalaisen lähellä toisiaan, koska moottorihäiriötilanteessa nopeuden kiihtyminen
pienenee, mutta koneen ilmaan vetämisen ja alkunousun nopeudet tulee kuitenkin
saavuttaa suhteellisen pienen ajan kuluessa.
Perämies korjasi tilannetta löysäämällä vetoa laskeakseen
omia aikojaan kohonnutta nokkaa, mutta tämä ei korjannut tilannetta.
Sakkausvaroitus eli ohjausratin ravistin (stickshaker) aloitti toimintansa
heti, kun kone oli vedetty ilmaan. Kone jatkoi lentoaan sakkauksen rajamailla
ja lyhyen lentonsa loppuosan jo täydessä sakkaustilassa. Lento oli vain
puolentoista kilometrin mittainen, ja kone kävi vain muutaman kymmenen metrin
korkeudessa kunnes vajosi ja osui Potomac-joen ylittävään siltaan syöksyen
jokeen.
Koneen kapteenin ja perämiehen keskinäisessä
kommunikoinnissa ilmenee useaan kertaan perämiehen epäily siitä, että moottoreiden
tehoasetukset eivät ole oikeat tai kyseessä on jonkinlainen häiriö, jonka
luonnetta ei voida selkeästi määrittää. Lyhyt aika, jonka lentoonlähtökiito
kestää, korostaa lentoonlähdön dynaamista luonnetta. Aikaa ei kerta kaikkiaan
ole pitkiin analysointeihin. Perämies toi esiin epäilynsä peräti neljä kertaa,
mutta koneen kapteeni uskoi kaiken olevan kunnossa ja poikkeavien arvojen
johtuvan sääolosuhteista, joista hänellä ei kuitenkaan ollut kokemusta kuin
muutaman operoinnin verran.
Päätöksiä virheellisten arvojen perusteella
Moottoreiden jääneston jättäminen pois päältä oli
ensisijainen syy vääriin työntövoimaäyttöihin. Boeing 737:n suihkumoottoreiden
työntövoimat säädettiin painesuhteen mukaan eli ilmanpainetta mitattiin ahtimen
edestä ja sen takaa. Oikeat tehoarvot saadaan vain, mikäli paineanturit ovat
puhtaat, ja jääneston kytkemättömyys aiheutti, että niiden alueille kertynyt
jää ja loska ei sulanut. Säädettäessä tehoja painesuhteiden mukaan on
tyypillistä, että tehovivut eivät ole välttämättä niin etuasennoissa kuin
vanhempien suihkumoottoreiden tehonsäätöjärjestelmillä, joilla tehovivut ovat
täysin etuasennoissa.
Air Florida 90:n tapauksessa moottorien työntövoimasta
käytettiin vain noin 70 prosenttia. Tästä oli luonnollisia seurauksia.
Lentoonlähtökiito oli noin 800 metriä pidempi kuin normaalisti. Aikaa kului 45
sekuntia eli noin 15 sekuntia tavanomaista enemmän. Erot olivat niin selvät,
että lentäjien oli mahdotonta olla
huomaamatta poikkeavaa tilannetta niin ajan kuin matkankin suhteen.
Lentäjät tai ainakin koneen päällikkö uskoi
tehonosoitusjärjestelmän luotettavaan toimintaan siinä määrin, että peruslentämiseen
kuuluvia toimintoja ei yritetty käyttää tilanteen pelastamiseksi.
Ohjaamoäänitteen perusteella kumpikaan lentäjistä ei edes harkinnut/yrittänyt tehovipujen
työntämistä eteen, jolloin moottoreista olisi saatu lisää työntövoimaa. Peruslentäminen
peittyi kehittyneen tekniikan alle.
Syyt
Lento-onnettomuuden tutkijalautakunta totesi onnettomuuden
todennäköisiksi syiksi useita seikkoja. Ensisijaisia syitä olivat miehistön
virhe olla käyttämättä moottoreiden jäänestoa maassa ja lentoonlähdön aikana,
päätös suorittaa lentoonlähtö vaikka koneeseen oli kertynyt lunta ja jäätä sekä
koneen päällikön virhe olla keskeyttämättä lentoonlähtöä poikkeavista
moottoreiden valvontamittareiden näytöistä huolimatta. Myötävaikuttavia
seikkoja oli myös kolme. Viivästynyt aika jäänpoisto/estokäsittelyn ja
lentoonlähdön välissä, jona aikana epäpuhtauksia kertyi koneen pinnoille lisää.
Myötävaikuttavana seikkana oli myös Boeing 737:n ominaisuus lisätä
pituuskallistusta lentoonlähdössä, kun siipien etureunoissa on vähäinenkin
määrä jäätä. Kolmas myötävaikuttava seikka oli miehistön vähäinen kokemus
operoinnista talviolosuhteissa.
Miehistön lentokäsikirjan vastainen toiminta eli yritys
peruuttaa reverssien avulla ja sulattaa kertynyttä jäätä rullaamalla edellä
menevän koneen lähellä olivat tekijöitä, jotka lisäsivät jään ja loskan
kertymistä koneeseen. Nämä miehistön virheet eivät muodostuneet kohtalokkaiksi,
ja lentäminen sallii virhetoimintoja. Näin tulee tietysti ollakin, koska
kaikille lentäjille tapahtuu virhearviointeja ja virheitä, vaikka niitä
yrittäisi välttää parhaansa mukaan. Jossain löytyy kuitenkin raja, ja tuo raja
oli päätös olla keskeyttämättä lentoonlähtöä. Kaikki muut virheet ja
onnettomuuden syyt olisivat kumoutuneet tällä päätöksellä. Kyseessä on vähintään
yhtä paljon – tai jopa enemmän asenteellinen
– kuin tiedollinen asia.
Lentoonlähtö olisi todennäköisesti kyetty suorittamaan, jos
molemmista moottoreista olisi saatu/otettu oikea työntövoima. Ilma-alus voi
olla pahastikin jäätynyt, mutta kykenee nousemaan kaikkien moottoreiden
toimiessa, koska työntävoimaylijäämää on niin paljon.
Air Florida 90:n onnettomuuden tapahtumaketju kuvastaa hyvin
kuinka monta samaan suuntaan vaikuttavaa tekijää saattaa olla mukana
syinä/osatekijöinä turman syntyyn. Eräiden tutkimusten mukaan länsimaisten
toimintamenetelmien mukaan toimivien lentoyhtiöiden liikennelentokoneille
tapahtuneissa onnettomuuksissa on ollut/vaadittu 10-11 samaan suuntaan
vaikuttavaa tekijää, jotta onnettomuus yleensäkään ottaen olisi tapahtunut.
Yhdenkin tekijän puuttuminen olisi tutkituissa tapauksissa mitä todennäköisimmin estänyt
onnettomuuden. Tämä kuvastaa lentämisen turvallisuutta. Onnettomuudet eivät
tapahdu ”tuosta vain” vaan vaaditaan pitkä ketju ennen turman syntyä. Nykyisen
liikenneilmailun voidaan sanoa olevan ”jatkuvaa riskien minimointia”.
Lentomiehistö saa yleensä tehdä huomattavan määrän jopa suoranaisia virheitä
ennenkuin ne muodostavat todella vaarallisen tilanteen.
Vanhat keinot käytössä
Ollessani Jet Flite-yhtiöllä lentäjänä kävimme
säännöllisesti New Yorkissa, Dallas/Fort Worthissa ja Wichitassa lentämässä simulaattoreissa
hätätoimenpiteiden kertauksia. Eräs amerikkalaisista lennonopettajista kertoi
kokemuksiaan Etelä-Amerikasta, kun hän oli ollut lentämässä rahtikuljetuksia
nelimoottorisella DC-8-koneella. Lentoonlähtöjen suoritusarvot ja kiitotien
pituuden tarve voitiin yleensä määrittää koko lailla tarkasti, mutta aina ei
ollut täysin luotettavan tarkkaa tietoa rahdin painosta, joten laskelmien
yhtenä perustana oleva koneen paino oli joskus
epätarkka.
Painoja pyöristettiin pienempään suuntaan, mutta lisäksi
otettiin käyttöön ”rukkaskurssiin” perustuvia varmistusmenetelmiä. Kaikkein
kriittisimmillä lentokentillä oli katsottu suoritusarvolaskelmien antamien
lentoarvojen lisäksi jokin tietty piste kiitotien reunassa, jossa piti olla tietty
nopeus saavutettuna. Koneen nopeuden kiihtyminen olisi tällöin ollut oikea. Jos
nopeutta ei ollut kertynyt riittävästi tuon tietyn pisteen kohdalla lentoonlähtö
keskeytettiin, ja muutamia tonneja rahtia käytiin purkamassa koneesta pois.
Tämän jälkeen tehtiin uusi yritys, ja katsottiin, oliko ”merkkipaalun” kohdalla
riittävästi nopeutta, jotta lentoonlähtö onnistuisi myös
moottorihäiriötilanteissa. ”Rukkaskurssin” avulla varmistauduttiin siitä, että
ei tehdä katastrofaalisen suuria erehdyksiä.
Lentoonlähdössä vaadittaviin suoritusarvoihin vaikuttavat
monet seikat. Seuraavassa on tärkeimpiä. Ilma-aluksen paino on merkittävä.
Sääolosuhteiden osalta vaikuttavat ulkoilman lämpötila ja kentän korkeus keskimääräisestä
merenpinnasta eli painekorkeus. Nämä yhdessä muodostavat tiheyskorkeuden. Tuulen voimakkuus ja suunta
ovat sään osalta muut vaikuttavimmat seikat. Kiitotien osalta vaikuttaa paitsi
sen pituus (ml mahdollinen erillinen pysäytystie) myös pito eli kuinka hyvin
renkaat pitävät jarrutuksen aikana, jos lentoonlähtö on keskeytettävä. Tämä
ilmaistaan kitkakertoimien avulla. Lentokentän
osalta vaikuttaa myös lentoesteiden korkeus ja sijainti.
Lentoonlähdön suoritusarvojen laskeminen ”käsipelillä” taskulaskinta
käyttäen kestäisi kymmeniä minuutteja. Tietokone laskee arvot nopeasti.
Laskennassa suoritetaan pyöristyksiä turvalliseen suuntaan. Mm vastatuulen
hyödyllisyydestä hyväksytään vain puolet ja myötätuulen haitallisuus otetaan
huomioon kaksinkertaisena.
Vaikka nykyisin käytettävissä on mitä kehittyneimmät tietokoneohjelmat,
joiden avulla lentotoimintaan liittyvät suoritusarvot lasketaan aina ennen
lentoa, tulee ottaa huomioon myös kokemuksen ja ”terveen maalaisjärjen” antama
”rukkaskurssi”. Minkään järjestelmän tai tietokoneen tuottamiin tuloksiin ja
lentoarvoihin ei saa luottaa liikaa vaan aina täytyy myös kyetä ”katsoa
koneesta ulos” ja todeta ”vaihtuuko maisema” oikealla tavalla ja riittävän
nopeasti.
Kuvaavana ja hyvänä esimerkkinä ”rukkaskurssista” voidaan
mainita suomalaisessa liikenneilmailussa sattunut tapaus. Perämies oli ennen
lentoa suorittanut lennonvalmisteluun liittyvät tehtävät ja esitteli ne koneen
päällikölle hyväksymistä varten. Koneen päällikön mielestä lentoonlähdön
tärkeät nopeudet ratkaisunopeus V1, ilmaan vetämisen aloittamisen nopeus Vlof
ja alkunousun nopeus V2 olivat 10-20 solmua liian pienet. Syytä oletettuun
”poikkeamaan” etsittiin pitkään ja hartaasti, mutta kaikki näytti vain olevan
kunnossa. Kiitotien päässä juuri ennen lentoonlähtöä koneen päällikkö teki
ratkaisunsa ja rullasi takaisin asematasolle, koska kaikki ei hänen
kokemuksensa/”rukkaskurssinsa” mukaan ollut kerta kaikkiaan oikein.
Viimein syykin selvisi. Lentoa valmistellessa tietokoneeseen
syötetään ilma-aluksen rekisteritunnus, joka suomalaisilla koneilla alkaa
kirjainyhdistelmällä OH. Tämä on kansallisuustunnus. Tämän jälkeen tulee
konekohtainen kolmikirjaiminen osa rekisteritunnuksesta eli koneen oikea tunnus
olisi ollut esimerkiksi OH-ABC. Perämies oli kuitenkin tehnyt yhden kirjaimen
virheen ja syöttänyt tietokoneelle yhtiön saman ilma-alustyypin pienemmän ja
kevyemmän version tunnuksen eli esimerkiksi OH-ABD. Tietokone laski arvot siten
väärillä lähtökohta-arvoilla.
Vaikka lentoonlähtö olisi suoritettu väärillä eli liian
pienillä nopeusarvoilla ei tämä välttämättä olisi aiheuttanut todella
merkittävää onnettomuusvaaraa. Vedettäessä konetta ilmaan olisi kenties sakkausvaroitus saattanut ilmaantua, mutta
moottoreiden toimiessa normaalisti olisi tilanteesta selvitty ilman edes suurempia
ongelmia. Tosin sakkausvaroituksen ilmaantuminen lentoonlähdössä tulkitaan aina
vaaratilanteeksi mitä se tietysti onkin. Tilanne olisi ollut aivan toinen,
mikäli lentoonlähdön aikana olisi tapahtunut toisen moottorin tehon menetys.
Kone olisi vedetty ilmaan alinopeudella.
Mikään ei olisi taannut enää, että tilanteesta olisi varmasti selvitty.
Tapahtuma on koneen päällikön osalta erinomainen esimerkki
kokemuksen tuomasta ”rukkaskurssin” tärkeydestä ja oikeasta asenteesta
lentoturvallisuuteen/lentotoimintaan. Perämies teki virheen, ja ihmiset tekevät
virheitä. Sille seikalle ei voida mitään vaikka virheiden todennäköisyyttä
pyritään pienentämään kaikin keinoin. Tietokone osaa tehdä vain sen mitä
ihminen on ohjelmoinut koneen tekemään.
Tämä ”rukkaskurssi” puuttui Air Florida 90:n miehistöltä monessakin
mielessä. Moottoreiden jäänestoa ei käytetty, vaikka sääolosuhteet olivat
sellaiset, että hyvinkin vähäisellä talvilentokokemuksella olisi voinut
päätellä moottoreiden jääneston olevan tarkoitettu kyseisiä olosuhteita varten. Lähtökiidon pituus ja
ajallinen kesto olivat niin paljon normaalista poikkeavat, että jo tällä
perusteella olisi voinut uskoa jonkin asian olevan muuta kuin pitäisi. Ei
myöskään ”muistettu”, että moottoreista saa sitä enemmän työntövoimaa mitä
edempänä tehovivut ovat. Työntövoiman lisäämistä ei yritetty, vaikka kone oli
jo lopettanut nousun ja lähtenyt vajoamaan muutaman kymmenen metrin
korkeudesta.
Sellaista järjestelmää ei ihminen ole luonutkaan – eikä
todennäköisesti tule luomaankaan – joka ei joskus toimisi puutteellisesti. Vaikka
kyseisiä järjestelmiä olisi useampia tekemässä samaa tehtävää ja vertailemassa
toinen toisensa toimintaa. Tällöin tarvitaan ihmisen ylivertaista kykyä kehittää
ennalta arvaamattomissa tilanteissa oikeita ratkaisuja ongelmien poistamiseksi.
Tarvitaan kykyä kehittää soveltuva ratkaisu tilanteeseen, jota ei ole voitu etukäteen
olettaa tapahtuvaksi ja ohjelmoida mihinkään tietokoneeseen/laitteeseen. Muussa
tapauksessa voisivat koneet hoitaa ihmisen eli lentäjien osuuden.
Lentoonlähtökiito ja lentoonlähtö ovat dynaaminen tapahtuma,
eikä aikaa ei ole käytettävissä monimutkaisiin ajatusrakennelmiin. Ratkaisujen
ja ohjaustoimenpiteiden perustana olevat nopeudet ja tilanteet seuraavat
toisiaan aivan muutaman sekunnin sisällä. Mikäli tilanne ei selkeästi sovellu hätä/häiriötilanteita koskeviin määräyksiin,
muodostuu ratkaisevaksi ilma-aluksen päällikön asenne. 13.1.1982 Air Florida
90:n kapteenin asenne oli mitä ilmeisimmin sellainen, että uskotaan/toivotaan
viimeiseen asti kaiken olevan ainakin riittävän suuressa määrin kunnossa ja
jatketaan. Kyseessä oli ennemminkin oletus ja toiveajattelu kuin
ammattilentäjän järkevä tilanteen arviointi.
Moottoritehojen käyttö ja lentoonlähdön keskeytys
Liikenneilmailussa (vast) toimitaan työntövoiman/tehojen
käytön eli tehovipujen liikuttamisen ja säätämisen osalta siten, että
lentoonlähdön alussa ohjaava lentäjä lisää oikeat työntövoimat/tehot
moottoreihin. Jos ohjaava lentäjä on koneen perämies ottaa hän kätensä tämän jälkeen
pois tehovivuilta, ja koneen päällikkö laittaa kätensä tehovivuille. Hän
hienosäätää moottorien kierrokset tarpeen mukaan samalla tarkastaen, että
kaikki moottoriarvot ovat oikeat.
Koneen kapteeni pitää kättään tehovivulla siihen saakka,
kunnes lentoonlähdön ratkaisunopeus V1saavutetaan ja ottaa tällöin käden pois
tehovivuilta. Tämä on tärkeää, koska ratkaisunopeuden jälkeen ei lentoonlähtöä enää
voida keskeyttää turvallisesti. Näin vältytään myös – epätodennäköiseltä, mutta
ihmiselle mahdolliselta – tilanteelta,
jolloin ”käsi käy järkeä nopeammin”, ja tehoja otettaisiin pois tilanteessa,
jossa niitä ei missään nimessä saa vähentää.
Koneen päällikkö pitää kättään tehovivuilla ratkaisunopeuteen
asti ollen valmiina lähtökiidon välittömään keskeytykseen. Samalla saadaan varmistettua,
että tehovivut eivät yritä liikkua omia aikojaan ainakaan pienemmän
työntövoiman suuntaan eli taakse päin. Tehovipujen pysyminen halutuissa
asennoissa varmistetaan kitkalukon – ja
jatkuvan valvonnan – avulla. Kitkalukko on ainakin vanhemmissa konetyypeissä
puhtaasti mekaaninen järjestelmä, ja sen säätö voi olla löystynyt miehistön
huomaamatta.
Lentoonlähdön keskeytyskriteerien tulee olla selkeät. 80
solmun nopeuteen asti keskeytetään lentoonlähtö minkä tahansa häiriön
ilmaantuessa. Päätöksen perusteeksi pitää riittää pelkkä epäily, vaikka mitään
täysin selkeää häiriötä ei voida todeta. Lentokokemus on tässäkin asiassa kovin
tärkeässä roolissa. Ja toisaalta mitä vähemmän kokemusta miehistöllä on, sen
perustellumpaa on keskeyttää kuin jatkaa
epävarmana.
Lentoonlähtökiidon nopeuden ollessa yli 80 solmua, mutta
enintään ratkaisunopeus V1, keskeytetään lentoonlähtö vain vakavien häiriöiden
ilmaantuessa. Tällaisia ovat tyypillisesti moottorihäiriöt/tehon menetykset,
tulipalot ja ongelmat koneen ohjaamisessa eli ohjausjärjestelmän häiriöt.
Vakavia häiriöitä varten varoitusvalopaneelissa on punaiset varoitusvalot, ja
niiden syttyessä ilmaantuu myös äänihälytys. Näitä varoituksia ei voi olla
huomaamatta. Varoitukset saa ”kuitattua pois”, jotta jatkuva äänihälytys ja
päävaroitusvalo (Master Warning) eivät ole häiritsemässä selvästi erottuvina
miehistön toimintaa. Varsinainen häiriövalo (punainen tai keltainen) poistuu
vasta, kun kyseinen häiriö on saatu poistettua.
Äkillinen yhden voimalaitteen tehon menetys on välittömästi
huomattavissa ja ohjaava ohjaaja voi tehdä tarvittavat ohjaustoimenpiteet ilman
viivettä. Häiriön luonne on helposti tunnistettavissa ja oikeiden toimenpiteiden
suoritus on täten ”helppoa”. Tosin täytyy vain tunnistaa varmasti kummassa
moottorissa on toimintahäiriö ja kumpi toimii. Tässäkin on lentoonlähtöjen
aikana – mitä todennäköisimmin liiallisen kiirehtimisen/hätäilyn tuloksena –
erehdytty, ja lopputulos on ollut katastrofi.
Jos jonkin laitteeen/järjestelmän palovaroitus alkaa toimia
on keskeytyspäätöksen teko helppoa. Ei tarvitse miettiä, onko kyseessä
todellinen tulipalo vai kenties vain varoitusjärjestelmän toimintahäiriö. Yleisperiaatteena
varoitusvalojen merkitysten kannalta voidaan todeta, että punaisen
varoitusvalon syttyessä lentoonlähtö keskeytetään aina kun mahdollista.
Keltaiset varoitusvalot ilmaisevat vähemmän vakavia
häiriöitä, ja pelkän keltaisen varoitusvalon syttymisen vuoksi ei lentoonlähtöä
yleensä keskeytetä yli 80 solmun nopeudessa. Jos samalla on epäily myös vakavasta
häiriöstä, tulee lentoonlähtö keskeyttää.
Liikennelentokoneissa (vast) on oltava kaksi tai kolme erillistä
hydraulijärjestelmää, koska mm ohjaimet toimivat hydraulipaineen avulla.
Tyypillinen syy keskeytykseen voisi olla, jos yhden hydraulijärjestelmän
keltainen valo syttyy ja samalla ilmenee lieviäkin ongelmia ohjainten
käsittelyssä. Samoin erilaisten sähköjärjestelmien keltainen valo voi syttyä,
mutta lentoonlähtöä ei enää keskeytetä, mikäli epäilyä vakavammasta häiriöstä
kuten esimerkiksi tulipalosta sähköjärjestelmässä ei ole.
Vaikeita ovat tilanteet, jolloin mitään selkeää
varoitusta/varoitusvaloa tai muuta vastaavaa ”näyttöä” ongelman esiintymisen
varmuudesta ei ole. Usein saattaa toki ollakin jotain konkreettista nähtävillä,
mutta lentoonlähdön aikana ohjaamomiehistö ei ole vain huomannut tätä tai ei
ole tulkinnut jotain näyttöä/ilmennyttä seikkaa tai seikkoja oikein. Mikä
tahansa mittari (vast) saattaa näyttää väärin tai järjestelmä/laite toimia
puutteellisesti/väärin, mutta ei niin selkeästi, että oikeiden johtopäätösten
teko olisi helppoa ja varmaa.
Lento-onnettomuuksien historia on opettanut, että keskeytys ratkaisunopeuteen
V1 asti on aina oikea päätös, jos on epäilyä vakavista häiriöistä. Onnettomuuksia/vakavia
vaurioita ei juurikaan ole tapahtunut tilanteissa, joissa lentoonlähtö on
keskeytetty ennen ratkaisunopeutta V1. Päinvastaisista esimerkeistä taas ei
vuorostaan ole puutetta.
Air Florida 90 on tyypillinen esimerkki oikean päätöksen
teon vaikeudesta lentoonlähdön yhteydessä. Ei toki olisi pitänyt olla – ja
tuskin olisi ollut koneen päällikönkään mielestä, jos hän jälkikäteen olisi
voinut analysoida tilannetta. Mitään täysin selkeää ja täysin yksiselitteistä
lentoonlähdön keskeytysperustetta ei koneen päällikön mielestä ollut. Sen
sijaan oli epäily jonkin asian ”pielessä olemisesta”, minkä ainakin perämiehen
epäilyn olisi pitänyt olla täysin riittävä peruste keskeyttää lentoonlähtö.
Lisäksi jäätävissä olosuhteissa lentämisen kannalta
kokemattoman miehistön kynnys keskeytykseen olisi pitänyt olla vielä
tavanomaista matalampi. Sama maalaisjärki soveltuu mihin tahansa ihmisen
tekemiseen. Mitä vähemmän jotain asiaa on tehnyt, sen viisaampaa on ottaa ”aikalisä”
ja harkita tarkemmin kuinka toimia.
Ratkaisunopeuden V1 jälkeen ei lentoonlähdön suoritusta saa
keskeyttää. Mikään ei tällöin takaa sitä, että kone ehtii enää pysähtyä
kiitotielle/pysäytystielle vaan osuu esteisiin kiitotien jatkeella. Näitä
esimerkkejä löytyy. Sen sijaan saatavilla ei ole tietoa yhdestäkään
ratkaisunopeuden jälkeen tapahtuneesta liikennelentokoneen lentoonlähdön keskeytyksestä,
jolloin olisi vältytty vähintään koneen vaurioitumiselta.
Päätös keskeytyksestä voidaan tehdä, kun nopeutta on liikennelentokoneille
enintään ratkaisunopeus V1 eli tyypillisesti jo noin 200 kilometriä tunnissa ja
ylikin. Sekunnissa kuljetaan yli 50 metriä, joten aikaa päätöksen teosta sen
toteuttamiseen eli tehovipujen taakse vetämiseen ei tule hukata muutamaakaan
sekuntia. Käsi on perusteltua pitää valmiina tehovivuilla, sillä vaikka ihminen
siirtää kätensä muutaman kymmenen sentin verran hyvinkin nopeasti, on tällöin
on aina riski, että käsi osuu myös johonkin muuhunkin kuin oli tarkoitus. Tästä
voi aiheutua lisäongelmia, ja niitä ei tarvita, koska ainakin yhden merkittävän
ongelman on jo todettu olevan olemassa. Tosin
nykyaikaisten ilma-alusten ohjaamot on suunniteltu ja rakennettu siten,
että tärkeimpiä hallintalaitteita käsitellessä ei ole juurikaan vaaraa käden
tai jalan tahattomisesta osumisesta mihinkään sellaiseen tärkeään
hallintalaitteen kytkimeen, jota ei ole tarkoitus käyttää.
Yleensä lentämisen ja liikennelentokoneiden (vast) hallinnan
kannalta tärkeimmät kytkimet/käyttölaitteet vaativat määrätietoisen otteen ja
liikkeen, jotta ne toimisivat. Näin vältytään esimerkiksi tahattomilta
lentoasun muutoksilta. Tosin esimerkiksi automaattiohjainten/autopilottien
käyttölaitteet/kytkimet saattavat olla niin herkkiä ja sellaisissa paikoissa,
että ne voidaan kytkeä pois päältä huomaamatta.
Ilmaisinpaneelin valot kertovat kyllä, jos esimerkiksi
toimintamoodia on muutettu tahattomasti, mutta on lukuisia kertoja kun tätä ei
ole huomattu. Autopilotin käyttöjärjestelmä on yleensä mittaripaneelin
yläosassa, joten sen koskettaminen vaatii selkeän käden liikkeen. Lentäjän
noustessa istuimeltaan lennon aikana esimerkiksi miehistötehtävien vaihtoa
varten, jos koneessa on kolme lentäjää, saattaa käsi vahingossa osua
käyttölaitteisiin ja molemmissa ohjausrateissa/sauvoissa on oltava kytkin, josta
autopilotin voi laukaista pois päältä. Tätä kytkintä käytetään mm kun
autopilotti kytketään pois tultaessa laskuun käsiohjauksella tai autopilotissa
ilmenee toimintahäiriö.
Lentoonlähdön keskeytyksen yhteydessä koneen päällikkö ilmaisee
ratkaisunsa lyhyellä sanonnalla ”keskeytys/abort”.
Samalla hän säätää moottorit tyhjäkäynnille. Mikäli kaikki moottorit toimivat
voi koneen päällikkö kytkeä moottoreiden avulla tapahtuvan reverssijarrutuksen
päälle, mikä edesauttaa huomattavasti koneen pysäyttämistä. Kymmeniä tai satoja
tonneja painava liikennelentokone, jolla on nopeutta miltei 200 kilometriä
tunnissa, omaa ison liike-energian, eikä nopeutta saada hetkessä, eikä pienellä
matkalla pois.
Mikäli yksi moottori on pysähtynyt ei reverssijarrutusta voi
käyttää, koska voimakkaasti epäsymmetrinen hidastusvoima kampeaa koneen pois
kiitoradalta. Kun koneen pysäytysmatkaa määritetään ennen lentoa tapahtuvan
suunnittelun yhteydessä niin keskeytetyn lentoonlähdön kuin tavallisen
laskunkin osalta, ei reverssijarrutuksen tehoa saa huomioita näissä
laskelmissa. Laskun osalta halutaan antaa lisäturvallisuutta sillä, että
reverssien hyödyllisyyttä ei huomioida. Kyseessä on myös varautuminen, koska voidaan
joutua tulemaan laskuun siten, että yhdessä moottorissa on häiriö, ja
reverssijarrutusta ei voitaisi käyttää.
Kun koneen päällikkö käskee keskeytyksen ja kytkee tehovivuissa
olevien hallintalaitteiden avulla reverssijarrutuksen päälle, tulee hänen heti samalla
käskeä muut tarvittavat toimenpiteet kuten siivissä olevien nostovoiman syntyä
estävien ja vastusta lisäävien järjestelmien käytön. Näitä ovat niin sanotut
spoilerit/lentojarrut, jotka lisäävät aerodynaamista vastusta huomattavan
paljon ja saavat koneen painautumaan voimakkaammin kiitotien pintaan, jolloin myös
pyöräjarrujen teho parantuu. Niin reverssijarrutuksen kuin
lentojarrujen/spoilereiden teho on suurimmillaan isolla nopeudella, joten niitä
tulee käyttää heti niin keskeytetyn lentoonlähdön kuin tavallisenkin laskun
yhteydessä. Loppuhidastus tehdään painamalla jalkaohjaimissa olevia jarruja,
jotka vaikuttavat pyöräjarruihin.
Isolla nopeudella pyöräjarrujen voimakas käyttö aiheuttaa
niiden huomattavaa kulumista ja kuumentumista sekä voi aiheuttaa jopa tulipalon
jarruihin. Tämä on tosin välttämätöntä, jos lentoonlähdön keskeytys tehdään
suurelta nopeudelta, jolloin on aina käytettävä heti suurinta mahdollista
jarrutustehoa, kunnes koneen pysähtyminen kiitotielle saadaan varmistettua.
Liikennelentokoneet on varustettu pyöräjarrujen haitallisen/jarrutuksen
tehoa huonontavan lukkiintumisen estävillä luistonestojärjestelmillä
(anti-skid), ja laskukiitoon tarvittava matka pienenee merkittävästi samoin
kuin renkaiden/jarrujen kuluminen. Jos luistonestoa ei voida käyttää
toimintahäiriön vuoksi joudutaan laskuun varaamaan huomattavasti enemmän
kiitotietä/pidempi kiitotie.
Kaikissa lentämisen vaiheissa ja erityisesti
häiriö/hätätilanteissa ei ohjaamomiehistön keskinäisen kommunikoinnin ja
tiedonvälittämisen/kulun merkitystä ei voi ylikorostaa. Lentosimulaattoreissa
tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että häiriön ilmaantuessa lähtökiidon
aikana ei ensimmäisen sekunnin aikana tapahdu mitään. Tämän jälkeen kuluu
muutamia sekunteja ennenkuin häiriön luonne tunnistetaan. Kiitotiellä on
samalla kuljettu satoja metrejä eteenpäin. Toki jos kaksimoottorisen koneen
toinen moottori pysähtyy täysin, huomaa ohjaava lentäjä tämän hyvin nopeasti
kiihtymisen hidastumisena ja koneen ”kampeamisena” pysähtyneen moottorin
suuntaan.
Havaintojen ja tietojen sekä näiden perusteella tehtyjen
johtopäätösten välittäminen selkeänä toiselle lentäjälle on äärettömän tärkeää.
Samoin koneen päällikön antamat käskyt ja toimintaohjeet tulee olla selkeät.
Kyseessä ei kuitenkaan ole missään nimessä tilanne, jossa ”puhutaan kilpaa”.
Oikein suoritettuina kommunikointi ja kaikkien toimenpiteiden suoritus on vielä
tavanomaista ”jäätävämmän” rauhallista ja harkittua toimintaa. Helppoa se ei
ole, mutta tehokkaalla koulutuksella ja kokemuksen myötä tälläinen
hätätilanteista selviäminen tulee normaaliksi ja luontaiseksi tavaksi toimia.
Toki sydän hakkaa pitkälti pitkälti yli sata kertaa minuutissa, verenpaineet
”pamahtavat tappiin” ja adrenaliinihyöky on suunnaton, mutta nämä seikat eivät
näy toiminnassa.
Air Florida 90:n tapauksessa miehistö luotti koneen
järjestelmiin ja tehonäyttöihin eikä edes yrittänyt saada lisää työntövoimaa
siirtämällä tehovipuja suuremman työntövoiman asentoihin. Tämä tuntuu oudolta,
koska tehovipujen asentoihin normaalia taaempana oli jo kiinnitetty huomiota. Jokainen
lentäjä opetetaan jo alkeiskoulutuksen yhteydessä varmistamaan, että kaasuvipu
on varmasti etuasennossa ja pysyy siellä, kun lentoonlähtö suoritetaan.
Moottoreiden kierrosluvun lisääminen olisi voinut aiheuttaa
moottoreiden ilmanottoaukkojen läheisyyteen kertyneen jään irtoamisen, ja tätä
kautta riskin moottorin tai molempien moottoreiden pysähtymisestä. Pelastuminen
olisi kuitenkin ollut luultavampi vaihtoehto. Liikennekoneiden
suihkumoottoreihin tulee imeytyä yleensä melko huomattava määrä jäätä ennenkuin
muodostuu todellinen vaara moottorin vakavaan käyntihäiriöön tai pysähtymiseen.
Koneen perämies oli ollut vuosina 1977-1980
hävittäjälentäjänä USA:n ilmavoimissa. Hän oli lentänyt noin 700 tuntia F-15
torjuntahävittäjillä operoivassa lentoyksikössä, ja hänkin oli varmasti kokeillut
tehokkaalla torjuntahävittäjällä, kuinka hyvin hävittäjälentäjien ”nostovoiman
kaava” toimii. Nostovoiman määrittämiseksi on matemaattinen laskentakaava,
mutta hävittäjälentäjät ilmaisevat hyvin yksinkertaisella tavalla kuinka kone
saadaan pysymään taivaalla – ja nousemaan
parinkymmenen kilometrin korkeuteen.
-Poltto päälle ja sauva taakse!
Lyhykäisyydessään ilmaisu tarkoittaa, että tehovipu eteen suurimmalle
mahdolliselle työntövoimalle jälkipoltto päällä, kun työntövoimaa tarvitaan. Ja
samalla koneen nokka kohti avaruutta.
Ari Florida 90:n turma tapahtui vain viitisen vuotta
Teneriffan katastrofin jälkeen. Cockpit Resource Management-kokonaisuuden tuomia
turvallisuusparannuksia ei kyetty vielä hyödyntämään ratkaisevan suuressa määrin eikä
CRM ollut ehtinyt laajalti noudatettavaksi toimintamalliksi. Uusien ja laajojen
kokonaisuuksien saattaminen kaikkien maailman liikennelentäjien hallitsemiksi
asioiksi ei tapahdu vuodessa eikä kahdessa vallatenkin, koska järjestelmän kehittäminen tehokkaaksi ja
oikeanlaiseksi vie aikaa jopa useita vuosia.
Air Florida 90:n turma osoitti kuitenkin vääjäämättömällä
tavalla tarpeet uudenlaisiin tapoihin hyödyntää koko lentomiehistön voimavaroja
ja resursseja. CRM-kokonaisuuden hyödyntäminen on edellyttänyt paitsi
toiminnallisia myös asenteellisia muutoksia.
Puutteet lentäjien yhteistyön hyödyntämisen osalta olivat
kovin paljon samanlaisia kuin Teneriffan onnettomuudessa 27.3.1977. Yhdenkin
ohjaamossa toimivan henkilön – oli kyseessä ensimmäinen tai toinen perämies tai
lentomekaanikko – epäily siitä, että kriittisen tärkeät asiat eivät ole
kunnossa, tulee olla koneen kapteenille punainen varoitusvalo, johon tulee
reagoida heti turvallisimmalla mahdollisella ratkaisulla.
Lapissa
Kuvaavana esimerkkinä maassa tapahtuvan jäätymisen
nopeudesta ja jopa ennalta arvaamattomuudesta on Helikopterilentueen
suihkumoottoriselle Hughes 500 D-helikopterille Lapin pohjoisosissa sattunut
tapahtuma. Koneen pää- ja pyrstöroottorin lavoissa kuten muillakaan pinnoilla
ei ennen lentoa suoritetussa tarkastuksessa todettu lainkaan jäätä tai mitään
muutakaan vastaavaa epäpuhtautta. Helikopterin käynnistykseen ja
lentoonlähtövalmisteluihin kului aikaa vajaat viisi minuuttia. Kun lentäjä
nosti koneen leijuntaan ja tarkasti moottoriarvot totesi hän tehoa vaadittavan
enemmän kuin yleensä vastaavalla lentopainolla ja ulkoilman
lämpötilalla/painekorkeudella (tiheyskorkeudella). Koska oli syytä epäillä,
että jokin saattoi olla vialla hän ei alkanut kiihdyttää nopeutta eteen päin
kuten hän olisi tehnyt normaalitilanteissa. Leijuntaan tarvittava moottoriteho
lisääntyi tasaiseen tahtiin, ja parin minuutin jälkeen tarvittava teho lähestyi
jo suurinta sallittua jatkuvaa tehoa. Lentäjä laski koneen takaisin maahan.
Kun helikopteria tutkittiin moottorin pysäytyksen jälkeen,
todettiin kaikkien pää- ja pyrstöroottorin lapojen olevan kirkkaan jään
peitossa. Jäätä oli ehtinyt kertyä yli kahden sentin paksuudelta kaikkiin
pyöriviin osiin. Säätilasta ei voinut todeta suorin havainnoin mitään jäätäviin
sääolosuhteisiin viittaavaa. Alijäähtynyttä vettä ei satanut eikä ilmassa ollut
havaittavaa kosteutta eikä mitään muutakaan jäätäviin olosuhteisiin viittaavaa
ollut havaittavissa. Ilmailun sääpalvelun alue-ennusteissa ei myöskään ollut
jäätäviin olosuhteisiin viittaavaa. Ilmassa oli kuitenkin pakko olla kosteutta
siten, että jään nopeaa kertymistä tapahtui koneen suurella nopeudella
pyöriviin osiin ulkoilman lämpötilan ollessa juuri nollan alapuolella.
Lentokoneet ja helikopterit ”reagoivat” jään kertymiseen
koneen pinnoille. Lentäjän tulee oppia tunnistamaan nämä ”reagoinnit”. Jään kertymisen
huomaa tehontarpeen lisääntymisenä, ja työntövoimaa/tehoa tarvitaan aina vain
enemmän ja enemmän, jotta haluttu nopeus/korkeus säilyisi.
Mikäli helikopterin lentäjä olisi suorittanut lentoonlähdön nopeasti
leijuntaan noston jälkeen olisi seurauksena
olleet huomattavat vaikeudet lennon turvallisen suorituksen kannalta. Koneen
pintoihin kertynyt jää oli niin sanottua teräsjäätä mikä ei irtoa helposti,
joten jäätä olisi kertynyt niin kauan, että tehot eivät yksinkertaisesti olisi
riittäneet koneen ilmassa pitämiseen. Kun lentäjä olisi hidastanut nopeutta
tehdäkseen laskun, olisi tilanne pahentunut entisestään, koska nopeuden
hidastuessa leijuntanopeudeksi kasvaa tehon tarve paljon. Seurauksena olisi
mitä todennäköisimmin ollut koneen hallinnan vaikeudet, raskas lasku sekä
mahdollisesti koneen vaurioituminen pahastikin.
Eräs keino olisi ollut suorittaa niin sanottu liukuva eli
lentokoneen omainen lasku säilyttäen eteen päin menevää nopeutta kunnes kone
koskettaa laskualustaa. Tällä tavalla ei olisi tarvinnut olla enää laskun
yhteydessä leijunnassa lainkaan, ja moottorin tehot olisivat saattaneet riittää
turvallisen laskun suoritukseen. Hughes 500 D-helikopterilla suurin sallittu
nopeus laskettaessa kone maahan tällä tavoin on 55 kilometriä tunnissa. Toki
nopeuden olisi annettu pienentyä ennen maakosketusta niin paljon kuin
moottorista saatava teho olisi mahdollistanut. Lentokoneen omainen lasku olisi
kuitenkin vaatinut estevapaan lähestymisalueen ja kovapintaisen laskualustan
eikä sellaista olisi ollut lähellä käytettävissä.
Lentokoneilla ei lähestyminen ja lasku ole yhtä kriittinen
työntövoiman/tehon riittävyyden osalta, koska samanlaista lisätehon tarvetta ei
ilmene laskun yhteydessä kuin helikoptereilla niiden siirtyessä leijuntaan
ennen laskua. Jään kertymisestä aiheutuvat lento-ominaisuuksien/suoritusarvotarpeiden
muutokset vaihtelevat kone/ilma-alustyypistä riippuen, ja ne ilmaantuvat
todella vaarallisina yleensä vasta kun ilma-alus on voimakkaasti jäätynyt. Tämä
on hyvin ilma-alustyyppikohtainen asia.
Lähtöpaikan läheisyydessä oli nopeasti kohoavaa mäkimaastoa,
sähkölinja ja korkeita puita. Nopeuden kiihdytyksen/alkunousun
yhteydessä olisi pitänyt nousta lähiesteiden yläpuolelle, joten teho olisi
mahdollisesti loppunut jo tässä vaiheessa. Jään aiheuttama lisääntynyt tehon
tarve olisi ehkä ollut suurempi kuin lisääntyneen lentonopeuden suoma tehon
tarpeen pieneneminen. Tämän seurauksena kone olisi voinut törmätä
lentoonlähtösektorissa oleviin esteisiin. Lentäjä ei yrittänyt nostaa
helikopteria leijunnassa reunaesteiden yläpuolelle suorittaakseen muutaman
kymmenen metrin korkeudessa kiihdytyksen eteen päin lentoon, koska tehojen
riittävyys osoittautui kyseenalaiseksi jo leijuttaessa matalalla.
Lentäjä suhtautui poikkeaviin havaintoihin riittävällä
vakavuudella. Todettuaan tehojen tarpeen jatkuvan lisääntymisen hän ei vielä
voinut tietää, oliko syynä jään muodostuminen koneeseen tai jokin epämääräinen
häiriö/tehohäviö moottorissa. Jäätä ei muodostunut sellaisiin koneen osiin,
joita katsomalla jäätymistä olisi voinut todeta. Jäätä kertyi vain pyöriviin
osiin eli pää- ja pyrstöroottoriin. Lentäjä oli kokenut vaativien talviolosuhteiden
osalta tietäen kuinka nopeasti mahdollinen jään muodostuminen saattaa aiheuttaa
vakavia ongelmia.
Kun lentoonlähdön yhteydessä ilmenee jotain normaalista
poikkeavaa, eivät lentäjät pysty välttämättä määrittämään tilanteen alussa mikä
on poikkeamien aiheuttaja. Moottorin pysähtyminen jonkin syyn vuoksi on
ilmiselvä tapaus, mutta tällöinkään ei useimmiten heti tiedetä, mikä aiheutti
pysähtymisen. Koneen varoitusvalot saattavat ilmaista tulipalon syttyneen, ja
kyseessä voi olla vain varoitusjärjestelmän vika eli väärä hälytys. Väärätkin
hälytykset ovat oikeita hälytyksiä, ellei niitä heti voida varmasti todeta
vääriksi hälytyksiksi – ja vakavan hälytyksen toteaminen nopeassa tilanteessa
varmasti vääräksi on harvinaista.
Kaikkien epämääräisten ja vaikeasti tulkittavien poikkeamien
ja havaintojen (vast) varalta ei lentokäsikirjoissa voi olla yksityiskohtaisia
toimintaohjeita, koska näiden ilmaantuessa ei välttämättä ole kyse häiriöstä
koneen jossain järjestelmässä vaan jokin ulkopuolinen seikka on epäselvien
”oireiden” aiheuttaja. Jäätyminen on esimerkiksi yksi tällainen.
Tällöin korostuu, että esimerkiksi lentoonlähtö tulee
epäselvissä tilanteissa keskeyttää heti. Hetken päästä on kovin usein ollut
aivan liian myöhään – puhumattakaan siitä, että lentoonlähtöä jatkettaisiin
huolimatta siitä, että lentäjä on todennut koneessa ja sen hallinnassa
epämääräisyyttä mitä hän ei ymmärrä. Oikeiden asenteiden merkitystä ei voi
korostaa liikaa.
LUKU 3
DELTA AIR
LINES 191 DALLAS FORT WORTH 2.8.1985
Delta Air Lines:n lento 191 Lockheed L-1011 Tri Star
laajarunkoisella liikennelentokoneella lähti iltapäivällä 2.8. 1985 Floridan
Fort Lauderdalesta määränpäänään Los Angeles, ja lentoon kuului välilasku
Teksasissa Dallas Fort Worth lentokentälle. Lento ei koskaan päässyt perille
Los Angelesiin, mutta ilmailun historiaan lento päätyi – ei tosin sillä tavoin
kuin historian kirjoihin mieluiten päädyttäisiin.
Sääilmiö nimeltä mikropurkaus osoitti voimansa koneen
ollessa lähestymisen loppuvaiheessa juuri ennen laskua Dallas Fort Worth:n
lentokentälle. Lentomiehistön taistelu koneen pitämiseksi ilmassa oli
epäonnistuvaksi tuomittu jo ennenkuin kamppailu rajua mikropurkausta vastaan pääsi
kunnolla alkamaankaan. Mikropurkaus sai aikaan erittäin nopeita ja voimakkaita
tuulen suunnan vaihteluita, joista käytetään nimitystä ”wind shear”. Ilmiöstä
on käytetty myös nimitystä tuulisiirtymä, mutta ilmailussa on englanninkielinen
termi vakiintunut yleiseen käyttöön. Mikropurkaukseen liittyy aina
horisontaalitason ilmavirtausten nopeiden muutoksien ohella myös voimakkaita suoraan
kohti maan pintaa suuntautuvia virtauksia. Wind shear voi toki esiintyä ilman
mikropurkaustakin, mutta ei yhtä vaarallisena kuin mikropurkauksessa, johon
liittyy erittäin voimakas wind shear.
Onnettomuuslennon äärimmäisissä tuuliolosuhteissa lentämistä
ovat lukemattomat lentomiehistöt saanet harjoitella/kokeilla
lentosimulaattoreissa. Näin on voitu havainnollistaa konkreettisesti millaisiin
sääolosuhteisiin lentäminen tietää miltei sataprosenttisen varmaa tuhoa. Näin
on käynyt monelle lentomiehistölle, jotka ovat voineet kokeilla lentotaitoaan olosuhteissa,
joissa Delta Air Lines 191 päätyi tuhoon 2.8.1985. Sääolosuhteet olivat niin
vaativat, että ainoa selviytymiskeino olisi ollut jättää menemättä kyseisiin sääolosuhteisiin.
Ongelmana onnettomuuslennon miehistöllä oli, että heillä ei
ollut oikeastaan minkäänlaista todellista mahdollisuutta saada etukäteen
varoitusta mikropurkauksesta ja sen voimakkuudesta. Silloisten
lentoturvallisuusmenetelmien perusteella ei ollut käytettävissä selkeitä
kriteerejä keskeyttää lähestyminen ja aloittaa ylösveto heti, kun ensimmäiset
oireet ukkosmyrskyn/mikropurkauksen vakavista vaikutuksista alkoivat ilmentyä. Vaaratekijät
olivat toki osittain Delta Air Lines 191:n miehistön tiedossa, mutta vaaran
todellista suuruutta ei osattu arvioida.
Delta Air Lines 191:n onnettomuuden tutkinta onnistui hyvin,
koska ensimmäistä kertaa saatiin selville mikropurkauksen ja sen aiheuttaman
wind shear-ilmiön todellinen luonne ja vaarallisuus. Tuulen muutokset ja
voimakkuudet sekä niiden vaikutukset raskaaseen liikennelentokoneeseen saatiin hyvinkin
tarkasti selville onnettomuustutkinnan yhteydessä. Suuri kolmimoottorinen
liikennelentokone oli kuin ”lastu laineilla” luonnon voimien näyttäessä
voimansa.
Vastaavista syistä epäiltiin tapahtuneen ainakin
kolmisenkymmentä liikenneilmailun lento-onnettomuutta 1960-luvulta alkaen,
mutta aiempien tapausten osalta ei tapahtumien tarkkaa kulkua saatu
selvitettyä. Nyt tämä onnistui, koska onnettomuuskoneen lennontaltiointilaitteista
saatiin selville tarkka lentorata ja koneeseen vaikuttaneet voimat samoin kuin mikropurkauksen
luonne ja reitti saatiin tallennettua kentän tuulimittareiden ja säätutkan
avulla saatujen tallenteiden kautta.
Olosuhteet on voitu tallentaa ja simuloida
lentosimulaattoreissa. Merkittävämpää kuin harjoitella lentosimulaattorissa
olosuhteissa, joissa ei juuri voi kuin hävitä, on ollut mikropurkausten ja wind
shear-ilmiöiden vaarallisuuden tiedostaminen niin lentäjien kuin
lennonjohtajienkin osalta aivan toisella vakavuudella kuin ennen Delta Air
Lines 191:n onnettomuutta. Samoin merkittävää on ollut
liikennelentokoneiden ja lentokenttien varusteluun tehdyt
parannukset.
Liikennelentokoneiden tutkat on saatu kehitettyä kykeneviksi
havaitsemaan voimakkaat tuulimuutokset, ja täten myös wind shear ilmiöt.
Lentokenttien varustelu on parantunut eri puolille kenttää ja sen ympäristöä sijoitettujen
tuulimittareiden ja kehittyneiden säätutkien avulla kentillä, joiden kuumilla
ja kosteilla alueilla voi kehittyä mikropurkauksia. Dallas Fort Worthin
lentokenttä tulee sijaintinsa vuoksi olemaan altis voimakkaille sääilmiöille,
mutta nykyisin lennonjohtajilla on todellinen mahdollisuus varoittaa lentäjiä.
Samat kehittyneet varoitusjärjestelmät on asennettu muillekin kentille, joiden
alueelle kehittyy vuodesta toiseen vaarallisia sääilmiöitä kuten mikropurkaus.
Onnettomuuskoneen miehistön huonoa onnea oli, että he
sattuivat osumaan vain 3-4 kilometriä halkaisijaltaan olevaan erittäin rajuun sääilmiöön.
Olisi mitä todennäköisimmin ollut vain ajan kysymys milloin vastaava tilanne,
ja sen seurauksena lento-onnettomuus olisi tapahtunut, koska mikropurkauksia
ilmenee kesäkuukausina kuumilla ja kosteilla alueilla jatkuvasti. Ilman Delta
Air Lines 191:n onnettomuutta ei parannuksia olisi luultavasti osattu – ja vaatia
– ottaa käytettäviksi. Samalla se on erinomainen esimerkki siitä, kuinka
lentosimulaattoreita ollaan voitu hyödyntää varoittamaan lentäjiä olosuhteista,
joihin ei kerta kaikkiaan saa lentää.
Pilviä väistellen
Delta Air Lines191:n lento sujui alkuosaltaan tavanomaisesti,
ja lennon suoritukseen merkittävällä tavalla vaikuttavia sääilmiöitä kohdattiin
vasta, kun New Orleansin kaupunki ohitettiin Lousianan osavaltiossa. Etelästä
lähestyvä ukkosrintama oli voimistunut, ja lennon miehistö päätti valita
pohjoisemman reitin kentän lähestymiseen, jotta lähestymisen aikana ei
jouduttaisi lentämään ukkospilvien läpi. Tämä aiheutti sen, että kone joutui
saapuvan lentoliikenteen porrastamisen vuoksi suorittamaan odotuskierroksia
10-15 minuutin ajan Texarkanan yläpuolella Arkansasin osavaltiossa ennen kuin
kone saattoi jatkaa lentoaan kohti Dallas Fort Worth:n lentokenttää.
Dallas Fort Worthin lentokenttää lähestyttäessä oli ilmeistä,
että sääolosuhteet eivät tulisi olemaan helpot ainakaan lähestymisvaiheen
aikana ukkospilvistä johtuen. Jo laskeuduttaessa yli kymmenen kilometrin
matkalentokorkeudesta kohti mittarilähestymismenetelmän aloituskorkeutta koneen
miehistö totesi säätutkansa avulla lentoreittinsä alueella olevat ukkospilvet. Perämies
lensi konetta, ja koneen kapteeni pyysi tutkalennonjohtajalta luvan kiertää
myrskypilvet. Koneen varustukseen kuuluvalla säätutkalla pystyttiin
havaitsemaan myrskypilvet, joiden yhteydessä esiintyi voimakasta sadetta. Silloiset
liikennelentokoneiden säätutkat kykenivät havaitsemaan vain vesisateen eri
voimakkuusasteet.
Ukkospilvet ovat cumulonimbus (cb)-tyyppisiä pilviä, ja näiden
”pystypilvien” muoto on kesäaikaan selvästi tunnistettavissa. Pilven yläosa on
tyypillisimmillään alasimen muotoinen, jonka perusteella pilven pystyy parhaiten
tunnistamaan. Yläosan alasin saattaa ulottua liki kymmenen kilometrin
korkeuteen myös Euroopan alueella, ja päiväntasaajan alueella 13-14 kilometrin
korkeuteen saakka. Jopa 18 kilometrin korkeuteen asti ulottuvia ukkospilviä on
havaittu. Pilvien sijaintia seurataan koneiden säätutkillä, ja ukkospilven
sisään ei lennetä, jos ne vain voidaan kiertää.
Laajojen ukkosmyrskyrintamien yhteydessä tämä ei aina ole
mahdollista erityisesti päiväntasaajan alueilla. Myrskypilvet voivat myös
ulottua niin korkealle, että koneiden suorituskyky ei riitä niiden yläpuolelle
nousemiseen kuten normaalisti toimittaisiin.
Suurten lentokenttien lähestymislennonjohtojen radiotaajuuksilla
on kesäaikoina vilkasta radioliikennettä lentokoneiden miehistöjen ja
tutkalennonjohtajien välillä, kun miehistöt pyytävät lupaa muuttaa
lentosuuntia, jotta voitaisiin välttää kumpupilvien läpi lentäminen. Kumpupilvien
kiertämiset ovat hyvin yleisiä, kun noustaan lentoonlähdön jälkeen
matkalentokorkeuteen ja laskeudutaan matkalentokorkeudesta lähestymisen
aloittamista varten.
Lentoonlähdön ja lähestymisen/laskun aikana kaikkien
koneessa olijoiden tulee olla istuinvyöt kiinnitettyinä, koska aina ei kaikkia
kumpupilviä voida kiertää. Jo pelkästään tämän vuoksi ohjaamomiehistö sytyttää
”istuinvyöt kiinni”-valot palamaan samalla kun reittilentokorkeudesta lähdetään
liukumaan alas päin. Vaikka kyseessä eivät edes olisi varsinaiset ukkospilvet eli
cumulonimbus-pilvet vaan ”tavalliset” cumulus- eli kumpupilvet, pyritään nekin kiertämään,
koska kumpupilvien sisällä on voimakkaita pystyvirtauksia, jotka aiheuttavat
huomattavaa turbulenssia.
Kumpupilvien läpäisyjen epämiellyttävyys, ja jopa
vaarallisuus tiedetään. Voimakkaan turbulenssin aikana mahdollisuus koneen
käytävillä ja vessoissa olevien matkustajien vakaviin loukkaantumisiin on suuri
koneen heilahdellessa voimakkaasti niin pysty- kuin sivuttaissuunnassakin. Kaikki
mikä ei ole kiinnitettynä lähtee ”kirjaimellisesti lentoon”. Matkustajilla ei ole
mitään mahdollisuutta ehtiä reagoida ja tarttua johonkin kiinni. Ilma-aluksien
on keskettävä ukkospilvien läpäisyt, mutta koneessa olevat ihmiset ja tavarat
eivät kestä, elleivät niin ihmiset kuin tavaratkin ole tiukasti vyötettyinä
kiinni. Koneiden on pakko kestää ukkospilvien aiheuttamat rasitukset, koska
ukkospilveen voidaan joutua miehistön tahtomattakin. Lentosääennusteissa on
joskus termi ”embedded”, mikä tarkoittaa sitä, että mm cumulonimbus-tyyppisiä
ukkospilviä esiintyy muiden pilvien sisällä.
Yleistäen voidaan sanoa, että kesäiset kumpupilvet ovat
cumulus-pilviä, ja sumutyyppiset pilvet ovat stratus-pilviä. Stratus-pilvet
ovat paljon ”rauhallisempia”, ja ne voivat ulottua hyvin matalalle. Taivaalta
löytyy myös cirrus-tyyppisiä pilviä, mutta ne ovat pääosin korkealla, eivätkä ne
vaikuta liikenneilmailuun läheskään samalla tavoin kuin cumulus- ja
stratus-tyyppiset pilvet. Kymmenen kilometrin matkalentokorkeuksissa esiintyy
suihkuvirtauksia, joissa tuulen nopeus voi useinkin olla 200 kilometriä
tunnissa ja ylikin. Matkalentoreitit suunnitellaan siten, että suihkuvirtausta
vastaan ei lennetä, jolloin koneen nopeus maan pintaan nähden pienenee.
Suihkuvirtausten myötätuulta pyritään vastaavasti hyödyntämään.
Suihkuvirtausten reuna-alueilla saattaa esiintyä voimakasta turbulenssia,
jolloin niiden läheisyydessä ei lennetä.
Delta Air Lines lento 191:n miehistö ei pyrkinyt kiertämään
alkulähestymisen aikana ukkospilviä sen vuoksi, että niiden läpäisy olisi ollut
vaarallista lennon turvallisuuden kannalta, mutta ei ole järkevää saattaa
ilma-aluksen rakenteita tieten tahtoen suurempien rasituksien kohteeksi kuin on
välttämätöntä. Liikenneilmailun alkuajoilta tunnetaan tapauksia, joissa koneet
ovat vaurioituneet rajun turbulenssin vaikutuksesta.
Salaman isku koneeseen ei ole ihmisille vaarallista, koska
koneen metallikuori muodosta ”Faradayn häkin” suojaten koneen sisällä olijat.
Salaman isku jättää yleensä aina jäljen koneen ulkopintaan, ja mahdolliset
vauriot on tarkastettava ennen seuraavaa lentoa. Suunnistus- ja radiolaitteiden
antennit voivat vaurioitua, jolloin kyseisen laitteen toiminta on
epäluotettavaa tai se ei toimi lainkaan. Syitä välttää ukkospilvessä lentämistä
on useita.
Ukkospilvet eivät yleensä ulotu aivan maan pintaan asti,
joten lentoonlähtö- ja laskeutumisminimit täyttyvät. Sen sijaan ukkospilven
aiheuttama rankkasade saattaa olla niin voimakasta, että lentonäkyvyys
huonontuu jopa alle näkyvyysminimien. Hyvin matalalle ja jopa maan pintaan asti
ulottuvat ja huonot näkyvyysolosuhteet aiheuttavat pilvet ovat stratus-pilviä.
Sumu on säämuoto, joka useimmiten aiheuttaa jopa niin huonot
kiitotienäkyvyysolosuhteet, että lentotoiminta estyy.
Liikennelentokoneilla ei käytetä tiettyjä hätätilanteita
lukuunottamatta suuria kiihtyvyysmonikertoja eli koneilla ei kaarreta
voimakkaasti. 60 asteen kallistuksella suoritettava vaakakaarto aiheuttaa 2 G:n
suuruisen voiman eli maan vetovoiman kiihtyvyysmonikerran kaksinkertaistumisen.
Tämä tuntuu matkustajista epämiellyttävältä. Liikennelentokoneilla ei kaarreta
juuri yli 30 asteen kallistuksella, jolloin G-arvo on vain noin 1,4 ja tämä ei
juurikaan vaikuta matkustajien tuntemuksiin. 30 asteen kallituksella tehtävät
kaarrot suoritetaan lentoonlähdön ja laskeutumisen yhteydessä, jolloin
matkustajien tulee istua turvavyöt kiinnitettyinä. Reittiosuuksilla kaarrot
tehdään vain muutaman asteen kallistuksilla.
Voimakkaan turbulenssin aiheuttamat kiihtyvyysmonikerrat
(G-voimat) ylittävät huomattavasti normaalilentotoiminnassa käytettävät
kiihtyvyysmonikerrat. Ne ovat kuitenkin hyvin hetkellisiä ja ihminen ei niitä
välttämättä edes ehdi kunnolla huomata, jos hän on istuinvöillä kiinnitettynä. Lentokoneen
rungolle ne aiheuttavat ylimääräistä rasitusta, ja koneeseen vaikuttaneita
G-voimia seurataan koneen koko elinkaaren ajan.
Liikehtimiskykyisillä hävittäjäkoneilla kaartoja tehdään 8-9
G:n suuruisilla arvoilla. Ihmisen pää painaa tällöin 8-9 kertaa painonsa
verran, joten niskalihakset ovat kovilla kannattaessaan päätä ja samalla
hävittäjälentäjän tulee kyetä kääntämään päätään ja tarkkailemaan ilmatilassa
olevia muita koneita sekä suorittaa lentoliikkeitä. G-voimiin tottumaton ihminen
menettää tajuntansa 4-5 G:n suuruisen kiihtyvyysmonikerran vaikuttaessa
pidempään, koska verta ei pääse aivoihin enää riittävästi.
Kohti Dallasia
Kello 17.35 lennon miehistö sai ATIS-tiedotteen (Automatic
Terminal Information Service) kautta tietoonsa Dallas Fort Worth-kentän
sääolosuhteet. ATIS-tiedotteiden kautta lentäjät saavat jo kenttää
lähestyessään kuulla kentällä vallitsevat sääolosuhteet, ja säähän liittyvät
erityispiirteet. Samoin tiedotteessa ilmaistaan, mikä tai mitkä kiitotiet ja
lähestymismenetelmät ovat käytössä. Tiedotteet uusitaan viimeistään tunnin
välein, jolloin myös ilmailun tiedotusjärjestelmään lähetetään uudet
säähavainnot. Tiedot ovat luonnollisesti käytettävissä ympäri maailmaa. Jos
kesken tuntia tapahtuu tietyt raja-arvot ylittäviä muutoksia, laaditaan uusi
ATIS-tiedote, ja muutokset ilmaistaan myös uudella sääsanomalla. ATIS-tiedotteet
kuultiin VOR-radiosuunnistusjärjestelmän (Very High Frequency Omnidirectional
Radio Range) kautta.
Delta Air Lines 191:n saaman tiedotteen mukaan kentällä
vallitsi kohtalaisen hyvät sääolosuhteet, vaikka ukkospilviä oli kentän
ympäristössä. Alimmat pilvet olivat hieman alle kahden kilometrin korkeudessa,
näkyvyyttä oli yli 10 kilometriä, ja tuuli oli tyyntä. Ympäristön ukkosista
huolimatta itse kentällä vallitsivat siis aivan hyvät olosuhteet, ja erityisiä
ongelmia ei ollut nähtävillä. Hyvästä näkyvyydestä ja korkeasta pilven
alarajasta johtuen kentällä oli käytössä näkölähestymismenetelmä eli ”visual
approaches in progress”.
Näkölähestymismenetelmiä käytettäessä lähestyvän
ilma-aluksen miehistö ilmoittaa lennonjohtajalle, kun kenttä on näkyvissä, ja
lennonjohtaja antaa selvityksen näkölähestymiseen. Koneen miehistö voi tämän
jälkeen suorittaa lähestymisen laskua varten siten kuin soveltuvimmaksi ja nopeimmaksi tavaksi katsoo eli useimmiten
lentää suoraan kohti laskuun käytettävän kiitotien loppuosaa. Lähestymistä ei tarvitse
suorittaa mittarilaskeutumisjärjestelmän kuten ILS (Instrument Landing System)
mukaan. Näkölähestymismenetelmä on virallinen mittarilentomenetelmä, ja sitä
käytetään sääolosuhteiden salliessa paljon, koska se nopeuttaa lentotoimintaa
ja tekee sen joustavammaksi. Lähestymislennonjohtaja valvoo tutkan avulla
menetelmää käyttäviä koneita siten, että ne eivät joudu liian lähelle toisiaan.
Delta Air Lines 191:n oli tarkoitus suorittaa lasku Dallas
Fort Worth:n kiitotielle 17 L eli kiitotielle, jonka suunta on miltei
pohjoisesta etelään, ja kahdesta lähes saman suuntaisesta kiitotiestä vasemman
puoleinen. Kiitotien tunnuksen kaksi ensimmäistä numeroa ilmaisevat kiitotien
suunnan kymmenen asteen tarkkuudella 360 asteen kompassiasteikolla. Kiitotien
17 L suunta on välillä 170-179 astetta
eli miltei suoraan etelään. Kirjaintunnuksia voi olla kahdenlaisia eli L (left)
tai R (right) ilmaisten, onko kummanpuoleinen kiitotie kyseessä kahdesta saman
suuntaisesta. Kaksi samansuuntaista kiitotietä ovat erittäin yleinen
kiitotiejärjestelmä suurilla lentokentillä. Dallas Fort Worth:n kentällä 17 L -kiitotien
viereisen kiitotien tunnus oli 18 R eli ei siis aivan samansuuntainen vaan
kymmenisen astetta enemmän etelään osoittava.
Kahden samansuuntaisen kiitotien avulla liikennetiheys on
saatavissa huomattavasti paremmaksi kuin että kentillä olisi useita eri
ilmansuuntiin rakennettuja kiitoteitä, koska sivutuulen voimakkuus rajoittaa lentoonlähtöjä
ja laskeutumisia liikennelentokoneilla harvoin. Suurempi haitta lentoliikenteen
sujuvuudelle aiheutuu, jos samaa kiitotietä käyttäisivät niin lähtevät kuin saapuvatkin
koneet, koska vain yksi kone saa olla kiitotiellä silloin, kun lentoonlähtöä
tai laskeutumista suoritetaan. Liikennetiheys kaksinkertaistuu jo sillä, että
sekä lähtevät että laskeutuvat koneet voivat käyttää ”omaa” kiitotietään yhtä
aikaa. Käytännössä vaikutus on suurempi, koska toiminnallista joustavuutta
saadaan lisää muillakin tavoin. Erittäin vilkkailla kentillä voivat koneet
suorittaa ILS-mittarilähestymisiä yhtä aikaa kahdelle vierekkäiselle
kiitotielle. Lentoonlähtöjä varten voi olla käytössä kolmas kiitotie, jolloin
suuriakin liikennemääriä voidaan hoitaa tehokkaasti ja turvallisesti.
Alkulähestyminen
Kello 17.46 lennonjohto alkoi johtaa Delta Air Lines 191-lentoa
lähestymistä varten ja antoi selvityksen laskeutua 9000 jalan eli noin 2700
metrin korkeuteen. Miehistö oli tässä vaiheessa tyytyväinen, koska matkan
varrella olleet ukkospilvet oli pystytty väistämään. Ohjaamon äänitallentimen
(Cockpit Voice Recorder, CVR) mukaan kello 17.48 koneen kapteeni totesi tämän ja ilmaisi samalla tilanteen olevan hyvällä
mallilla. Kolme minuuttia myöhemmin lentomekaanikko sanoi kuunneltuaan
radioliikennettä, että ”näyttää satavan Fort Worth:n alueella”, joten miehistö
tiesi säätilanteen kentällä huonontuneen jonkin verran sateen vuoksi.
Kello 17.56 Dallas Fort Worth:n lähestymislennonjohtaja
ilmoitti radiolla kaikille lähestyville lentokoneille, että ”kentän
pohjoispuolella on pieni sadekuuro ja ILS-mittarilähestymismenetelmä otetaan
käyttöön”. Kuuro oli siis juuri sillä puolella kenttää, josta koneet lähestyivät
kiitotietä 17 L. Näkölähestymisiä ei enää tehtäisi huonontuneen näkyvyyden
vuoksi vaan kaikki koneet alkaisivat käyttää ILS-mittarilähestymismenetelmää. Näkölähestymismenetelmän
käytön keskeyttäminen on normaali turvallisuuden lisäämiseksi suoritettava
toimenpide, kun sääolosuhteet huonontuvat siten, että lähestyvien koneiden miehistöt
eivät voi nähdä laskuun käytettävää kiitotietä kaukaa koneiden ollessa vielä muutaman
tuhannen metrin korkeudessa. Eivätkä myöskään muita samalle kiitotielle näkölähestymistä
tekeviä koneita.
Kello 17.59 konetta ohjaava perämies ilmaisi, että ”me
tulemme saamaan koneellemme pesun”. Kone oli tällöin lähestymässä kenttää 5000
jalan eli 1500 metrin korkeudessa, ja edellä oli laskuvuorossa kaksi konetta.
Kello 18.02 lennonjohtaja ilmoitti koneen olevan kuuden mailin eli noin
kymmenen kilometrin päässä ILS-järjestelmän ulkomerkistä. Kentälle oli matkaa
muutama kilometri enemmän, ja samalla lennonjohtaja selvitti koneen aloittamaan
ILS-lähestymisen kiitotielle 17 L. Lentokorkeus, jolla liuku laskua varten
aloitettiin oli 2300 jalkaa eli hieman alle 700 metriä. Delta Air Lines 191
jatkoi lähestymistä normaalisti ilman, että mikään olisi osoittanut jonkin
asian olevan uhkaamassa lennon turvallisuutta.
Ensimmäiset alustavat viitteet tuuliolosuhteiden
muuttumisesta saatiin kello 18:03:30, kun lennonjohtaja ilmoitti, että
”kentällä alkaa olla vaihtelevia tuulia johtuen kentän pohjoispuolella olevasta
sadekuurosta”. Dallas Fort Worth:n kentällä oli useita tuulimittareita wind
shear-ilmiöiden varalta, joten lentäjiä voitiin varoittaa muuttuvista
tuuliolosuhteista. Mikropurkauksen aikaan saamat rajut tuulimuutokset olisi
saatu havainnoitua, jos jokin tuulimittareista olisi jäänyt sen reitille.
Mikropurkaus on halkaisijaltaan enintään 3-4 kilometriä, ja se jäi
tuulimittareiden välisille alueille siinä vaiheessa, kun Delta Air Lines 191
suoritti lähestymistään. Lisäksi ilmiö kestää 15 minuuttia tai alle, joten sen
kehittymisestä ja liikkeistä ei saatu pitkäaikaisia havaintoja.
Vaihtelevien tuulien muodostuminen sadekuuron vuoksi ei
ollut erityisen huolestuttavaa, eikä edes tavanomaisesta poikkeavaa, koska
ukkosrintamiin liittyvien sadekuurojen yhteydessä esiintyy aina vaihtelevia
tuulia ja rajujakin tuulen puuskia. Mikäli kova ja puuskainenkin tuuli tulee koko
ajan pääosin samasta suunnasta ja ei merkittävästi poikkea kiitotien suunnasta,
ei se yleensä vaikeuta lentämistä kovin paljoa. Loppulähestymisnopeutta lisätään
usein 5-10 solmua eli noin 10-20 kilometriä tunnissa, jotta tuulen nopeuden mahdollisesti
äkkiä pienentyessä ei kone ei päädy pienemmälle nopeudelle kuin mikä koneen
lentopainolle määritetty loppulähestymisnopeus on. Puuskan aiheuttama lentonopeuden
hetkellinen lisäys kuihtuu pois omia aikojaan.
Liikenne- ja kuljetuskoneluokan lentokoneilla käytetään
loppulähestymisnopeutena (Final Approach Speed, Reference Speed, Vref) kullekin
lentokoneelle tyypillistä nopeutta. Nopeuden tulee olla vähintään 1,3 kertaa
koneen sakkausnopeus laskuasussa ja tilanteen mukaisella lentopainolla.
Loppulähestymisnopeus tulee säilyttää kiitotien kynnyksen tasalle
lentokorkeuden ollessa 50 jalkaa eli 15 metriä. Lopullisen laskupäätöksen tulee
olla tehty, jotta nopeuden voidaan tämän jälkeen antaa hidastua. Kosketus
kiitotien pintaan tapahtuu noin 300 metrin päässä kiitotien kynnyksestä.
Loppulähestymisnopeus on sitä suurempi, mita isommalla painolla kone tulee
laskuun. Koneen paino on eniten loppulähestymisnopeuteen vaikuttava seikka,
ellei koneessa ole myös häiriöitä, jotka estävät solakoiden ja
laskusiivekkeiden käytön.
Mikäli loppulähestymisnopeutta ei voida jostain syystä
säilyttää vaan lentonopeus laskee ja pysyy alle tavoitenopeuden, tulee
laskuyritys keskeyttää, ja suorittaa ylösveto. Jos lähestymistä laskua varten jatketaan
lentäen selvästi alinopeudella, on lentonopeuden turvallisuusvara sakkaukseen
nähden liian pieni.
Lähestymisen ja laskuyrityksen keskeyttäminen ylösvedolla on
normaali, joskin harvoin tapahtuva toimenpide. Ennen jokaista lähestymistä
käydään läpi ylösvetoon kuuluvat tehtävät. Useimmiten ylösveto joudutaan
tekemään sumun vuoksi, jolloin laskuminimit eivät täyty siten, että
lentomiehistö saisi ratkaisu- tai minimikorkeudessa vaaditun näköyhteyden
lähestymisvalorivin tai kiitotien valoihin. Konetta ohjaava lentäjä ilmaisee
päätöksen termillä ”ylösveto” (go around) tai ”TOGA” (take off power, go
around). Koneen moottoreihin lisätään lentoonlähtötehot ja pystynopeusmittarin
näyttäessä kohoamista otetaan laskuteline sisälle. Tämän jälkeen säädetään laskusiivekkeet
ja siipien etureunojen solakot ylösvedon edellyttämiin asentoihin.
Uusi laskuyritys tehdään suorittamalla mittarilähestyminen
uudelleen tai hyvissä näkyvyysolosuhteissa tehdään uusi lähestyminen
laskukierroksen kautta pitämällä kiitotie koko ajan näkyvissä.
Liikenneilmailussa on periaatteena, että kahta laskuyritystä enempää ei yritetä
vaan lennetään varakentälle. Lento-onnettomuustilastoissa on lukuisia
esimerkkejä tapauksista, joissa ollaan ”väkisin” yritetty useita kertoja päästä
laskuun huonoissa sääolosuhteissa, ja pahimmillaan ollaan lennetty alle
ratkaisu- tai minimikorkeuden ilman vaadittua näköyhteyttä. Turvallisuuden
takaavaa korkeusestevaraa ei tällöin enää ole, ja törmäys maastoon tai muihin
esteisiin on mahdollista ilman, että lentomiehistölle jää pienintäkään
reagointiaikaa.
Kello 18:03:58 Delta Air Lines 191:n kapteeni otti
radioyhteyden Dallas Fort Worth:n lähilennonjohtoon eli ”torniin”, ja sai
laskuluvan kiitotielle 17 L. Lennonjohtaja ilmoitti tuulen suunnan olevan 090
astetta eli suoraan idästä, ja siten suoraan sivusta laskusuuntaan nähden.
Tuulen voimakkuus oli viisi solmua ja puuskissa voimakkuus oli viisitoista
solmua. Olosuhteet eivät olleet mitenkään erityisen poikkeuksellisia, vaikka
tuuli olikin muuttunut puolen tunnin aikana tyynestä puuskaiseksi. Aivan hetken
kuluttua saatiin havainto mahdollisista ongelmista.
Salamointia suoraan edessä
Kello 18:04:18 konetta ohjaava perämies ilmoitti näkevänsä
salamointia etusektorissa olevassa pilvessä (”lightning coming out of that
one”). Koneen päällikkö kysyi ”mitä” , ja perämies toisti kello 18:04:24 saman
ilmoituksen lisäten vielä ”suoraan edessämme, right ahead of us”. Salamoinnin
havaitseminen suoraan edestä eli tulevalta lentoradalta oli ensimmäinen hetki,
kun miehistö totesi, että sääolosuhteet saattavat vaikuttaa merkittävällä
tavalla loppulentoon. Salamointi on aina merkki myrskyisestä säästä, ja
salamoivaan alueeseen lentämiseen liittyvät riskitekijät olivat miehistön
tiedossa.
Koneen kapteeni oli myös tietoinen wind shear-ilmiön
luonteesta, joskin kaksi konetta oli juuri aiemmin suorittanut laskun
kiitotielle 17 L ilman, että kumpikaan olisi ilmoittanut mistään ongelmista. Havaitessaan lentoturvallisuuteen
vaikuttavia sääilmiöitä tulee lentäjien aina ilmoittaa niistä lennonjohdolle,
jota kautta tieto välittyy muiden koneiden miehistöille, elleivät he saa asiaa
tietoonsa jo radioliikenteen perusteella. Lennonjohtaja varmistaa vielä omalla
radioviestillään, että kaikkien lähestyvien koneiden miehistöt ovat kuulleet
varoitukset.
Vaihtoehtoja jatkamiselle olisi ollut vain yksi eli päätös
keskeyttää lähestyminen ja suorittaa ylösveto, jotta ukkospilven alueelle ei
lennettäisi. Lähestymistä päätettiin jatkaa sääolosuhteiden kehittymistä
seuraten, eikä ohjaamon äänitallentimen perusteella edes keskusteltu
lähestymisen keskeyttämistä. Saman päätöksen olisi vuonna 1985 tehnyt moni
muukin lentomiehistö. Delta Air Lines 191:n onnettomuuden – ja muidenkin
vastaavantapaisten onnettomuuksien ja vaaratilanteiden vuoksi – lentoyhtiöiden
lentokäsikirjat määräävät nykyisin, että lentoonlähtöä tai laskua ei tule
suorittaa ukkomyrskyn aikana.
Päätös jatkamisesta Delta Air Lines 191:n osalta oli
siinäkin mielessä ymmärrettävää, että kone oli jo muutaman kilometrin päässä
kentältä ja noin 1500 jalan eli 450 metrin korkeudessa, eikä lähestymisen
aikana ollut ilmaantunut tuuliolosuhteita, jotka olisivat vaikuttaneet
lentoon erityisesti/poikkeavalla tavalla.
Lentomiehistön täytyi olettaa, että ukkospilvi ja salamointi eivät muodostaisi
todellista vaaraa, koska kaksi konetta oli juuri suorittanut laskun ilman
ongelmia. Mikropurkaus ei ollut ehtinyt siirtyä kiitotien 17 L loppuosalle
kahden edellisen koneen aikana, ja pelkkä yksittäisen ukkospilven aiheuttama
paikallinen ukkomyrsky ei olisi onnettomuuskoneen miehistön arvion mukaan muodostanut
vakavia ongelmia. Lähestymistä jatkettiin noin puolen minuutin ajan ennen
seuraavaa lentäjien keskinäistä kommunikaatiota.
Jatkotilanne osoitti, että koneen kapteeni oli varautunut
jonkin asteisiin ongelmiin ja oli myös tietoinen mahdollisista haastavista
tuuliolosuhteista. Wind shear:n vaikuttaessa koneen lentoon hän pystyi
etukäteen varoittamaan perämiestä tulevista tapahtumista. Poikkeuksellisen raju
tilanne tuli hänellekin täytenä yllätyksenä, koska hän olisi muutoin päättänyt
keskeyttää lähestymisen jo aiemmin. Kapteenin ennakoivaa varovaisuutta ilmentää
hänen päätöksen välttää ukkospilviä jo lennon aikaisemmissa vaiheissa, vaikka
se tiesikin noin 10 minuutin viivettä lennon suoritukseen.
Ohjaamon äänitallentimen perusteella kapteeni ei informoinut
perämiestä kuitenkaan vielä tässä vaiheessa mahdollisista ongelmista
ukkosmyrskyn aiheuttaman wind shear:n osalta.
Olen lentänyt Flight Safety Internationalin lentosimulaattorissa
New Yorkissa samanlaisiksi simuloiduissa tuuliolosuhteissa kuin onnettomuuden
aikana vallitsivat, ja vielä tässä vaiheessa eivät myöskään simulaattorissa sääolosuhteet
vaikuttaneet lainkaan sellaisilta, että olisi mitään syytä keskeyttää lähestyminen.
Tilanne vaikutti kovin vaarattomalta, ja ei ole lainkaan ihme, että
lähestymistä jatkettiin – ohjaamoäänitteen perusteella lähestymisen
keskeyttämisestä puhuttiin vasta aivan hetki ennen lopullista tuhoa.
Hang On To
The Son Of A Bitch
Kello 18:05:05 koneen valvovana lentäjänä toiminut kapteeni
ilmoitti vakiosanonnan (standard call out), kun läpaistiin 1000 jalan eli 300
metrin korkeus, johon mennessä laskun valmistelut ja tarkastuslistojen mukaiset
toimenpiteet tulee olla loppuun suoritettuina. Loppulento keskitytään koneen ohjaamiseen, ja toinen lentäjä tämän
valvontaan eli ennen laskua keskitytään vain olennaiseen eikä tehdä enää muita
toimenpiteitä. Neljätoista sekuntia myöhemmin kello 18:05:19 kapteeni kehotti
perämiestä valvomaan tarkasti nopeusmittarin näyttöä, ja ohjaamonauhurin
äänitteestä kuulee sateen alkavan osua lentokoneeseen.
Lentokorkeus oli liussa noin 800 jalkaa eli 240 metriä, kun
nopeusmittarin näyttö nousi ilman lentäjien toimenpiteitä omia aikojaan 173
solmuun (noin 320 km/h), kun loppulähestymisnopeuden olisi pitänyt olla 149
solmua (noin 275 km/h). Konetta lentävä perämies alkoi vakauttaa koneen
loppulähestymisnopeutta oikeaksi säätämällä moottoritehoja pienemmiksi. Koneen
päällikkö tunnisti äkillisen ja omia aikojaan tapahtuneen nopeuden
lisääntymisen merkiksi wind shear:n uhasta. Kapteeni sanoi:
-Tulet menettämään nopeuden yhtä äkkiä, siinä se on/ you`re
going to lose it all of a sudden, there it is.
Lentonopeuden näyttö pienenikin äkkiä arvosta 173 solmua arvoon
133 solmua (320 km/h arvosta noin 245 km/h arvoon). Perämies työnsi tehovipuja
eteenpäin, ja työntövoiman lisäys helpotti tilannetta hetkeksi.
Lentonopeuden 40 solmun äkillinen pieneneminen oli huomattava
muutos, ja matalalla lähestymisen loppuvaiheessa vaarallista. Jälkikäteen on
helppoa sanoa, että viimeistään tuolloin olisi pitänyt tehdä päätös
lähestymisen keskeyttämisestä. Nopeus oli jo selvästi eli 16 solmua (noin 30
km/h) pienempi kuin laskettu loppulähestymisnopeus, ja tällöin olisi pitänyt
keskittyä vain ylösvetoon ja tilanteesta pelastautumiseen. Tilanne alkoi jo
olla kuitenkin niin pitkällä, että selviämismahdollisuudet olisivat olleet
pienet, vaikka ylösveto olisi aloitettukin, sillä pahempaa seurasi aivan välittömästi.
Mikropurkauksen tuhoisuus ei ollut vielä lentäjillä
tiedossa. Tuulten nopeuden on havaittu ilmiön aikana olevan jopa 275 kilometriä
tunnissa. Mikropurkauksessa ilmaa syöksyy pilvestä suhteellisen kapeana
suihkuna suoraan alas. Suihkun kapeus johtuu sääilmiön pienestä koosta eli
ilmiö mahtuu 3-4 kilometrin alueelle. Maan pinnan kohdatessaan ilma lähtee
leviämään joka suuntaan nousten myös ylöspäin ja muuttuen erittäin
pyörteiseksi. Tapahtuma on hieman samanlainen kuin laskettaessa hanasta vettä
kovalle alustalle. Delta Air Lines 191:n ensimmäinen lentonopeuden kohoaminen
omia aikojaan johtui siitä, että kone lähestyi mikropurkausta ja ensimmäisenä
kohdattiin purkauksen vastatuulivaihe. Tämän ohituksen jälkeen siirryttiin
lähemmäs purkauksen keskustaa, ja vastatuulikomponentti pieneni aiheuttaen
vuorostaan lentonopeuden selvän pienenemisen. Seuraavaksi lähestyttiin jo
vaarallisinta vaihetta eli tuulen muuttumista myötätuuleksi.
Lentonopeus putosi edelleen arvoon 119 solmua (220 km/h) eli
kone oli jo pelkän lentonopeuden suhteen vaarallisessa tilanteessa, koska
nopeus oli aivan liian paljon alle oikean lähestymisnopeuden. 30 solmun
alinopeus vajaan 200 metrin korkeudessa on erittäin vakava tilanne, ja jo
pelkästään nopeuden välitön lisääminen oli välttämätöntä, jotta kone ei
yksinkertaisesti sakkaisi liian pienen ilmanopeuden vuoksi. Lentonopeuden
edelleen hidastuminen johtui siitä, että kone oli aiemman lisääntyneen ja
lentonopeutta kasvattaneen vastatuulen jälkeen joutunut myötätuuleen. Tuulen suunta
ja voimakkuus muuttui hyvin voimakkaasti ja nopeasti. Delta Air Lines 191:lle
määritetty loppulähestymisnopeus 149 tuli olla vähintään 1,3 kertainen koneen
sakkausnopeuteen nähden. Sakkausnopeus oli siten 114-115 solmua. Kone oli erittäin
lähellä sakkauksen vuoksi tapahtuvaa nostovoiman täydellistä menetystä nopeuden
pudottua äkillisesti 119 solmuun.
Kapteenin sanonta perämiehelle viestii jo kovin selvästi,
että toden tiedetään olevan kyseessä:
-Hang on to
the son of a bitch!
Tuho
Kun Delta Air Lines 191:n nopeus oli tuulen muuttuessa
yllättäen voimakkaaksi myötätuuleksi pudonnut 119 solmuun eli 30 solmua (noin
75 km/h) alle oikean lentonopeuden alkoi konetta painaa alas myös alaspäin
suuntautunut ilmavirtaus, jonka voimakkuus oli enemmän kuin 30 jalkaa eli 10
metriä sekunnissa (noin 18 solmua/35 kilometriä tunnissa).
Koneeseen osuvien ja sitä suoraan alaspäin painavien
virtauksien voimaan vaikuttaa luonnollisesti kuinka lähelle purkauksen ydintä
kone lentää. Eräiden arvioiden mukaan mikropurkauksen aiheuttava maata kohti
painavan alasvirtauksen suuruus on yhtä suuri kuin sen kokema ensimmäinen lentonopeutta
lisäävä tuulen puuska. Alkuvaiheessa lentonopeus lisääntyi 24 solmua, mikä
vastaa suurin piirtein koneeseen vaikuttanutta alasvirtausta, joka oli ainakin
18 solmun voimakkuinen. Mikropurkauksien yhteydessä esiintyy suoraan alaspäin kohdistuvia
virtauksia, jotka ovat suurempia kuin 25 metriä sekunnissa (noin 40 solmua),
joten kone ei osunut mikropurkauksen keskustaan vaan hieman sivuun.
Samassa horisontaalitasossa koneeseen vaikuttava tuuli
muutti suuntaansa siten, että kone kallistui nopeasti oikealle, ja siiven
kohtauskulma kasvoi vaarallisen lähelle sakkausta. Konetta ohjaava perämies
joutui laskemaan nokkaa välttyäkseen sakkaukselta, ja nokan lasku
luonnollisesti pahensi tilannetta, koska vajoaminen kohti maanpintaa lisääntyi.
Koska koneen korkeus oli nopeusongelmien alkaessa ollut enää noin 800 jalkaa
eli 240 metriä, ja koko ajan oli edelleen laskeuduttu alas päin, oli selvää,
että pelivaraa korkeuden menettämiseen ei ollut.
Sakkauksen välttämiseksi suoritetun nokan laskun
lopputuloksena koneen vajoamisnopeus lisääntyi noin 5000 jalkaan eli 1500
metriin minuutissa, ja korkeutta oli enää noin 300 jalkaa eli 90 metriä.
Tavanomainen ILS-järjestelmän käyttämä vajoamisnopeus on 500 jalkaa eli 150
metriä minuutissa. Koneen vajoamisnopeus oli siis noin kymmenkertainen normaalitilanteeseen
verrattuna. Tässä vaiheessa valvovana lentäjänä toiminut koneen kapteeni käski
suorittaa lähestymisen keskeytyksen eli ylösvedon antamalla käskyn ”TOGA”
(”Take Off/Go Around”). Tilanne oli jo kuitenkin liian pitkällä. Perämies nosti
nokkaa voimallisesti saadakseen vajoamisen hallintaan, ja hän saikin sen
pienenemään noin 10 jalkaan eli 3 metriin sekunnissa (noin 600 jalkaa/180
metriä minuutissa), mutta maan pinta
oli jo vastassa. Tämäkin vajoamisnopeus oli vielä yli tavanomaisen vajoamisnopeuden
500 jalkaa/150 metriä minuutissa.
Maahan kosketuksen jälkeen kone pomppasi vielä ilmaan. Ensimmäinen
kosketus maahan tapahtui noin kaksi kilometriä ennen laskukiitotien kynnystä.
Heti kohta ilmaan pomppaamisen jälkeen koneen siiven tyvi osui lentokentän
pohjoispuolella kulkevan valtatien valaisinpylvääseen. Tämä oli alku
täydelliselle tuholle, sillä siipitankeissa ollut polttoaine syttyi palamaan,
ja kone päätyi lentokentän alueelle törmäten suuriin vesisäiliöihin. Useimmat
onnettomuudesta hengissä selvinneistä istuivat koneen peräosassa, joka irtosi
ennen törmäystä vesisäiliöihin. Törmäyksen myötä syttyi räjähdysmäinen
tulipalo. Turmassa menehtyi koneessa olleista 163 henkilöstä 134
ohjaamomiehistö mukaan lukien. Lisäksi menehtyi yksi henkilö, kun kone osui
autoon ylittäessään kentän pohjoispuolella kulkevaa valtatietä.
Delta Air Lines 191 lentosimulaattorissa
Flight Safety Internationalin simulaattorilennonopettajat
kertoivat 2000-luvun alussa, että olisi mahdollisuus kokea samat
mikropurkaus/wind shear-olosuhteet kuin Delta Air Lines 191:n lennolla. Mahdollisuuden
ovat tarjonneet kehittyneet lentosimulaattorit, joiden todellisuutta vastaavia
ominaisuuksia kuvastaa hyvin, että ilmailuviranomaiset hyväksyvät lentäjän
tyyppikelpuutuksen liikennelentokoneille simulaattorilentojen perusteella.
Dallas Fort Worth:n turman aikana vallinneiden sääolosuhteiden ja
simulaattorien ohjelmointi/mallintaminen vaati vuosien työn. Teknologian
kehitys on mahdollistanut myös ilmailun alalla huomattavan määrän erilaisia
sovellusmahdollisuuksia, joista ei ole aiempina vuosikymmeninä välttämättä
osattu unelmoidakaan
Lensimme erään toisen lentäjän kanssa vuoron perään koneen
päälliköinä ja perämiehinä. Olin lentovuorossa kapteenina, ja
simulaattoriopettaja kertoi jo etukäteen, että ainoa mahdollinen keino
selviytyä tilanteesta on aloittaa ylösveto samalla hetkellä, kun nopeus alkaa
kiihtyä omia aikojaan.Täyden työntövoiman lisäyksen ohella olisi välttämätöntä suorittaa
muut normaalit ylösvetotoimenpiteet eli laskutelineen sisään otto ja
laskusiivekkeiden sekä siipien etureunasolakkojen säätäminen ylösvedossa
käytettäviin asentoihin. Lentovastusta saataisiin näin pienennettyä ratkaisevan
paljon.
Tämän jälkeen tulisi keskittyä ainoastaan
kohtauskulmamittarin näyttöön. Lentokone sakkaa tietyssä lentoasussa samalla
kohtauskulmalla niin kauan kuin ilman kokoonpuristuvuus ei ala vaikuttaa mikä
tapahtuu vasta suurilla nopeuksilla. Sakkausnopeus suurenee lentopainon
kasvaessa. Kohtauskulmamittarin avulla lentokonetta voidaan ohjata optimaalisesti
saavuttaen mahdollisimman suuri nostovoima, mutta ylittämättä suurinta
sallittua kohtauskulmaa, jolloin kone sakkaisi. Samalla nähdään suoraan
kohtauskulmamittarista, kuinka lähellä sakkausta kone todellisuudessa on.
Lennettäessä kohtauskulmamittarin avulla ei kokenut lentäjä tarvitsisi
varsinaista nopeusmittaria lainkaan.
Kohtauskulmamittarin avulla voidaan konetta lentää siten,
että nostovoima- ja vastuskertoimen suhde on lähellä parasta mahdollista. Aerodynamiikan
termien mukaan tulisi koko ajan säilyttää polaariksi kutsutun käyrän
optimipiste, sillä polaari ilmaisee nostovoima- ja vastuskertoimien keskinäisen
suhteen. Optimipisteessä lentokoneen asento on ilmavirtaukseen nähden paras
mahdollinen – koneen aerodynaamisia ominaisuuksia hyödynnetään parhaalla
mahdollisella tavalla.
Tämän jälkeen moottoreista saatava työntövoima ratkaisee
koneen selviämisen koettelemuksista. Ellei kohtauskulmamittarin näyttö ole
suoraan nähtävillä ei ole muuta mahdollisuutta kuin yrittää säilyttää vakio
pituuskallistuskulma, jonka koneen lentokäsikirja käskee käytettäväksi
ylösvedon aikana. Ilmanopeuden vaihtelua ei tulisi yrittää säätää oikeaksi,
koska lopputulos olisi varmasti sama kuin Delta Air Lines 191:n Lockheed
Tri-Star-koneella. Lentäjä ei ehtisi reagoida voimakkaasti vaihtelevan tuulen
aiheuttamiin muutoksiin, ja vaikka ehtisikin, niin kone ei ehtisi muuttaa
lentotilaansa oikeaksi.
Lentokapteeni Chesley Sullenberger joutui tekemään
pakkolaskun Hudson jokeen Airbus A 320-liikennelentokoneella molempien
moottoreiden pysähdyttyä lintutörmäysten vuoksi. Pakkolasku onnistui hyvin,
mutta Sullenberger ilmaisi tapahtuneen jälkeen kaivanneensa
kohtauskulmamittarin näyttöä. Entisenä Yhdysvaltojen Ilmavoimien
hävittäjälentäjänä hän oli tottunut kohtauskulmatiedon tärkeyteen silloin, kun
lentokoneella joudutaan lentämään äärirajoilla.
Airbus-koneiden näyttöruuduille saadaan kohtauskulmanäyttö,
mutta kiireisissä tilanteissa oikean valikon löytäminen vie liikaa aikaa, koska
lentomiehistöllä on esimerkiksi pakkolaskun yhteydessä suuri työkuorma.
Amerikkalaisvalmisteisissa Boeing-liikennelentokoneissa on mahdollisuus saada kohtauskulmatieto
esiin Primary Flight Display:n erillisenä näyttönä, jolloin se on koko ajan
lentäjien nähtävillä yhdessä muiden koneen ohjaamisen kannalta olennaisten
tietojen kanssa. Kohtauskulmamittarin tuottaman tiedon hyödyllisyys/tärkeys ja
jopa välttämättömyys on tiedostettu liikenneilmailussa aivan toisella tavalla
kuin aiemmin.
Lentosimulaattoriin mallinnettu Delta Air Lines 191:n
kohtaama tilanne Dallas Fort Worth:n kiitotien 17 L loppuosalla oli hyvin
vakuuttava, ja niin kovapäistä lentäjää ei varmasti voi olla, etteikö hän
simulaattorilennon jälkeen uskoisi, että ukkosen ja salamoinnin keskelle ei ole
menemistä lentoonlähdön ja laskun aikana. Puhumattakaan siitä, että etukäteen
tietäisi mikropurkauksen aiheuttamien wind shear-ilmiöiden olevan odottamassa. Asia
tuli kerrasta selväksi, vaikka toimin kuten simulaattoriopettaja oli ennen
lentoa ohjeistanut selviytymisen kenties mahdollistavat ohjaustoimenpiteet.
Tosin ukkosen/ukkosmyrskyn/salamoinnin ilmeneminen ei tietenkään tarkoita sitä,
että alueella välttämättä olisi myös mikropurkaus. Skandinavian alueella niitä
ei ilmene, koska alue ei ole samalla tavoin kuumaa ja kosteaa kuin paljon
etelämpänä.
Tilanne tuntui alussa suorastaan petolliselta. Kiitotielle
ei ollut enää matkaa paljoakaan, ja lähestymisen alkuvaihe oli sujunut
normaaliin ja rauhalliseen malliin. Sääolosuhteetkin tuntuivat ja näyttivät
siltä, että lähestymisen keskeytykseen ei olisi syytä. Kun lentokorkeutta oli
enää alle 1000 jalkaa eli 300 metriä, alkoi tapahtua, ja tapahtui nopeasti.
Delta Air Lines 191:n onnettomuuslennolla koneen kapteeni
ilmoitti 1000 jalan läpäisyn ajassa 18:05:05, ja ohjaamon äänitallentimen äänite
loppui koneen tuhoutuessa ajassa 18:05:58. Koko ydintapahtuma kesti vain hieman
yli 50 sekuntia. Kovin lyhyt aika kuvastaa hyvin tunnettua tosiasiaa, että
huonon päätöksen teon eli väärien ratkaisujen lopputuloksena ei useinkaan jää
edes mahdollisuutta uuteen harkintaan ja yritykseen tilanteen korjaamiseksi
vaan lennon loppu saattaa olla kovin nopea tapahtuma.
Vuoristorataa taivaalla
Läpäistäessä 800 jalkaa eli 240 metriä alkoi nopeusmittarin
näyttö kasvaa silmissä. En edes odottanut ja katsonut kuinka korkealla näyttö
nousisi vaan käskin ylösvedon ja lisäsin täydet tehot moottoreihin. Kun kone
oli aloittanut nousun pystynopeusmittarin mukaan otettiin laskuteline ylös ja
laskusiivekkeet ja solakot valittiin ylösvetoon kuuluviin asentoihin. Samalla
siirsin jo katseeni kohtauskulmamittariin ja keskityin säilyttämään oikean
arvon mittarissa. Toiseksi tärkein oli keinohorisontin näyttö, jonka mukaan
yritin pitää koneen suorassa.
Toki katseeni käväisi aina muissakin mittareissa kuten
mittarilentämisen periaatteisiin kuuluu, mutta ilmanopeusnäytön heilahtelut
olivat sitä luokkaa, että niitä seuraamalla ei konetta olisi voinut lentää. Kone
ei ollut ehtinyt kohota juurikaan, kun tilanteen aivan hetkellisen
rauhoittumisen jälkeen nopeus pieneni 120 solmun paikkeille, ja samalla alkoi
nopea ja voimakas vajoaminen mikropurkauksen alaspäin suuntautuneen virtauksen
alkaessa vaikuttaa. En ehtinyt edes vilkaista, kuinka hurjia lukuja
pystynopeusmittari ehti näyttää.
Keinohorisontin (Primary Flight Display, PFD) asentonäytön
perusteella täytyi kone yrittää pitää hurjan rytkytyksen aikana mahdollisimman suorassa
eli siivet vaakatasossa. Pituuskallistusnäyttö eli koko ajan koneen nokan
noustessa ja laskiessa virtausten myötä, kun lensin konetta
kohtauskulmamittarin mukaan, jolloin kohtauskulma oli periaatteessa ainakin
lähellä oikeata riippumatta ilmavirtausten vaihteluista. Erittäin rajun
turbulenssin vallitessa oli täysi työ yrittää lentää siten, että edes kohtauskulmamittarin
näyttö pysyi likimain oikeana. Tosin ei sekään lähimainkaan vakiona pysynyt. Tilanne
oli niin raju, että se ei voi olla kenenkään lentäjän hallittavissa siten, että
lentäjä ehtisi todeta kaikki tapahtuvat muutokset – saati sitten ehtiä reagoida
niihin oikeilla ohjausliikkeillä. Jouduin käyttämään kaiken kykyni vain yhden
arvon eli kohtauskulman oikeana pitämiseen. Koneen kallistelut korjasin aina
kun mahdollista, mutta tässäkin oli suuria vaikeuksia koneen kallistellessa
voimakkaasti.
Lentosimulaattori oli D-luokkaan kuuluva eli kehittynein
käytössä oleva malli, ja laitteen visuaalinäytön mukaan olimme eräässä
vaiheessa jo miltei maan pinnassa kiinni, joten pienestä oli kiinni. Ei ehtinyt
toinenkaan lentäjä panna merkille kaikkia mittareiden näyttöjä hänen valvoessaan
ohjaamistani koneen hallitsemiseksi. On kuitenkin kaikki syyt olettaa, että
vajoamisnopeus oli kymmenkertainen normaaliin nähden.
Vuoristorataa kesti noin minuutin ajan, ja sitten se loppui
kuin seinään. Tuntui kuin olisi päästy ulos tehosekoittimesta. Mikropurkauksen
halkaisijan ollessa alle neljä kilometriä, ei juuri tuon pidempään voinut
rytinää kestääkään. Onnettomuuskonekaan ei läpäissyt koko aluetta vaan leikkasi
reuna-aluetta.
Kun olin saanut oman osuuteni lennettyä ja sain pyyhittyä
hien pois otsalta, oli vuorossa siirtyminen perämiehen penkille, ja toinen lentäjä
”kokeili onneaan” mikropurkauksen kanssa. Kuten arvata saattaa – ja kuten
olisin itsekin tehnyt, jos olisin ollut toisena lentovuorossa– hän päätti
kokeilla mitä seuraa, jos taistelua sääolosuhteiden kanssa jatkaa pidemmällä
eli toimii samalla tavalla kuin Delta Air Lines 191:n miehistö toimi. Seurasin
vierestä kuinka ilmanopeusnäyttö heilahti ylös ja kohta lähti taas laskemaan
hurjalla vauhdilla. Ohjausvuorossa oleva lentäjä aloitti keskeytetyn
lähestymisen menetelmän siinä vaiheessa, kun nopeutena ei enää säilynyt
suunniteltu loppulähestymisnopeus Vref (Final Approach Speef, Reference Speed).
Keskeytyspäätöksen ratkaisuhetki oli oikea siinä mielessä,
että kun lähestymisessä käytettäviä minimiarvoja ei voida enää säilyttää, on
lähestyminen keskeytettävä. Lähestymisen keskeytyksen ratkaiseva kriteeri on
kyky säilyttää oikea loppulähestymisnopeus. Jos nopeus jää tämän nopeuden alle,
ei voi olla enää epäröintiä tai jonkin muun ratkaisun miettimistä kuin
lähestymisen keskeytys ja ylösveto.
Toisaalta jos loppulähestymisnopeutta ei voida säilyttää
vaan se alkaa lisääntyä kymmeniä solmuja ilman lentäjien toimenpiteitä, on tämä
yhtä lailla keskeytysperuste. Loppulähestymisen tulee olla vakaa nopeuden,
korkeuden ja lentoradan suhteen. Moottoritehoja ei saa vähentää huomattavasti
normaaleihin työntövoima-asetuksiin nähden. Lähestyminen on keskeytettävä, jos
vakaata lentotilaa ei voida säilyttää. Toki alinopeus on aina vaarallisempaa
kuin liiallinen nopeus. Ylinopeus on ylimääräistä liike-energiaa helpottaen
ylösvedon suoritusta. Sen sijaan laskun aikana ei saa olla huomattavaa
ylinopeutta, jotta kiitotie varmasti riittää koneen pysäytykseen.
Lentäjä käski ylösvedon ja lisäsi täydet tehot moottoreihin
samalla, kun nostin laskutelineen ylös. Ilmanopeutta oli jo tässä vaiheessa
niin vähän, että laskusiivekkeiden ja solakkojen asentojen muuttaminen olisi
aiheuttanut välittömän sakkauksen, joten ne saivat jäädä laskua vastaaviin
asentoihin. Lentäjä jatkoi ohjaamista kohtauskulmamittarin avulla eli koneesta
otettiin irti se kaikki mitä saatavissa oli, mutta tilanne oli jo mennyt liian
pitkälle. Alasvirtaus työnsi alinopeudella lentävää konetta niin rajusti kohti
maanpintaa, että hetken kuluttua visuaalinäytön paikalle ilmestyi suunnaton
tulipallo, kun törmäsimme maahan.
Tuhoisaa lennon loppua ilmentävä ”game over”-tulipallo on ”erinomaisen
epämiellyttävä näky”. Vaikka heti kohta lennon jälkeen tilanteelle ”naureskellaan”,
on aivan selvä, että se on myös jokaiselle lentäjälle muistutus lentäjän työn
tosiseikoista. Kun ”tulipallo” ilmaantuu, jää simulaattorien lentäjillä sydämen
lyönti väliin – tilanne on niin realistinen jokaisen lentäjän joutuessa
laittamaan kaikkensa peliin. Lentäjille on ilmeisesti mitä terveellisintä
”kuolla” simulaattorilennoilla aina silloin tällöin – lentämisen realiteetit ja
terve järki saattavat pysyä paremmin mielessä. Psykologinen vaikutus on ainakin
omalta osaltani ollut selvä.
Tilanteet saadaan simulaattoreissa hyvin todellisen
tuntuisiksi, mutta yhdenkään lennon tavoitteena ei ole miehistön saattaminen
toivottamaan tilanteeseen, jonka seurauksena on tuhoutuminen. Delta Air Lines
191:n tilanne oli vain niin haastava, että mikropurkauksen vaikutuspiiriin
joutuminen ei jättänyt kovinkaan kummoisia selviytymismahdollisuuksia.
Tavoitteena on aina saada lentomiehistöt selviämään hätätilanteista, mutta myös
lentäjien huonojen/väärien päätösten seuraukset tulee saattaa esiin
lisääntyneinä ongelmina. Kainalot kostuvat, kun ongelmat alkavat kasaantua
kiihtyvässä tahdissa kuten ne oikeassa lentämisessäkin usein tekevät.
Ongelmia ei saa kuitenkaan tieten tahtoen kasaamalla kasata
vaan miehistölle on annettava mahdollisuus loogiseen ongelman ratkaisuun. Simulaattorikoulutus
on olennainen osa lentäjän työtä, ja sen suomiin koulutusmahdollisuuksin
suhtaudutaan vakavasti. Simulaattoreiden ohjaamoissa on jouduttu laittamaan
kaikki tieto, taito ja osaaminen peliin – ja juuri silloin simulaattorien hyöty
on saatu kaikkein parhaiten esiin.
Simulaattorilentojen jälkeen suoritaan lennonopettajan
johdolla lennon läpikäynti. Syy- ja seuraussuhteiden esille tuonti on tärkeää.
Mikä ongelma oli seurausta mistäkin päätöksestä. Jälkibriefaus on olennaisen
tärkeä osa simulaattorikoulutusta.
Simulaattorin rytke Dallas Fort Worth:n ”tehosekoittimessa”
oli samaa luokkaa kuin se ainoa kerta, jolloin olen matalalla lentänyt hyvin
voimakkaaseen ukkosmyrskyyn Ilmavoimilla käytössä olleella keskiraskaalla MI-8
eli HS-helikopterilla. Olimme vieneet puolustusministeri Elisabeth Rehnin
aamulla Sortavalaan Venäjälle, ja olimme alkuillan aikaan tuomassa häntä ja
seuruetta takaisin Suomeen. Lähestyessämme Helsingin aluetta olimme havainneet,
kuinka koko päivän ajan etelästä saapuvaksi odotettu raju ukkosmyrskyrintama on
tulossa vauhdilla Suomenlahden yli. Tein heti päätöksen jättää Elisabeth Rehn seurueineen
Helsinki-Malmille, josta hän jatkoi loppumatkan Kirkkonummelle autolla. Olin
toivonut, että ehtisimme juuri ja juuri myrskyrintamaa pakoon ja laskuun Uttiin,
mutta eipä ehditty, ja lopputuloksena oli kokemus, jota en toivo kenellekään.
Kun näkyvyys ukkosmyrskyn aikaansaamassa rankkasateessa meni
olemattomaksi päätin siirtyä mittarilentoon aloittaen samalla nousun
korkeuteen, jossa olisimme varmasti erossa Porvoon moottoritien varrella
olevista mastoista ja muista lentoesteistä. Myrskytuuli oli aiheuttanut
voimakasta turbulenssia jo pilven alla lennettäessä, mutta todelliset huolet
alkoivat, kun ukkospilven sisällä olevat virtaukset alkoivat vaikuttaa
helikopterin lentoon.
Heti ukkospilveen nousun jälkeen alkoi sellainen koneen
ravistelu ja rytkytys, että alta pois. Onneksi ei sentään jouduttu liemeen yhtä
kriittisessä tilanteessa kuin Delta Air Lines 191 eli loppulähestymisen aikana
pienellä nopeudella. Jouduin käyttämään kaiken kykyni ja osaamiseni peliin,
että sain pidettyä koneen suorassa ja hallinnassa. Salamoiden räiskyessä
ohjaamossa näkyi kalpeita kasvoja perämiehen ja lentomekaanikon valvoessa
parhaansa mukaan yrityksiäni pitää helikopteri hallinnassa. Mielessä oli aito
pelko koneen hajoamisesta ilmassa, kun ukkosmyrsky paiskoi sitä erittäin
rajusti joka suuntaan ”kuin rukkasta”.
Matkustamon puolella ollut toinen mekaanikko ei ollut
ehtinyt kiinnittää istuinvyötään, ja hän lensi vauhdilla matkustamon kattoon
heti tilanteen alkuvaiheessa. Onneksi hänelle ei tapahtunut vakavaa loukkaantumista.
Niin simulaattori kuin oikea elämäkin saivat omalta kohdaltani aikaan
suunnattoman kunnioituksen luonnon mahtavia voimia kohtaan. Luonnon voimat on helppo uskoa, mutta
”selkäytimeen” ne painuvat vasta, kun niiden armoille on itse joutunut tavalla
tai toisella.
Syy
Yhdysvaltain National Transport Safety Bureau:n (NTSB) lento-onnettomuuden
tutkijalautakunta esitti turman todennäköiseksi syyksi Delta Air Lines 191:n
miehistön päätöksen aloittaa ja jatkaa lähestymistä lentämällä
cumulonimbus-pilven välittömään läheisyyteen, ja jonka pilven miehistö havaitsi
sisältävän salamointia. Lisäksi asiaan vaikutti, että käytössä ei tuohon aikaan
ollut ohjeita, menetelmiä eikä koulutusta sen suhteen, kuinka voitaisiin
välttää ja päästä pois voimakkaista wind shear-olosuhteista.
Puuttui myös keinot saada selkeä varoitus eli tosiaikainen
tieto niin mikropurkausten mahdollisuudesta kuin vakavista
wind-shear-olosuhteistakin. Lopputuloksena kone päätyi laskuun
valmistautuessaan erittäin vaarallisiin sääolosuhteisiin, jotka aiheutuivat loppulähestymislinjan
läheisyyteen nopeasti muodostuneesta erillisestä ukkosmyrskystä, jonka
yhteyteen kehittyi mikropurkaus. Myrskyn sai aikaan säärintamasta erillään
kulkeva cumulonimbus-pilvi.
Tutkijalautakunnan työ kesti noin vuoden. Vuosi on
suhteellisen lyhyt aika ison onnettomuuden tutkinnan kestoksi, ja lopputulos
muutti ilmailun käytäntöjä ukkosmyrskyihin suhtautumisen osalta.
Delta Air Lines 191:n onnettomuuden myötä selvisi
lentäjille, lennonjohtajille ja ilmailumeteorologeille ilmiö nimeltä
mikropurkaus – sen luonne samoin kuin suunnaton vaarallisuus. Isokin lentokone
on kuin ”lastu laineilla” joutuessaan lennon kriittisissä vaiheissa sen käsiin.
Varsinaisen onnettomuustutkinnan jälkeen työ mikropurkausten
luonteen selvittämiseksi on jatkunut edelleen. Nykyisin mikropurkaukset jaetaan
kuiviin ja märkiin mikropurkauksiin. Samoin on otettu käyttöön termi
makropurkaus, ja tällöin purkauksen vaikutusalue eli halkaisija on suurempi
kuin neljä kilometriä. Ilma-aluksen ohjaamoissa on enemmän tai vähemmän mahdotonta
päätellä tarkasti, minkälainen mikro/makropurkaus saattaa olla uhkaamassa
lentoonlähtöä tai laskua ja kuinka voimakkaita wind shear-ilmiöitä se voi
aiheuttaa.
Pohdintaan ei ole edes tarvetta, koska periaatteeksi on
muotoutunut, että ukkosmyrskyn ja salamoinnin aikana ei lentoonlähtöjä ja
laskuja tehdä. Paras keino välttää vaaralliset olosuhteet on olla menemättä niiden
vaikutuspiiriin. Tärkeä periaate on estänyt monta lento-onnettomuutta, ja sitä
noudatetaan kaikkialla. Ei pelkästään maapallon kuumilla ja kosteilla alueilla,
joilla syntyy mikro/makropurkaukset mahdollistavia olosuhteita vaan myös kylmemmillä
alueilla kuten Pohjois-Euroopassa, joissa esiintyy myös wind shear-ilmiöitä
ukkosmyrskyjen yhteydessä.
Ongelmaksi tutkijalautakunta totesi myös sen, että
ilma-alusten miehistöillä ei ollut keinoja havaita näitä vaarallisia
olosuhteita. Käytössä olleet säätutkat pystyivät havaitsemaan vain sateen eri
voimakkuusasteet ja siten myrskypilvien luonteen vain niihin liittyvien
sateiden voimakkuuden perusteella.
Yhdysvaltain ilmailuviranomaiset varustivat Boeing
737-koneen doppler-tutkalla ja tutki, kuinka hyvin vakavista tuuliolosuhteista
voitaisiin saada varoitus. Yhdysvaltain ilmailuviranomainen FAA (Federal Aviation
Authority) velvoitti onnettomuuden johdosta tehtyjen tutkimusten ja koelentojen
jälkeen, että kaupallisen liikenteen lentokoneet tulee varustaa wind
shear-olosuhteet havaitsevilla dopplertutkilla. Järjestelmät ovat vuosien
mittaan kehittyneet yhä tarkemmiksi.
Käytäntö on osoittanut, että ne paljon mieluummin
varoittavat kuin jättävät varoittamatta. Oli jo melko myöhäinen, mutta kaunis
kesäinen ilta, ja olimme palaamassa Roomasta Helsinki-Vantaalle. Meluhaittojen
pienentämiseksi lennonjohto käytti kiitotietä 15 laskuratana, vaikka kiitotien
22 olisi tullut olla käytössä tuulen suunnan perusteella. Pintatuuli oli heikko
eli vain viitisen solmua, joten kiitotie 15:n käyttö oli perusteltua.
Olimme vajaan viidenkymmenen metrin korkeudessa, kun
ilmaisinpaneeliin syttyi wind shear-olosuhteista varoittava valo. Otin
”tiukemman otteen” koneen ohjaamiseen, mutta koska nopeusmittarin näyttö oli
koko ajan aivan vakaa, ja kone ei tuntunut reagoivat muuten kuin erittäin
tasaisella menolla, tein saman tien laskun ilman lieviäkään ongelmia.
Ilmeisesti tuuliolosuhteet muuttuivat muutaman
kymmenen metrin korkeudessa sen verran reilusti, että järjestelmään syötetyt
raja-arvot ylittyivät. Todistetuksi tuli siten, että järjestelmä todella
varoittaa – mieluummin liian aikaisin kuin liian myöhään.
Lierihatun kohtalo
Olimme viemässä matkustajaseuruetta Hollantiin aivan
Atlantin valtameren rannassa sijaitsevalle kentälle. Tuulen suunta oli sama
kuin tavallisestikin eli lounaasta. Tällä kertaa tuuli oli kehittynyt miltei
myrskyn voimaksi matkatessaan Atlanttia pitkin kohti Euroopan mannerta ollen noin
50 solmua (vajaat 90 kilometriä tunnissa). Tuulen suunta oli miltei suoraan
radan suuntainen, ja kiitotie oli kesäpäivänä kuiva ja kitkakertoimet hyvät.
Puuskissa lennonjohto ilmoitti tuulen nousevan 70 solmuun eli noin 125
kilometriin tunnissa asti. Perämies oli ollut yhtiössä vasta suhteellisen
lyhyen aikaa, joten otin itselleni ohjausvastuun matkallamme tuuliselle kentälle.
Lentoyhtiöissä on käytäntönä, että esimerkiksi erittäin huonoissa
näkyvyysolosuhteissa koneen päällikön on lennettävä konetta lentoonlähdön ja
laskun aikana.
Lähestymisen aikana tuntui aivan siltä kuin konetta olisi
paukutettu pajavasaralla, ja kyyti ei kerta kaikkiaan ollut tasaista.
Lennonjohto antoi koko ajan tuulitietoa, ja maahan selvittiin ilman suurempia
ongelmia. Olin pyytänyt lentoemäntää kertomaan matkustajille, että lennon
loppuvaihe saattaa olla hyvinkin pomppuinen. Matkustajien ei olisi tarvinnut
ihmetellä epätasaista menoa, kun lähestyisimme kenttää. Lähtiessään pois
koneesta eräs jo ”hieman enemmän nauttinut” matkustaja ei malttanut olla
huomauttamatta minulle, että mikä mahtoi olla, kun kone tuntui kulkevan aivan
miten sattuu. Kerroin vielä uudemman kerran tuuliolosuhteista, mutta ilmeisesti
tajunnan taso oli sen verran laskenut, että viesti ei oikein mennyt perille.
En erikseen ehtinyt kehottaa pitämään hattua kaksin käsin
kiinni, kun kyseinen herra jo kiirehti koneesta ulos. Se olikin sitten saman
tien menoa eikä meininkiä ja hyvästit hänen tyylikkäälle lierihatulleen. Hattu
lähti tuulten mukana sangen rivakkaa vauhtia kohti muutaman kilometrin päässä
olevaa lentokentän reuna-aitaa. Hattunsa kadottanut ehti vain ottaa
hölmistyneen ilmeen. Ilmeisesti hänellekin alkoi selvitä konkreettisella
tavalla syy epätasaiseen kyytiin loppulennon aikana.
Kiitotien suuntainen tuuli ei yleensä aiheuta rajoituksia
lentämiseen. Kaikille lentokoneille on rajoitus suurimman sallitun sivutuulen
osalta lentoonlähdön ja laskun aikana. Ohjattavuuden säilyminen riittävän
tehokkaana aiheuttaa suurimman sallitun sivutuulen rajoitukset siten, että
kaikki ohjausvara ei saa olla käytettynä, jotta kone saadaan pidettyä
kiitotiellä myös moottorihäiriötilanteissa. ”Pelivaraa” täytyy jäädä. Liukas
kiitotie rajoittaa suurimman sallitun sivutuulen pienemmäksi kuin mitä se olisi
kiitotiellä, joka on sula ja kuiva eli kitkakertoimet ovat hyvät.
Jyväsjärven arvoitukset
Helikoptereilla olen muutaman kerran todennut tuulten kanssa
elämän kovin haasteelliseksi. Näissä tapauksissa ei ongelmana ole ollut tuulen
voimakkuus, koska silloin tuulen suunta on yleensä helposti ja varmasti
määritettävissä. Ongelmia on ilmaantunut, kun tuuli on ollut heikkoa ja
suunnaltaan vaihtelevaa. Ilmavoimien HS-helikopterin rajoittunut kyky kestää
leijunnassa oikeaa sivutuulta ja myötätuulta on ollut syy erityiseen
varovaisuuteen. Suurin sallittu oikea sivutuuli ja myötätuuli on vain 5 metriä
sekunnissa (noin 8 solmua ja 18 kilometriä tunnissa). Hyvin HS-helikopteri
kuitenkin ”työnsä hoiti”, ja sillä toimittiin voimakkaidenkin myrskyjen aikana menestyksellisesti
meripelastustehtävissä, joiden yhteydessä pelastettiin lukuisia ihmishenkiä.
Koneen nokka täytyi tällöin tietenkin pitää suoraan kohti vastatuulta.
Eräs lento on jäänyt poikkeuksellisen hyvin mieleen, koska lennon
aikana ehdin jo epäillä, että ohjausvara saattaisi loppua. Ohjausvaran
loppuminen tuulen nopeuden ja suunnan vaihdellessa saattaa tapahtua hyvin
nopeasti eikä lentäjä ehtisi välttämättä tehdä juuri mitään ennen koneen
hallinnan menetystä. Jonkinlaista jännitystä lisäsi varmasti myös se, että
lentosuorituksella oli vähintään satoja katsojia, ja useat videokamerat
kuvasivat lentoa koko ajan. Koneiden ”romuttamisella” erilaisten näytöksien
yhteydessä on ilmailun historiassa pitkät perinteet.
Kesällä 1990 järjestettiin Jyväskylässä kansainvälinen
pelastusalan konferenssi. Osallistujia oli yli 20 maasta. Helikopterilentue
osallistui konferenssin yhteydessä järjestettyyn pelastusalan näytökseen siten,
että näytimme millä kaikilla eri tavoilla keskiraskasta helikopterikalustoa
voitiin hyödyntää ja käyttää pelastusalan toimissa sekä eri viranomaisten
yhteistyössä.
Lähdin itse Helikopterilentueen päällikkönä mukaan, koska
osa koneen ulkopuolisena kuormana
kuljetettavaa, ja helikopterin sisältä käytettävää kalustoa
turpeenlevitysjärjestelmän osalta oli uutta eli järjestelmää ei oltu käytetty
aiemmin HS-kalustolla. Lentämisen johtohenkilöillä kuten lentueiden
päälliköillä on Ilmavoimissa velvollisuus antaa määräyksiä/ohjeita erilaisten
ongelmatilanteiden tai uusien asioiden tullessa esiin, ja joihin asioihin ei
ole vielä kirjallisia ohjeita. Katsoin olevan kaikkein järkevintä, jos olisin
itse lentotoiminnan vastuuhenkilönä ratkaisemassa mahdollisia epäselviä asioita
sen suhteen, kuinka uutta kalustoa saadaan/voidaan käyttää
helikopteritoiminnassa. Jos jotakin erityisesti huomioon otettavaa ilmaantuisi,
laadittaisiin kyseisten asioiden osalta kirjalliset toimintaohjeet.
Olin koneen päällikkö, ja perämiehenä toimi Timo Mäkeläinen.
Lento- ja matkamekaanikkona eli kuormamestarina toimivat Reijo Kolehmainen ja
Tapani Vilppola. Näytös tapahtui Jyväsjärven alueella sen Vaajakosken
puoleisessa osassa olevan muutaman sadan metrin levyisen lahden alueella.
Katsojat seurasivat toimintaa rannalta siten, että etäisyyttä helikopterin
toiminta-alueelle oli parisataa metriä.
Pelastusnäytöksen ensimmäisessä vaiheessa oli tarkoituksena esitellä
uutta suomalaisten kehittämää turpeen levitysjärjestelmää vesillä tapahtuneiden
öljyvahinkojen torjunnassa. HS-helikopteri kuljetti ulkopuolisena kuormana isoa
metallisäiliötä, jossa oli turvetta. Öljylautan päälle pudotettu turve voitiin
kerätä vedestä, ja samalla saatiin turpeeseen sitoutunut öljy kerättyä pois.
Toisena osuutena oli tulipalojen alkusammutuspaketin sekä sitä käyttävien
palomiesten kuljettaminen sellaiselle palopaikalle, johon paloautoilla ei
pääsisi.
Lisäksi näytimme kuinka tarkasti ja tehokkaasti kanadalaisvalmisteisella
Bambi Bucket -palonsammutusjärjestelmällä voitiin sammuttaa ja rajata maastopaloa.
Järjestelmään kuuluu kuminen ”vesipussi”, jota kuljetetaan ulkopuolisena
kuormana helikopterin alla. Alaosassa oleva suuaukko voidaan avata ja sulkea
kaukokäyttöisesti helikopterista. Suuaukon ollessa auki pussi saadaan
täyttymään, kun helikopteria vajotetaan leijunnassa veden yläpuolella. Halutun
täyttömäärän jälkeen pussin suu suljetaan, ja aukaistaan kun ollaan oikealla
kohtaa paloalueen yläpuolella.
Merkittävin etu helikopteria käytettäessä on pääseminen
vaikuttamaan sellaisille paloalueille, joiden läheisyyteen ei voi ajaa paloautoilla tai paloa ei pääse sammuttamaan muilla
tavanomaisilla menetelmillä. Etuna helikopterista suoritettavalla palon
sammutuksella on myös, että vesilasti saadaan toimitettua haluttuun kohtaan
suurella tarkkuudella, kun pudotus tapahtuu riittävän alhaalta ja pienellä
lentonopeudella. Bambi Bucket-pussiin mahtuu vettä yli 2500 litraa, joten
suurella polttoainemäärällä HS-helikopteri oli lähellä suurinta sallittua
lentoonlähtöpainoaan 12 000 kilogrammaa.
Esitys tapahtui illalla 12.6.1990 kello 18 alkaen. Tulimme
Vaajakosken keskustan pienehkölle Keitele-Päijänne -kanavan vieressä
sijaitsevalle nurmikentälle hyvissä ajoin ennen esityksen alkua noin kello 16.
Totesin jo tällöin, että loppulähestymisen ja laskun aikana
doppler-järjestelmään perustuva taktinen suunnistuslaskin (Tactical Air
Navigation System, TANS) ilmoitti tuulen suunnaksi milloin mitäkin. Tuulen
voimakkuudet olivat vain muutamia solmuja, mutta koska HS:n suurin sallittu
oikea sivutuuli- ja myötätuulikomponentti on vain 5 metriä sekunnissa eli
selvästi alle 10 solmua, oli tuulen suunnan arvioinnin kanssa oltava tarkkana.
Lämpimänä kesäiltana ja suurella lentopainolla olisi
seurauksena olleet melkoiset ongelmat, jos suurimmat sallitut tuulikomponentit
olisivat jostain syystä ylittyneet. Seurauksena olisi vähintään koneen
hallitsematon pyörähdys pystyakselin ympäri eli nokka kääntyisi omia aikojaan
rajusti vasempaan. Korkeuden menetys olisi vähintään useita metrejä, ja kovin
matalalla leijuttaessa tähän ei olisi varaa. Kun eteenpäin menevää
lentonopeutta olisi samalla pakko yrittää kiihdyttää, jotta kone saataisiin
hallintaan, saattaisi nokka ehtiä osua veteen, ennen kuin tehon tarve taas
pienisi nopeuden kiihdyttyä muutaman kymmenen kilometrin tuntinopeuteen. Syy
tuulirajojen ylittymiseen olisi tietenkin ollut epäonnistuminen arvioida tuulen
suuntaa oikein, ja tämän tuloksena seuraisi sitten yritys saattaa kone
leijuntaan sellaisiin tuuliolosuhteisiin, joissa koneen ohjausvarat eivät
riittäisi.
Pidimme kaikki miehistön jäsenet tuulen suunnan tarkkailua
koko ajan yllä, koska olin kertonut epävarmuuteni muillekin. Näytti siltä, että
veden pinta väreili aivan kuin tuuli olisi tullut milloin mistäkin suunnasta,
ja tältä todella vaikuttikin koneen reagointien perusteella. Alueen yli oli
kulkenut iltapäivän mittaan sadekuuroja, ja ne jatkuivat heikentyneinä
illallakin. Keljon korkean radiomaston takaa purjehti cumuluspilviä esiin, ja
niistä satoi vettä. Varsinaista ukkosilmaa ei esiintynyt, mutta sadekuurot
osoittivat, että kyseessä eivät olleet pelkät kauniin kesäpäivän kumpupilvet.
Kone oli tankattu Utista lähtiessä aivan täyteen polttoainetta, jotta meidän ei
tarvitsisi edes käydä Jyväskylän lentoasemalla tankkaamassa. Kone oli siten
tämän vuoksi ulkopuolisen kuorman kanssa kohtalaisen lähellä maksimipainoaan.
Ei toki vielä silloin, kun kevyttä turvetta säiliössä oli kuormana, mutta
kylläkin reilun parin tuhannen kilogramman vesilastin kanssa.
TANS-suunnistusjärjestelmä näytti myös tuulen suunnaksi mitä
milloinkin, mutta tosin vain muutaman solmun voimakkuutta. Päätöksen teon
tukena ollut järjestelmä kertoi samanlaista tietoa kuin mitä itsekin arvelin
koneen reagointien ja veden pinnan väreilyn sekä liikkeen havainnoinnin
perusteella. Jos tuuli olisi ollut
voimakkaampaa, olisi sen suunnan määrittäminen ollut helppoa, ja koneen nokan
pitäminen vastatuulessa olisi täten ollut myös helppoa.
Pohtiessani tuulen suunnan arvoitusta ja katsoessani Keljon korkean
radiomaston suunnasta lähestyviä pilviä ja sadekuuroja, palautui mieleeni myös
Ilmavoimien kahden lentäjän hengen vaatinut lento-onnettomuus, kun Porista
Jyväskylään lennolla ollut Fouga Magister- suihkuharjoitushävittäjä törmäsi toiseen
kahdesta mastosta. Lentäjät olivat lumisateen aiheuttaman huonon
lentonäkyvyyden vuoksi joutuneet harhaan suunnitellulta lentoreitiltään.
Lentäjät erehtyivät kahdesta Päijänteen pikku lahdesta ja luulivat, että lentosuunnan
voisi ottaa suoraan kohti Jyväskylän lentokenttää Tikkakoskella. Väärän lahden ja
kentän välissä oli masto, ja suunnistusvirheen seurauksena kone törmäsi mastoon
molempien lentäjien saadessa surmansa välittömästi. Onnettomuus sattui 8.4.1970,
jolloin olin neljäntoista ikäinen, ja Jyväskylän läheltä Laukaasta kotoisin
olevana muistin turman. Se oli aikaa, kun pikku hiljaa piti alkaa miettiä millä
työllä leipänsä hankkisi, ja lentäjänkin ura kangasteli jossain mielen
uumenissa.
Hieman yli 20 vuotta myöhemmin istuin HS:n kipparin penkillä
katsellen Keljon mastoa ja toivoin, että me emme erehtyisi kahden lahden
keskinäisten paikkojen sijasta tuulen suunnasta ja voimakkuudesta niin paljoa,
että Ilmavoimien lento-onnettomuustilasto saisi yhden tapauksen lisää. Koneen
ja itsensä uittaminen usean sadan katsojan edessä ei tuntunut mitenkään
erityisen houkuttelevalta – olisihan siinä toki ollut katsojille jos kohta
itsellekin taatusti unohtumaton elämys.
Niin ei sitten loppujen lopuksi käynyt, mutta noin 40
minuutin aikana olimme kaikki neljä miehistön jäsentä tarkkailleet herkeämättä
veden pinnan liikettä/aaltoja, ympäröiviä puita, TANS-laskimen tuulitietoa ja
kaikkia muitakin apukeinoja käytettyämme tulleet toteamukseen, että tuuli oli
kuin olikin muuttanut suuntaansa täysin päinvastaiseksi. Koneen hallinnan eli
suoritusarvojen riittävyyden ja ohjattavuuden säilymisen kannalta kaikkein
kriittisimmän suorituksen eli Bambi Bucket-sammutusjärjestelmän täyttöjen
yhteydessä muutin leijuntasuunnan täysin päinvastaiseksi kuin mitä se oli ollut
turpeen pudotuksen aikana. Helppoa ei tuulen suunnan määritys ollut, vaikka
meitä oli peräti neljä kokenutta helikopterimiestä tehtävää suorittamassa
parhaansa mukaan.
Esityksestä tehtiin video, ja sitä katsellessani olen
saattanut myös jälkikäteen todeta, kuinka jouduin muuttamaan leijuntasuuntaa
sen mukaan kuinka tuulen suunta näytti ja tuntui vaihtelevan järven alueella.
Näytöksen alussa tyhjensimme turvesäiliön sisällön leijunnasta noin 30 metrin
korkeudesta veteen näytöksen järjestäjien osoittamaan paikkaan. Reilun puolen
tunnin kuluttua, kun täytimme leijunnassa Bambi Bucket-säiliötä, oli
leijuntasuunta jo muuttunut 180 astetta eli tuulen suunta oli vaihtunut täysin
vastakkaiseksi.
Konetta ohjatessa tuntui siltä kuin kone olisi aina ollut
aivan muussa suunnassa kuin nokka vastatuuleen. Oikea jalkapoljin tuntui olevan
miltei pohjassa koko ajan, ja kone ”jurrasi” juuri sillä tavalla kuin mikä on
selkeä varoitus siitä, että ollaan joko oikeassa sivutuulessa tai myötätuulessa
leijumassa. Kun katselee lennon suoritusta videonauhalta osuu silmiin selkeä
havainto siitä, kuinka varovasti ja hiljaa muutin lentotilaa erityisesti aina
silloin, kun aloitimme leijunnan veden päällä. Vara ei venettä kaada, eikä se
onneksi kaatanut HS-helikopteriakaan.
Paitsi varovaisen lentotavan käyttö kuuluu tämän tapaisissa ”epävarmuustilanteissa”
lentämisen perustavaa laatua oleviin menetelmiin, että ”pelivaraa” täytyy
lisätä jollain tilanteeseen soveltuvalla tavalla. Tehokkain keino oli pienentää
lentopainoa. Tämä tehtiin siten, että ensimmäisillä kerroilla, kun kävimme
täyttämässä Bambi Bucket-kassia vedellä, emme täyttäneet sitä aivan piripintaan
asti täyteen vaan jätimme muutaman sadan kilon verran vettä ottamatta. Näytöstä
seuraavista katsojista kukaan ei pystynyt päättelemään, putosiko vettä
paloalueelle 1500 vai 2000 litraa. Meille tuo muutaman sadan kilon painon vähennys
antoi kuitenkin huomattavasti lisää turvallisuusvaraa.
Kovin mieltä lämmittävää oli kuitenkin todeta, kuinka tarkasti
maaliin eli palavan maaston eniten tulen vallassa olevaan maaston kohtaan
”vesipommituksemme” osui kerta kerran jälkeen. Tästä kuuluu iso kiitos ja ansio
nimenomaan matkustamon/rahtitilan ovella tähtäämässä ollut mekaanikko Tapani
Vilppolalle, joka laukaisi vesilastin palavan kohteen päälle vankan kokemuksen
luomalla varmuudella siten, että ”pommitusennakko” oli oikea. Videon
ääniraidalta kuuluu selostajan ääni, joka ylistää Ilmavoimien
helikopterilentäjien erittäin korkeata ammattitaitoa. Eipä ollut harmi sentään
mitään mahdollisuutta päästä tarkentamaan asiaa siten, että lentoteknillisen
henkilöstön ammattitaito oli palonsammutuksen onnistumisen kannalta ratkaisevin
yksittäinen tekijä.
Helikoptereilla suoritettavien tehtävien onnistumista
ajatellen kaikkein tärkeintä on koko lentomiehistön saumaton yhteistoiminta,
mihin päästään vuosien kovan harjoittelun jälkeen – unohtamatta optimoituja ja
tehokkaita miehistöyhteistyömenetelmiä. Kiittelyt ja kehut onnistuneesta
helikopteritoiminnasta eivät kuulu millekään yksittäiselle lentomiehistön
ryhmälle vaan nimenomaan miehistöille, jotka koostuvat erilaisten erityisalojen
ammattilaisista.
Helikopteritoiminnassa näitä ovat lentäjät, lentomekaanikot,
kuormamestarit, pelastusvinssin käyttäjät, pintapelastajat sekä tietysti ne
lentomiehistön mekaanikot, jotka antavat ovelta tähystäen ohjeita lentäjille,
kun mennään laskuun ahtaisiin paikkoihin tai tehdään ulkopuolisten kuormien
asennustöitä. Miehistön resurssien hallinnan (Crew Resource Management) tulee
olla hyvällä mallilla tai vaativien lentotehtävien kuten meripelastustehtävien
suoritukset eivät onnistu.
Saanatunturi opettaa nöyryyttä
Ilmavoimien – nykyisin Maavoimien – helikopterilentäjän
koulutukseen kuuluvat lennot Lapin alueella. Maasto on sääolosuhteineen
Etelä-Suomen olosuhteisiin verrattuna kovin erilaista ja turvallisuutta edistää
huomattavasti, kun jokainen lentäjä voi käydä lennonopettajan kanssa
perehtymässä Lapin erityispiirteisiin. Itsenäinen lentotoiminta Lapin alueilla
on tämän jälkeen paljon turvallisempaa.
Miltei samaan aikaan kanssani Ilmasotakoulusta lentäjäksi
valmistumisen jälkeen Karjalan Lennostoon siirtynyt, ja sittemmin
Ilmasotakoulussa lennonopettajana merkittävän uran tehnyt Pentti Sallinen
siirtyi Helikopterilentueeseen muutama vuosi minun jälkeen. Pentin
lentokoulutusvaihe HH-helikopterilla oli loppusuoralla, kun olimme
Kadettikoulun talvileirillä Kittilän koillispuolella Pokan alueella. Pentti
lensi harjoituksen yhteydessä niin sanottuja valvottuja lentoja, joita
lennetään 50 lentotunnin verran koulutuksen lopuksi ennen kuin lentäjä saa
kelpuutukset täysin itsenäiseen toimintaan.
Valvottujen lentojen aikana lentäjä toimii itsenäisesti ja
suunnittelee lentotehtävänsä, ja valvova lennonopettaja toimii tukena tarpeen
mukaan ja hyväksyy lentojen suoritusmenetelmät. Järjestelmä on osoittautunut
erittäin hyväksi sillä kenenkään ei tarvitse heti varsinaisen lentokoulutuksen
jälkeen ”selviytyä yksin” erilaisista tehtävistä. Samaa periaatetta käytetään
sovellettuna myös liikenneilmailussa.
Tämä Kadettikoulun Lapin harjoitus oli samalla ikimuistoinen
HS-1:n viimeinen ”työkeikka” ennen kuin kone siirtyi museoon. Lensin Rauno
Hartikaisen kanssa HS-työlennot, ja aina aikataulujen salliessa toimin Pentti
Sallisen lentojen valvojan tehtävän lisäksi lennonopettajana, kun Pentti
tutustui läntisen Lapin erityisolosuhteisiin. Lensimme myös vajaan 150
kilometrin päässä Kilpisjärvellä sijaitsevan Saanatunturin laelle ja teimme
laskuja niin tuulen ylä- kuin alapuolisellekin rinteelle. Tunturin huippu on
hieman yli 1000 metrin korkeudessa meren pinnasta eli Saanatunturin laki on
Suomen korkein paikka.
Aloitimme tunturin tuuliominaisuuksiin perehtymisen
tekemällä lähestymisiä ja laskuja sekä lentoonlähtöjä eri menetelmillä ja
lentoprofiileilla tunturin huipulle. Tarkkailimme ensin tuulen suuntaa
saadaksemme varmuuden sen suunnasta. Olimme molemmat yhtä mieltä tuulen
suunnasta, ja Pentti teki huolitellun ja hyvän laskun tunturin laelle. Olimme
maassa hetken verran ja totesimme tehneemme laskun suoraan myötätuuleen. Sattui
siis ”pikku arviointivirhe”, josta minä olin tietenkin vastuussa, koska toimin
lennonopettajana eli siis myös koneen päällikkönä.
Onneksi tuuli oli yllättävänkin heikkoa paikan korkeus ja
Lapin olosuhteet huomioiden, joten koneen hallinnassa ei ollut lievintäkään
ongelmaa eikä siten syntynyt ennen laskeutumista mitään epäilyä oikeasta
leijuntasuunnasta. HH:n sivutuuli- ja myötätuulikestävyys on aivan toista
luokkaa kuin HS-kalustolla, jolla myötätuuleen laskuyrityksen olisi taatusti
huomannut, vaikka tuuli kovin heikko olikin. HS-helikopterilla kyseinen
virhearvio olisi siten ollut vaarallisempi asia, mutta taktinen
suunnistusjärjestelmä TANS olisi mitä todennäköisimmin antanut osviittaa tuulen
oikean suunnan määrittämiseksi. Kovat tuulet olivat puhaltaneet kaiken vähänkin
irtoavan lumen kokonaan pois tunturin huipulta, joten heikossa tuulessa ei
maasta irronnut minkäänlaista ainesta, jonka liikesuunta kertoisi tuulen
suunnan.
Jostain me kuitenkin olimme mielestämme onnistuneet tuulen
suunnan määrittämään, ja juuri täysin päinvastaiseksi kuin todellinen tuulen
suunta oli. Ehkä juuri jo muunkin lentämisen aikana havaitsemamme tuulen
heikkous oli osasyynä siihen, että emme edes epäilleet arviotamme ennen kuin
vasta laskun jälkeen totesimme virheemme. Kovalla tai jo kohtalaisella tuulella
kone sortuu lennon ja kaartojen aikana tuulen mukana, joten tälläkin tavoin
tuulen pääpiirteinen suunta tulee helposti selväksi. Kovalla tuulella tämä
”apukeino” olisi ollut käytettävissä. Saanatunturi ei rankaissut meitä
virheestä, mutta opetti antamalla kelpo annoksen tuiki tarpeellista nöyryyttä.
Mauri-myrsky
Juuri ennen Koelentokurssi 6:n alkua ehdin osallistua
Ilmavoimien vuosittaiseen suureen ilmasotaharjoitukseen, joka järjestettiin
Lapin alueella. Tukikohtana meidän MiG-21 Bis-kalustolla lentävällä
Hävittäjälentolaivue 31:n osastolla toimi Ivalon lentokenttä. Lensin MiG-torjuntahävittäjällä
Ivaloon 22.9. 1982, ja samalle päivälle osui myrsky, joka sai nimipäiväsankari Maurin nimen. Mauri voima oli suurimmillaan
Pohjois-Suomessa ja Pohjanlahden merialueella.
Tuulen suurimmaksi voimakkuudeksi mitattiin noin 30 metriä
sekunnissa eli hieman yli sata kilometriä tunnissa/vajaat 60 solmua. Puuskissa
tuulen nopeus oli 40-50 metriä sekunnissa eli 140 – 180 kilometriä tunnissa.
Kaksi ihmistä sai surmansa, kun tuuli puhalsi heidän saaressa olleen kesämökin
liikkeelle, ja mökki ajautui merta pitkin kilometrin verran hajoten viimein
rantakallioihin. Metsää kaatui miljoonia kuutiometrejä, ja pelkästään
Rovaniemen kaupungin alueella kaatui 4000 puuta.
Lensin MiG-lentueen päällikön Heikki Lahtelan siivellä
taktista osastolentoa Ivaloon, ja ehdimme perille jo iltapäivän alussa ennen
kuin myrsky saapui Ivalon korkeudelle. Kello 17 paikkeilla alkoi jo olla tosi
tuulista, ja kaikki muut Ivalosta harjoitukseen osallistuvat Ilmavoimien lentokoneet
olivat perillä paitsi Tikkakoskella toimivan Tiedustelulentolaivueen F-mallin
MiG-21. Koneeseen oli ilmaantunut juuri ennen lähtöä jokin pienehkö tekninen
vika, joka vaati muutaman tunnin kestäneen korjauksen. Koneen lentäjänä toimi
Hannu Vartiainen, ja hän päätti lähteä illan suussa matkaan, kun kone tuli
kuntoon, vaikka myrskyn ennustettiin saapuvat Ivaloon samoja aikoja kuin hän ennättäisi
perille kello 18:n paikkeilla.
Kohtalaisen reilu joukko lentäjiä kokoontui lennonjohtotorniin
seuraamaan, kuinka Hannu selviäisi alas koneellaan. Alas tulohan on toki aina
varmaa, mutta tyylipisteet saattavat olla niin ja näin. Onneksi tuuli oli
suoraan Ivalon radan 22 suuntainen, joten sivutuulen kanssa ei Hannun sentään
tarvinnut taistella. MiG-21 F näytti lentävän lähestymisen aikana ”kovin
taiteellisesti” tuulenpuuskien vaikutuksesta, mutta kokenut ja taitava lentäjä
toi koneensa ensimmäisellä yrittämällä laskuun. MiG-lentäjien vitsi tietää
kertoa, että ”koneessa ei ole loppuosalla ja laskuun tultaesssa muita kuin
matkustajia” – vaikka kone onkin yksipaikkainen. Siltä se tuntuikin, kun Fouga
Magister-harjoitushävittäjällä lentämisen jälkeen lentäjät – minä mukaan lukien
– tekivät ensimmäisiä laskujaan MiG-21:llä, jolla lentonopeutta oli
loppulähestymisen aikana vajaat 350 kilometriä tunnissa. Fouga Magisterilla
loppuosan nopeus oli noin 150 kilometriä tunnissa pienempi.
Uudemmalla ja raskaammalla MiG-21 Bis-mallilla ei lentonopeutta ennen
kiitotielle istumista saanut päästää laskemaan alle 300 kilometrin tunnissa,
koska kone muuttui tällöin laskuasussa staattisesti pituusepävakaaksi, ja
loppuvedon sijasta täytyi tehdä lopputyöntö. Tarvittava ohjaustoimenpide olisi
muuttunut täysin päinvastaiseksi kuin normaalisti. Torjuntahävittäjillä voidaan
hyväksyä tämän tapaisia vaarallisiakin lento-ominaisuuksia, mutta
liikennelentokoneilla vastaavat ominaisuudet eivät ole sallittuja.
Yhteismitallisuus
Esimerkit lentämisen haasteista Suomen sääolosuhteissa eivät
ole ”yhteismitallisia” sen suhteen, mitä tapahtui kun mikropurkauksen
aiheuttamat erittäin voimakkaat wind shear-ilmiöt sinetöivät raskaan
laajarunkokoneen ja samalla yli sadan ihmisen kohtalon. Yhteistä on kuitenkin,
että lento-onnettomuus olisi voinut tapahtua myös kuvatuissa esimerkeissä,
mikäli olosuhteissa olisi tapahtunut yllättäviä ja voimakkaita muutoksia, eikä
näitä muutoksia olisi lentomiehistö huomannut/todennut riittävän ajoissa. Eikä
muutosten olisi tarvinnut olla likimainkaan yhtä katastrofaalisen voimakkaita
kuin mitä Delta Air Lines 191 joutui kokemaan.
Sääolosuhteiden vaativuus ja suoranainen vaarallisuus
riippuu siitä, minkälaisella ilma-aluksella ollaan lentämässä, ja mitkä koneen
ominaisuudet ja rajoitukset ovat. Täten ei voida esimerkiksi tuulen
voimakkuuden ja suunnan perusteella sanoa, että joissain olosuhteissa
lentäminen on erityisen vaarallista/mahdotonta. Jos tuuli puhaltaa 40 solmun
voimakkuudella suoraan kiitotien sivusta, ja kiitotien pinta on jäinen, ei mikään
liikennelentokone voi suorittaa lentoonlähtöä tai laskua. Helikopterit voivat
kuitenkin lentää, kunhan vain nokka pidetään tarkasti vastatuulen suunnassa
lentoonlähdön ja laskun aikana.
Olennaista on, että lentäjät tuntevat tarkoin operoimansa
konetyypin ominaisuudet ja rajoitukset. Ilma-aluksilla ei voi lentää olosuhteissa,
joita ne ei ole tarkoitettukaan kestämään ja joissa olosuhteissa niillä
lentäminen ei ole turvallista. Nämä ominaisuudet ja rajoitukset ovat erittäin
riippuvaisia ilma-alustyypistä. Hävittäjälentokoneet, helikopterit ja
liikennelentokoneet on tehty aivan erilaisia tehtäviä varten. Liikennelentokoneilla
on turvallisen lentämisen varmistaminen kaiken a ja o. Kyseessä on jatkuva ja
herkeämätön riskien minimointi – tämä ei tosin tarkoita, etteivätkö vastaavat
asiat ole yhtä lailla tärkeitä kaikilla ilmailun aloilla.
Delta Air Lines 191:n onnettomuuden myötä lentäjille selvisi
peruuttamattoman varmasti, että ukkosmyrskyjen ja salamoinnin vallitessa ei
tehdä lentoonlähtöjä eikä laskeutumisia. Ei ole mitään varmuutta siitä, että
mikro- tai makropurkaus kehittyy ukkosmyrskyn yhteyteen, mutta asiaa ei voi
lähteä selvittämään lentämällä. Sää ja sen erilaiset ilmenemismuodot kaikkine
mahdollisine vivahteineen ja rajuine ominaisuuksineen on aina ollut osa
lentämistä, mutta olosuhteiden todellinen vaarallisuus on erittäin vaikeasti
arvioitavissa. Luonto on osoittanut kovalla kädellä missä kulkee lentäjän ja
ihmisen selviämisen rajat.
On elintärkeää, että ei lennetä vaarallisiksi arvioituihin/tiedettyihin
olosuhteisiin, joissa vaadittuja lentoarvoja ei voida säilyttää ja ilma-aluksen
hallinta käy mahdottomaksi. Delta Air Lines 191:n onnettomuus osoitti tämän
vääjäämättömällä tavalla. Ilma-alusten ja lentokenttien varustus on kehittynyt
turman seurauksena, ja vaaralliset ilmiöt voidaan havaita. Niiden tarkkaa luonnetta
ja ilmiöiden voimakkuutta ei voida saada selville yksiselitteisen varmasti etukäteen,
joten ratkaisujen on oltava turvallisuuden maksimointiin tähtäävä.
Vaarallisiksi arvioituihin/oletettuihin/tiedettyihin sääolosuhteisiin ei lentoonlähdön
ja laskun aikana tule lentää.
LUKU 4
AMERICAN AIRLINES 965 CALI, KOLUMBIA 20.12.1995
julkaistaan viimeistään 19.10.2015
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti