sunnuntai 19. heinäkuuta 2015

Feniks Lintu - Lento tuhoista turvallisuuteen


Arvoisa lukija!

Kirjoitin käsikirjoituksen koskien lento-onnettomuuksista saatuja kokemuksia ja erityisesti niiden perusteella tehtyjä parannuksia lentotoiminnan turvallisuuteen. Useat kustantajat antoivat jopa erittäinkin kehuvia lausuntoja tekstiä koskien, mutta aihepiiri miellettiin niin pelottavaksi, että kirjan kustantaminen ja julkaisu kaatui markkinoinnin vastustukseen. Riittävän laajaa ostajakuntaa ei uskottu löytyvän, koska aihe oli vain niin pelottava.
Jotta teksti ei jäisi vain bitteinä omiin tiedostoihini alan julkaista tekstiä blogimuodossa. Muutaman viikon välein julkaisen luvun kerrallaan. Tiedotan tästä mm facebookin kautta.
En ole muuttanut tekstiä blogia varten, joten tekstissä puhutaan muutamissa kohdin kirjasta. Alunperin kirjaan oli suunniteltu kuvia, jotka selventäisivät tekstiä. Näitä kuvia ei ole blogissa, mutta internet on se suunnaton tietopankki, josta etsivä löytää. Mainittakoon esimerkkinä vaikka Teneriffan Los Rodeosin lentokentän kuva kiitotiestä ja rullausteistä vuodelta 1977.
Olen saanut kustantajilta palautetta, jonka mukaan teksti on vetävimmillään kuin jännityskirjaa lukisi. Toivottavasti tämä kannustaa kahlaamaan tekstiä läpi. Valitettavasti tässä jännärissä hyvikset voittavat vasta kuukausien ja vuosien kehitystyön jälkeen.
Antoisia lukuhetkiä!

 
 ”Feeniks-lintu    -   lento tuhoista turvallisuuteen”

Lento tuhoista turvallisuuteen on tietokirja lentämisestä ja liikennelentämisen lentoturvallisuuden kehittymisestä vuosikymmenten aikana nykyiselle korkealle tasolle. Merkittäviä ja suorastaan jopa ratkaisevia  parannuksia liikennelentämisen turvallisuuteen on tehty lento-onnettomuuksien tutkinnoista saatujen havaintojen kautta. Muutamat lento-onnettomuudet ovat muuttaneet koko liikennelentämisen toimintamenetelmiä erittäin paljon. Lentoturvallisuuden kehittyminen  käsittellemällä lento-onnettomuuksia, joiden tutkinnan ja syiden perusteella liikennelentämisen lentoturvallisuutta on saatu kehitettyä kaikkein eniten.

Kyseessä on ensimmäinen kerta, kun suomalainen lentämisen ammattilainen kirjoittaa liikennelentämisestä ja sen turvallisuusrakenteista lentämisen ja lentäjien työn sekä tehtävien kannalta. Liikennelentäjän työnkuva ohjaamossa on tärkeä osa tätä kokonaisuutta. Inhimillisten tekijöiden osuuteen onnettomuuksien yhteydessä on kiinnitetty erityistä huomiota, koska suurin osa onnettomuuksistä aiheutuu lentäjien tekemistä vääristä päätöksistä ja virheistä. Samat inhimilliset ja suoraan lentoturvallisuutta koskettavat tekijät ovat vaikuttamassa niin lentäjien kuin lentoteknillisen alan henkilöiden toimintaan.

Kirja on tarkoitettu paitsi ilmailualan ammattilaisille myös vähintään yhtä lailla ”suurelle yleisölle”, jota lentäminen tuntuu kiinnostavan, koska lentotoiminnan sisältö eli varsinainen lentäjien työ on monelle kovin tuntematonta. Fox-televisiokanavan lento-onnettomuuksista kertovia ohjelmia katsotaan paljon. Teksti on laadittu välttäen ammattisanastoa siten, että kuka tahansa ymmärtää asian, vaikka ei olisikaan ilmailuun perehtynyt. Mitään vastaavaa teosta ei kukaan suomalainen alan ammattilainen ole kirjoittanut aiemmin eikä käännösteoksiakaan juuri ole. Ainutlaatuisuus olisi siis eräs kirjan eduista.

 
Olen aiemmin julkaissut kaksi kirjaa. Kuningasten Kuningas (2007) ja Lentoupseeri (2010). 
Säveltämääni ja sanoittamaani musiikkia olen julkaissut Rocking Rolling Living Loving Band:n kautta jo useita levyjä ja internetsivujemme www.rrllb.com voi perehtyä musiikkiimme.


Jari Rinne
Mäntyläntie 2
45360 Valkeala
040 7635080
jari_rinne@hotmail.com



FEENIKS-LINTU    -    LENTO TUHOISTA TURVALLISUUTEEN


LENTO-ONNETTOMUUDET LENTOTURVALLISUUDEN KEHITTÄJINÄ
 


ESIPUHE


LUKU 1

KLM 4805 / PAN AM 1736 TENERIFFA 27.3.1977

Pommi
Valmistautuminen lentoihin Gran Canarialle
Lennonjohtoselvitykset
Eksymisiä sumussa
Tarkastuslistat ja lentomiehistön työnjako
Lähtökiito
Puuttuminen päällikön toimintaan
Radioliikenteen tulkinnanvaraisuus
Kohtalokkaat päällekkäisyydet
Ohjaamoyhteistyön epäonnistuminen
Törmäys
Paniikki vai lamaantuminen
Uusi ilmiö
Erehtymättömät
Simulaattorimaailmasta todelliseen maailmaan
Vaaraa aavisteltiin – turhaan, mutta miksi?
Radioliikenteen muutokset
Yhden onnettomuuden merkitys



LUKU 2

AIR FLORIDA 90 WASHINGTON 13.1.1982

Lentotoiminta jäätävissä olosuhteissa
Scandinavian Airlines System SK-751 Tukholma 27.12.1991
Jäänpoisto/de-icing
Jäänesto/anti-icing
Rullauksen aloitus
Puutteita tietämyksessä
Lentoonlähtöön valmistautuminen
Lentoonlähtökiito
Päätöksiä virheellisten arvojen perusteella
Syyt
Vanhat keinot käytössä
Moottoritehojen käyttö ja lentoonlähdön keskeytys
Lapissa



LUKU 3

DELTA AIR LINES 191 DALLAS FORT WORTH 2.8.1985

Pilviä väistellen
Kohti Dallasia
Alkulähestyminen
Salamointia suoraan edessä
”Hang on to the son of a bitch”
Tuho
Delta Air Lines 191 lentosimulaattorissa
Vuoristorataa taivaalla
Syy
Lierihatun kohtalo
Jyväsjärven arvoitukset
Saanatunturi opettaa nöyryyttä
Mauri-myrsky
Yhteismitallisuus



LUKU 4

AMERICAN AIR LINES 965 CALI KOLUMBIA 20.12.1995

Cali 20.12.1995
Lähestyminen Calin kentälle
Ongelmat alkavat uuden suunnitelman myötä
Oulusta Poriin
Enhanced Ground Proximity Warning System
Airblue 202 Pakistan Margalla Hills 28.6.2010
Lennonjohto varoitti
Onnettomuusraportin tylyä tekstiä
Draken lento-onnettomuus 14.11.1995
Moskovasta Libyaan
Tilannetietoisuuden ”menetys” Lontoon yllä
Kaksi pääsyytä
Guam 6.8.1997 Boeing 747
Väsymys tappaa
Kolmiulotteinen malli



LUKU 5

AIR FRANCE 447 ETELÄ-ATLANTTI 1.6.2009

Kahden vuoden mysteeri
Salaisuuksien verho alkaa raottua
Tutkijalautakunnan väliraportti
Ongelmat alkavat
Tuhon alkuhetket
Ylemmäs ei päästä
Mutta ylemmäs lähdetään
Lentokorkeutta ei saa muuttaa
Kohtauskulman arvoitus
Kohtauskulmamittarin merkitys
Lentäminen korkealla
Voiko liikennelentokonetta lentää väärin
Sakkauksen luonne
Epäselvyyttä sakkausvaroitusjärjestelmän toiminnan osalta
Kumpi lentää konetta?
Useampi mies ohjaimissa
Mustan meren iskurilentäjät
Ihminen ja kone
Human Factors
Ratkaisevia tekijöitä
Koulutukselliset puutteet
Todellisia lentäjiä
Lentäjän ammattimoraali
Onko mikään muuttunut kymmenien vuosien kuluessa?
Ilma-alukset ovat erilaisia
Oppiiko lentäjä mitään?



LUKU 6

RATKAISUJEN SEKUNNIT

Ampiainen uhkana
Malaga-Helsinki
Ongelmia lentoonlähdön aikana
Rovaniemellä palaa
Hätätoimenpiteitä kolmella
Hätäily ei pidä hengissä
Pimeälle Atlantille ja klassisia virheitä
Harkinta-aika nolla sekuntia
Hornetit Turussa – ja aikaa harkita vaikka kuinka paljon
Metallinen työkalu
Päätöksien tekoa
Päätöksen teon opettelua
Lentoonlähdön keskeytyksen ”hinta”
Etukäteisasenne ratkaisee
Esimerkkejä Suomen Ilmavoimista ja muualta
Tekevälle sattuu
Niin kovin harmillista
Muutosvastarintaa?
Kaikki hyvin vaikka kaikki päin honkia
Nuoria päälliköitä
Kuinka virheiden turmiollisuus estetään
                                                                                                


LUKU 7


JOS TURVALLISUUS TUNTUU LIIAN KALLIILTA, KANNATTAA KOKEILLA ONNETTOMUUTTA

Lento-onnettomuudet ohjaavat
Kompastuminen on varmaa                                                       
Crew Resource Management
Kommunikoinnin periaatteista
Human Factors
Todennäköisintä
Aina eteenpäin

 
ESIPUHE


Ihminen on lentänyt ilmaa raskaammilla ilma-aluksilla noin sadan vuoden ajan. Lentoliikenteen määrän kasvu on ollut jatkuvaa. Pääosa kaupallisesta lentoliikenteestä tapahtuu matkustajien ja rahdin kuljetusta varten suunnitelluilla liikennelentokoneilla, mutta osittain myös keskiraskailla ja raskailla helikoptereilla. Yhteen lentokoneeseen mahtuvien matkustajien määrä on kasvanut muutamasta henkilöstä enimmillään noin puoleen tuhanteen. Lentopainot ovat lisääntyneet muutamasta tuhannesta jopa useaan sataan tuhanteen kilogrammaan. Lentonopeudet ovat kasvaneet 800-900  kilometriin tunnissa. Nämä seikat eivät ole kuitenkaan muuttaneet lentäjän tärkeintä työtä eli ilma-aluksen ohjaamista ja hallintaa mitenkään ratkaisevalla tavalla. Lentämisen ja hätätilanteista selviämisen perusperiaatteet ovat pysyneet  samankaltaisina vuosikymmenten mittaan. On aina tärkeintä muistaa keskittyä ilma-aluksen hallinnan säilyttämiseen. Lentäjien huomio ei saa kiinnittyä häiriöön ja sen korjaamiseen niin suuressa määrin, että tärkein työ eli koneen hallittu ja tarkka ohjaaminen voisi unohtua hetkenkään ajaksi.

Kovin merkittävä muutos ilma-aluksissa ja erityisesti liikennelentokoneissa on sen sijaan ollut erilaisten lentäjien työkuormaa helpottavien järjestelmien huomattava lisääntyminen. Ongelmaksi on kuitenkin muodostunut, että nämä lukuisat järjestelmät saattavat useine ja kenties jopa vaikeasti tulkittavine toimintamoodeineen joissain häiriötilanteissa olla yksi lisätekijä, joka saa aikaan sen, että lentäjät menettävät tilannetietoisuuden ja sen seurauksena koneen hallinnan. Kyseessä on siis vanha ongelma eli ihmisen ja koneen toimintojen hallittu toisiinsa sovittaminen. Voidaan esittää perusteltu kysymys, ovatko lentäjät niin perehtyneitä kyseisiin järjestelmiin, että he hallitsevat koneita eivätkä koneet hallitse heitä.

Suurin osa lentämisen kehityksestä on tapahtunut hallitusti ja ilman dramatiikkaa. Matkustajien kuljetukseen tarkoitetut ilma-alukset joudutaan suunnittelemaan ja rakentamaan siten, että ne täyttävät tarkasti määritetyt turvallisuusvaatimukset. Muutoin ei kyseinen konetyyppi saisi ilmailuviranomaisilta lentokelpoisuustodistusta, eikä sillä voitaisi tietenkään kuljettaa matkustajia. Nämä määräykset koskettavat niin koneiden rakenteita, varustusta, lento-ominaisuuksia kuin turvallisuuden takaavia suoritusarvoja. Voidaankin sanoa, että liikennelentokoneissa ei ole mitään sellaista, mille ei olisi määritetty – tai ainakin parhaan mahdollisen tietämyksen mukaan pyritty määrittämään – turvallisuuden takaavia ominaisuuksia. Näitä määräyksiä ja niiden vaativuutta kuvaa hyvin yleisperiaate, jonka mukaan keskivertotaidot omaavalle lentäjälle ei saa muodostua kohtuuttomia vaikeuksia selvitä mistä tahansa poikkeus- tai hätätilanteesta.

Vuosikymmenien työn ja kehitystoimenpiteiden tuloksena on lentämisestä muodostunut turvallisin tapa matkustaa. Lento-onnettomuuksilta ei ole kuitenkaan vältytty. Niistä on myös opittu paljon. Valitettavuudestaan huolimatta ne ovat olleet jopa huomattavan suuria virstanpylväitä turvallisemman lentämisen kehityksessä. Jotkut  onnettomuuksista ovat yksittäistapauksinakin olleet niin merkittäviä, että niiden tutkinnasta saatujen havaintojen perusteella on ollut suorastaan pakko muuttaa ilmailun menetelmiä ja toimintatapoja niin itse lentämisen, lentomiehistöjen ohjaamotyöskentelyn kuin lennonjohdonkin toiminnan osalta. Vanhat toimintamenetelmät ovat osoittautuneet kestämättömiksi.

Kaikkein merkittävimpänä yksittäisenä tapahtumana lentoturvallisuuden kehittämisen kannalta voidaan pitää maailman tuhoisinta lento-onnettomuutta. Kahden laajarunkoisen Boeing 747-koneen törmäys toisiinsa kiitoradalla Teneriffalla 27.3.1977 muutti liikennelentämisen menetelmiä suorastaan ratkaisevasti. Turmassa kuoli 583 ihmistä, mutta suuri menehtyneiden luku ei ollut suurin syy siihen, että laajojen muutosten katsottiin olevan välttämättömiä. Kehitystarpeet aiheutuivat onnettomuuden tutkinnan yhteydessä todetuista lentäjien toimintamenetelmien puutteellisuuksista ja huonosta yhteistyökyvystä. Ei ollut tarkasti ja selkeästi määritettyjä menetelmiä, joiden avulla tehokas ja ennen kaikkea turvallinen ohjaamoyhteistyö saadaan aikaiseksi.

Onnettomuuden seurauksena alettiin maailmanlaajuinen kehitystyö, jonka tuloksena ollaan vuosien mittaan saatu muodostettua sellaiset ohjaamoyhteistyömenetelmien periaatteet, joiden avulla molempien lentäjien suorituskyky saadaan parhaiten hyödynnettyä. Hieman karrikoiden ilmaistuna aiemmin oli ilma-alusten ohjaamoissa koneen päällikkö, joka saneli yksinvaltiaan oikeudella kuinka toimitaan. Hänen ratkaisujaan ei kyseenalaistettu, vaikka muulla lentomiehistöllä olisi ollut sellaista tietoa käytettävissä, joka olisi saattanut estää onnettomuuksia. Kun ratkaisut ovat yhden ihmisen suorituskyvyn varassa, ollaan huonossa tilanteessa ja väärät sekä tuhoisat ratkaisut ovat mahdollisia. Juuri näin kävi Teneriffalla.

Liikennelentokoneiden ohjaamomiehistöön kuuluvat vähintään koneen päällikkö ja perämies. Joissain konetyypeissä on myös toinen perämies tai lentomekaanikko. Henkisen ilmapiirin tulee olla sellainen, että ohjaamoissa on tasavertaisia työkumppaneita, joista yhdellä eli koneen päälliköllä on oikeus ja velvollisuus tehdä lopulliset päätökset lennon suorituksesta, kun kaikki saatavilla olevat tiedot on ensin hyödynnetty. Näiden seikkojen varmistamiseksi alettiin Teneriffan onnettomuuden jälkeen kehittää ohjaamoyhteistyömenetelmää, jolle on vakiintunut yleisnimitys Crew Resource Management. Termi tarkoittaa ohjaamomiehistön resurssien hallintaa, ja se liittyy kiinteästi kaikkiin niihin lentämiseen liittyviin toimintoihin, joita liikennelentokoneiden – ja monien muidenkin ilma-alusten – ohjaamoissa suoritetaan. Tähän kokonaisuuteen liittyvät olennaisella tavalla lentäjien asenteet. Niiden tulee olla sellaiset, että lentämisen turvallisuus on aina ja ilman lievintäkään epäröintiä päätöksien teon tärkein perusta. Lentämisen yhteydessä ei saa tehdä mitään sellaista, jonka turvallisuudesta ei ole varmuutta. Asia vaikuttaa yksinkertaiselta ja ilmiselvältä, mutta sitä se ei ole. Tämän seikan ovat todistaneet useat lento-onnettomuudet.

Jotkut onnettomuudet ovat puolestaan esimerkkeinä useista hyvin samantapaisista onnettomuuksista, jollaisia on tapahtunut yhä uudelleen huolimatta siitä, että aiempien vastaavien onnettomuuksien syyt ovat selvillä. Kaikki perusteet olisivat siis olleet olemassa, että vastaavanlaisia lento-onnettomuuksia ei enää tapahtuisi. Tässä ei ole kuitenkaan onnistuttu. Syyt ovat monimuotoiset, mutta viime kädessä syyt löytyvät ihmisen eli lentäjän toiminnasta. Esiin nousee suuri joukko inhimillisiä tekijöitä, jotka ovat olleet olennaisina tekijöinä lento-onnettomuuksien synnyssä. Miksi lentäjät tekevät aina samoja kohtalokkaita virheitä uudestaan ja uudestaan?

Air Floridan 90-lennon Boeing 727-koneen syöksy Potomac-jokeen Washingtonissa 13.1.1982 heti lentoonlähdön jälkeen vahvistaa samoja havaintoja kuin saatiin Teneriffan katastrofin tutkinnan myötä niin ohjaamoyhteistyön kuin asenteidenkin osalta. Jään muodostuminen ilma-aluksen pinnoille on ollut merkittävä osatekijä monen onnettomuuden synnyssä, ja Air Florida 90:n onnettomuus kuvaa hyvin niitä ongelmia, joita jäätävät ilmasto-olosuhteet saavat aikaan. Onnettomuuden yhteydessä lentomiehistö teki suuren määrän virheitä, mutta lentämisen turvallisuusrakenteet olisivat kestäneet nämä virheet ja onnettomuudelta olisi vältytty, jos koneen päällikön asenne olisi ollut toisenlainen ratkaisevilla hetkillä. Asennetta, jonka mukaan lentämistä jatketaan, vaikka on syntynyt epäily turvallisuuden vaarantumisesta, eivät mitkään turvarakenteet kestäneet tuolloin – eivätkä ne tule koskaan kestämäänkään. 

Delta Air Lines Lockheed Tri Star-koneen syöksy Dallas/Fort Worth:n lentokentällä kiitotien kynnyksen lähelle 2.8.1985 paljasti ratkaisevalla tavalla uusia asioita voimakkaiden ja yllättävien sääilmiöiden vaikutuksista lentämisen turvallisuuteen. Wind shear-ilmiön ja mikropurkauksen tuhoisuudesta ukkosmyrskyn yhteydessä saatiin kalliilla hinnalla maksettua tietoa. Lentomiehistöt ovat voineet harjoitella lähestymisen ja laskun tekoa lentosimulaattoreissa niissä sääolosuhteissa, jotka vallitsivat onnettomuuden tapahtuessa. Selviytymismahdollisuuksia ei juurikaan ole. Sääilmiöiden voimaa opittiin kunnioittamaan.

American Air Lines Boeing 757-koneen törmäys vuoreen Kolumbian Calissa 20.12.1995 ilmaisi karulla tavalla ne vaarat, joita saattaa ilmentyä, kun lennetään vuoristoisilla alueilla sijaitseville lentokentille ja lentoa muutetaan suunnitellusta siten, että kaikkia turvallisuuteen vaikuttavia seikkoja ei ehditä harkita riittävän hyvin. Lentämiseen liittyy erittäin voimakas suunnitelmallisuus ja etukäteen suunnitellusta lentomenetelmästä poikkeamisia erityisesti lentoonlähdön ja lentokentälle lähestymisen sekä laskun aikana tulee välttää, ellei lennon turvallisuus sellaista vaadi. Lentämiseen kuuluu vanha viisaus, jonka mukaan ei pidä lentää siten, että ajatus ja käsityskyky eivät voi koko ajan olla viittä minuuttia nykyhetkeä edempänä. Jos tähän ei kyetä, ollaan jo hyvää vauhtia päätymässä tilannetajun menettämiseen, ja tämän seurauksena on ollut lukuisia lento-onnettomuuksia.

Calin onnettomuuden yhteydessä todettiin jälleen yksi lentotoiminnan suurista haasteista eli ihmisen ja koneen toimintojen vuorovaikutus. Liikennelentokoneissa olevat lukuisat ja lentäjien työkuormaa pienentävät järjestelmät, laitteet ja tietokoneet vaativat valvontaa, mutta lentäjien tulee tuntea järjestelmien toiminta hyvin kaikissa niiden toimintamoodeissa. Muussa tapauksessa lentäjät eivät voi edes varmistua niiden oikeasta toiminnasta erityisesti tilanteissa, jolloin niiden automaatiotaso saattaa olla pienentynyt teknillisten häiriöiden vuoksi. Suurimman osan lentoajasta lentäjien tarvitsee itse lentämisen osalta vain ohjelmoida ja valvoa erilaisten järjestelmien toimintaa. Kuitenkaan näiden järjestelmien toimintalogiikka ja ihmisen ajatusmaailma eivät aina toimi samalla tavalla. Kun aikaa on riittävästi käytettävissä, saadaan ristiriidat selvitettyä, mutta nopeissa tilanteissa saattavat seuraukset olla tuhoisia. Merkittävä yksittäinen tekijä on lentäjien ohjelmoima väärä tieto ja tämän seurauksena esiintyvät ristiriitaisuudet. Kone ei teekään sitä, mitä lentäjät olettavat tai he eivät yksinkertaisesti tunne erilaisten järjestelmien toimintamalleja erityisesti häiriötilanteiden yhteydessä.

Viimeisimpänä laajasti käsiteltynä lento-onnettomuutena on Air Francen lennon 447 Rio de Janeiro Pariisi Airbus 330-koneen syöksyminen Etelä-Atlantin valtamereen 1.6.2009. Tässäkin onnettomuudessa oli  merkittävänä seikkana ihmisen ja  tietokoneohjatun järjestelmän yhteensovittamisen vaikeus. Tosin onnettomuuden  perussyy oli lentomiehistön virheellinen toiminta lentonopeusnäytöissä ilmenneiden häiriöiden yhteydessä. Esille tulleeseen teknilliseen ongelmaan kiinnitettiin niin paljon huomiota, että varsinainen koneen hallinta unohtui kohtalokkaiden sekuntien ajaksi, eikä tilannetta saatu enää korjattua. Myös ihmisen toimintakyvyn säilyminen tai menettäminen suurimman mahdollisen henkisen paineen eli kuoleman pelon alla on tullut esiin. Lentäjä voi jopa menettää kykynsä järkevään toimintaan, kun tuho häämöttää silmien edessä.

Onnettomuuden tutkinnan myötä on paljastunut selkeitä lentäjien koulutuksellisia puutteita, jotka ovat maailmanlaajuisia. Liikennelentokoneita ohjataan käytännöllisesti katsoen aina  automaattiohjauksen avulla, kun lennetään reittilentokorkeuksissa eli 10 kilometrin korkeuksissa. Simulaattorilentokoulutuksen ei ole kuitenkaan kuulunut korkealla lentämistä ilman automaattiohjauksen tukea lukuun ottamatta muutamia poikkeustilanteita kuten esimerkiksi äkillisen paineen alentumisen vuoksi tehtävää nopeaa lentokorkeuden vähennystä. Puutteellinen kyky hallita konetta oli merkittävä tekijä onnettomuuden alkuvaiheen tapahtumien yhteydessä. Lentosimulaattoreiden avulla toteutettavaan koulutukseen tullaan liittämään – ja on jo ainakin osittain liitetty – liikennelentokoneiden ohjaaminen ilman automaattiohjausta kaikissa lentokorkeuksissa. Vastaavia lentokoulutuksen kohdentamisia on tehty useiden lento-onnettomuuksien jälkeen. Air France 447:n onnettomuus kertoo osaltaan karulla tavalla myös siitä, kuinka kaikki olennaisetkaan poikkeustilanteita koskevat toimintaohjeet eivät sisäisty koneilla operoivien lentäjien tiedoiksi ja taidoiksi, vaikka häiriötilanteessa noudatettavat menetelmät on ilmaistu selkeästi.

Edellä mainittujen lento-onnettomuuksien lisäksi muutamia muitakin onnettomuuksia käsitellään niihin liittyvien erityispiirteiden ja niiden tutkinnasta saatujen parannusesityksien vuoksi. Nämä laajentavat kokonaiskäsitystä lento-onnettomuuksiin johtavista syistä ja lentoturvallisuuden kehittämisestä.

Lento-onnettomuudet pyritään aina tutkimaan vaivaa ja rahaa säästämättä perin pohjin. Onnettomuuksissa on käytännöllisesti katsoen aina ollut useita seikkoja, jotka ovat yhdessä mahdollistaneet onnettomuuden. Lentämisen moninkertaiset turvallisuusrakenteet ovat toimineet kuten niiden pitääkin eli vaaditaan lukuisia samaan suuntaan vaikuttavia seikkoja, ja joskus liika on liikaa. Kaikki nämä yksittäiset tekijät on selvitetty niin perusteellisesti kuin mahdollista ja tarvittavat parannusehdotukset on laadittu. Tarvittavien parannustoimenpiteiden toteutus saattaa joidenkin ongelmien osalta vaatia useidenkin vuosien ajan. Tällaisia seikkoja ovat esimerkiksi konekalustoihin liittyvät muutostyöt, jotka usein suoritetaan vasta suurten huoltojen yhteydessä, ellei lentoturvallisuus vaadi välittömiä toimenpiteitä. Merkittävä seikka on tällöinkin ongelmakohdan tiedostaminen, eikä se enää muodosta niin isoa turvallisuusuhkaa kuin ongelma, jonka mahdollista ilmenemistä ei vielä ole huomattu.

Lentäjien tekemät inhimilliset virheet ovat useimmtien olleet syyt siihen, miksi onnettomuuksiin johtaneita ketjuja ei ole saatu katkaistua riittävän ajoissa. Jopa lentoturvallisuuden suhteen vähintäänkin kyseenalaiset asenteet ovat olleet merkittäviä seikkoja eräiden lento-onnettomuuksien osatekijöinä. Yhtenä vuosikymmenistä toiseen toistuvista syistä on ollut keskittyminen häiriöön niin suuressa määrin, että varsinainen koneen hallinta on unohtunut ehkä vain muutamankin sekunnin ajaksi, ja koneen hallinta on menetetty kohtalokkain seurauksin. Häiriöiden ilmaantuminen lisää lentomiehistön  henkistä painetta erittäin paljon, ja vaikka erilaisia häiriötilanteita harjoitellaan lentosimulaattoreissa jatkuvasti, on aina olemassa vaara siihen, että koneen hallintaan ei kiinnitetä riittävää huomiota. Ensimmäiset kymmenet sekunnit häiriön ilmaantumisen jälkeen ovat osoittautuneet kaikkein kriittisimmiksi.

Lentoturvallisuuteen liittyvien asenteiden osalta ongelmana on ollut, että ne eivät aina ole olleet ainakaan ratkaisevilla hetkillä ensisijaisesti turvallisuuden varmistamiseen tähtääviä. Jokainen lentäjä tekee – ja väistämättä tekeekin – virheitä, mutta näitä tuhoisampi seikka on asenne, joka ei aseta lentoturvallisuutta aina ehdottomasti ensisijaiseksi ratkaisujen perusteeksi. Mikä tahansa lennon vaihe voidaan keskeyttää ja pitää keskeyttää, jos syntyy epäily turvallisuuden vaarantumisesta. Muullaisen asenteen mukaan toimien ei lento-onnettomuuksilta voida välttyä.
Oikean lentoturvallisuusasenteen voisi kuvitella olevan itsestään selvyyden, mutta näin ei aina ole ollut minkä seikan useat lento-onnettomuudet ovat todistaneet. Lisäksi asenteiden muuttaminen on vaikeaa. Tämän vuoksi pyritään jo lentäjiä koulutukseen valittaessa varmistumaan psykologisin testein siitä, että tulevilla lentäjillä on oikeanlaatuiset persoonallisuuden piirteet.

Myöskään oikean päätöksen teko ratkaisevilla hetkillä ei ole itsestään selvyys. Päätöksen teon problematiikka ei ole osoittautunut helpoksi, kun otetaan huomioon kaikki ne inhimilliset tekijät ja henkiset paineet, jotka lentäjiin kohdistuvat ratkaisujen hetkillä. Oikeanlaisten päätösten tekemiseen voidaan kuitenkin kouluttaa, koska kysymys on tietyt ominaisuudet omaavasta ja täten hallittavissa olevasta prosessista. Tietojen ja taitojen sekä ennen kaikkea lentokokemuksen merkitystä ei voi väheksyä. Päätöksien teko kaikkine huomioon otettavine seikkoineen on yksi lentäjien tärkeimmistä taidoista.

Kovin tärkeää on myös kyetä luomaan lentäjän työpaikasta eli ilma-aluksen ohjaamosta paikka, jossa on pystytty tekemään virhetoimintojen mahdollisuus pieneksi. Tämä tarkoittaa sitä, että lentäjän käyttämissä laitteissa ja järjestelmissä ei ole sellaisia ominaisuuksia, jotka altistavat virheille. Haaste on mittava, koska laitteissa on merkittävä määrä erilaisia toimintamuotoja, joiden vaikutus ja ristikkäisvaikutus muihin laitteisiin tulisi kaikissa tilanteissa olla lentäjien tiedossa ja hallittavissa. On merkittävää huomata, että enää ei millään lentotoimintaorganisaation tasolla kuvitellakaan, että lentäjät eivät tekisi virheitä. Jos on virhetoiminnan mahdollisuus, on myös aivan varmaa, että ihminen tekee kyseisen virheen ennen pitkää. Lentoturvallisuustyön eräs tärkeä tavoite on  paikantaa inhimillisten virhetoimintojen mahdollisuudet ja luomaan toimintamallit sellaisiksi, että virhetoimintojen mahdollisuus poistuisi tai virheiden tekeminen todetaan välittömästi.

Ohjaamoyhteistyömenetelmät tulee muodostaa sellaisiksi, että toinen lentäjä kykenee valvomaan toisen tekemiä toimenpiteitä. Turvalliset toimintamenetelmät rakentuvat sille periaatteelle, että konetta ohjaava lentäjä kertoo ensin kaiken mitä aikoo tehdä. Toinen lentäjä valvoo, että lentäminen tapahtuu siten kuin ohjaava lentäjä on etukäteen ilmoittanut tekevänsä. Mikäli näin ei tapahdu, on valvovan lentäjän puututtava asiaan vähintään sanallisella ilmaisulla. Ihminen tekee virheitä joka tapauksessa, ja näin virhetoiminnat huomataan riittävän ajoissa eivätkä ne ehdi uhata lennon turvallista suoritusta. Tämä vaatii myös oikean henkisen asenteen eli lentäjien tulee olla sopeutuvia siihen, että heidän lentosuoritustaan valvotaan jatkuvasti. Edellä kuvailtu toimintamenetelmä on tietenkin vain yksi osa ohjaamoyhteistyön kokonaisuudesta, mutta tämä jatkuvan valvonnan periaate on olennaista lentämisen turvallisuuden kannalta.

Suuri osa lento-onnettomuuksista aiheutuu inhimillisistä tekijöistä. Usein on kysymys myös siitä, että useat edellä mainituista asiakokonaisuuksista ovat yhtä aikaa myötävaikuttavina seikkoina. Tekniset viat ovat hyvin harvoin onnettomuuksien syinä. Tosin tekninen vika tai häiriö saattaa olla tekijä, joka tai jonka poistaminen laukaisee virhetoimintojen ketjun, joka koostuu edellä mainituista tekijöistä. Toki löytyy monia muitakin seikkoja, jotka ovat aiheuttaneet lento-onnettomuuksia. Kovin usein on kuitenkin jouduttu toteamaan yksiä ja samoja lento-onnettomuuksien syitä. Turvallisuuden lisäämiseksi tarvittavien kehitystoimenpiteiden luulisi näin ollen olevan helppoja ja selkeitä. Osittain näin toki onkin, mutta lentämisen monimuotoisuus, nopeasti etenevät tapahtumat erityisesti häiriötilanteissa ja lentäjien toiminta suuren henkisen paineen alla saavat aikaan sen, että yksinkertaisiin kysymyksiin ei helposti löydy yksinkertaisia vastauksia. Jos näin olisi, ei lento-onnettomuuksia tapahtuisi ainakaan inhimillisten virheiden vuoksi juuri lainkaan.

Oikeastaan kaikki edellä mainitut asiakokonaisuudet, ongelmat ja ongelmien poistamiseksi suoritettavat toimenpiteet kuuluvat Crew Resource Management-toimintojen piiriin. Työ on monitahoista ja jatkuvaa. Sitä hyödynnetään jokaisella lennolla. Se on olennainen osa uusien lento- ja ohjaamoyhteistyömenetelmien kehittämistä ja tilanteita, kun uusia järjestelmiä kehitetään helpottamaan lentomiehistöjen työkuormaa.

Tekstin ymmärrettävyyteen on kiinnitetty erityistä huomiota. Lentäjän työ ja kaikki työn suoritukseen vaikuttavat asiat on pyritty kuvailemaan siten, että henkilö, joka ei tunne ilmailun ammattisanastoa, pystyy täysin ymmärtämään tekstin sisällön. Lentäjien tehtävät liikennelentokoneiden ohjaamoissa on kirjoitettu niin helposti ymmärrettäviksi kuin mahdollista.

Kerron myös lennoilla sattuneista tapahtumista ja lentoturvallisuutta vaarantaneista tilanteista oman lentourani ja Suomen Ilmavoimien osalta. Samoin kerron toimintavirheistäni, joita olen lentämisen yhteydessä tehnyt, ja jotka joissain toisissa olosuhteissa olisivat voineet aiheuttaa jopa lento-onnettomuuden. Esille tulevat täten lentämisen yhteiset ongelmakohdat ja samanlaisten vakavien virhetoimintojen mahdollisuudet oli sitten kyseessä liikennelentokone tai kuljetushelikopteri, joka vaatii usean lentäjän ohjaamomiehityksen  tai torjuntahävittäjä, jonka ohjaamossa lentäjä työskentelee yksin.

Tekstin sisältö perustuu useilta eri tahoilta saatuihin tietoihin. Olennaisen tärkeitä ovat olleet lento-onnettomuustutkintalautakuntien raportit. Ne ilmaisevat hyvin yksityiskohtaisesti mitä on tapahtunut ja miten. Lisäksi esitetään syyt tapahtuneeseen ja parannusesitykset. Olen keskustellut sellaisten lentäjien kanssa, jotka lentäjät ovat operoineet konetyypeillä, joille on sattunut kirjassa kuvattuja lento-onnettomuuksia. Olen ollut lukuisia kertoja Yhdysvalloissa saamassa eri konetyyppien simulaattori-, teoria- ja tyyppikoulutusta maailmanlaajuisesti toimivan Flight Safety Internationalin eri toimipisteissä. Tätä kautta on tullut esiin paljon tietoa. Ilma-alusten lentokäsikirjat ja lentoyhtiöiden lentotoimintakäsikirjat ovat olleet hyviä tiedon lähteitä. Lentokäsikirjat määrittävät, kuinka kyseisellä ilma-aluksella tulee toimia myös häiriötilanteissa. Jokaisella lento-yhtiöllä tulee olla ilmailuviranomaisen hyväksymä lentotoimintakäsikirja, jossa määritetään, kuinka lentotoiminta suoritetaan. Suuri kiitos kuuluu Jet Fliten lentotoiminnanjohtajana ja Finnairilla mm MD-11 kapteenina toimineelle Olli Hervalle. Häneltä olen saanut oppia liikennelentämisestä ja sen ongelmakohdista huomattavan paljon.

Tiedon ja materiaalin määrästä ei ole ollut pulaa. Jo pelkästään internet tarjoaa mittaamattoman määrän tietoa – enemmän tai vähemmän oikeaa. Ongelmana ei ole siis ollut tiedon puute vaan tiedon oikea analysointi, jotta lento-onnettomuuksien tapahtumaketjut ja parannusesitysten tarkoitukset olisivat tulleet ymmärretyiksi. Jos kirjassa on epätarkkuuksia tai suoranaisia virheitä, olen tietysti vain itse niistä vastuussa. Näitäkin varmasti löytyy. Ne eivät toivottavasti kuitenkaan ole esteenä kokonaiskuvan oikealle hahmottamiselle.

Merkittävänä apuna on oma kokemukseni niin Ilmavoimien hävittäjä- ja helikopterilentäjänä kuin myös toimintani liikennelentäjän työssä. Liikennelentäjän lupakirja lentokoneille ja helikoptereille on ollut merkittävä perusta liikennelentämisen kokonaisuuksien hallinnassa ja ymmärtämisessä. Ilmavoimien helikopteritoiminnassa kuului keskiraskaalla helikopterikalustolla lennettäessä koneen miehistöön jopa viisi henkilöä. Meripelastustehtävissä ohjaamossa olivat koneen päällikkö, perämies ja lentomekaanikko. Matkustamon ovella käytti pelastusvinssiä kuormamestari ja pintapelastaja laskettiin vinssin avulla auttamaan pelastettavia. Yhteistyömenetelmiin jouduttiin siis kiinnittämään erityisen paljon huomiota, jotta niistä saatiin kaikkiin tilanteisiin sopivat ja tehokkaat. Helikopterilentueen päällikkönä kuului tehtäviini näiden menetelmien kehittäminen.  Ollessani lentäjänä Jet Fliten palveluksessa suoritettiin lentotoiminta pitkälti samoilla toimintaperiaatteilla kuin Finnair:n lentotoiminta johtuen jo siitä, että lentotoiminnan johtajana toimi Finnair:n entinen lentokapteeni.

Hyvin tärkeää on ollut myös saamani koelentokoulutus ja koelentokokemukseni. Ilmavoimien koelentokoulutukseen kuuluu liikennelentokoneluokan konetyypillä lentäminen. Tähän kuuluu olennaisena osana sen tutkiminen, kuinka hyvin kyseinen konetyyppi täyttää erilaiset turvallisuusvaatimukset, joita liikennelentokoneilla edellytetään olevan. Näitä vaatimuksia on paljon ja niihin täytyy perehtyä hyvin, jotta koelennoilla voisi selvittää tutkittavan  liikennekoneluokan lentokoneen ominaisuudet.

Koelentäjät osallistuvat suuressa määrin ilma-alustyyppien erilaisten käyttöohjeiden laadintaan. Tämä on luonnollista, koska koelentäjät joutuvat lentämään konetyypeillä aivan niiden suorituskykyjen rajamailla ja erilaisten konetyyppien ominaisuudet tulevat tarkasti selvitetyiksi. Erityisen tärkeää on saada kirjoitettua hätätoimenpideohjeet hyviksi ja kattaviksi. Ohjeiden pitää olla selkeät ja niiden sanamuotojen tulee olla sellaisia, että väärien tulkintojen mahdollisuus on pois suljettu. Tämä asettaa suuret vaatimukset kyseisten ohjeiden laadinnalle, ja on oltava kyky havaita mahdolliset ristiiriitaisuudet tai ongelmakohdat eri määräyksissä ja järjestelmien toiminnoissa. Tästä on hyötyä arvioitaessa lento-onnettomuuksien syy ja seuraussuhteita. Väheksyä ei sovi myöskään Ilmavoimissa saamaani lento-onnettomuuksien tutkintakoulutusta. Koulutus suoritettiin kiinteässä yhteistyössä siviili-ilmailun tutkintajärjestelmän kanssa kuten Suomessa viranomaisten yhteistyö on muutoinkin saumatonta erityisesti ilmailun alalla.

Kirjassa käsitellyt lento-onnettomuudet ovat osaltaan aiheutuneet  uskomattomilta vaikuttavista asioista ja yhteensattumista, jotka ovat kuitenkin todellisuudessa tapahtuneet. Juuri nämä uskomattomat asiat ovat tehneet kirjasta mielenkiintoisen kirjoittaa – ja uskon, että myös mielenkiintoisen lukea. On lennetty tuhoista turvallisuuteen.

Feeniks-lintu nousee aina siivilleen.



LUKU 1


KLM 4805 / PAN AM 1736 TENERIFFA 27.3.1977



Maaliskuun 27. päivä 1977 kaksi Boeing 747-laajarunkokonetta törmäsi toisiinsa kiitoradalla Los Rodeosin lentokentällä Teneriffalla. Turmassa menehtyi yhteensä 583 ihmistä. Tähän lento-onnettomuuteen – kuten miltei kaikkiin muihinkin – oli vaikuttamassa monta tekijää, joista minkä tahansa pois jääminen olisi estänyt kyseisen onnettomuuden ainakin sillä tavalla kuin se kaikessa tuhoavuudessaan toteutui. Lopputuloksena oli maailman tuhoisin lento-onnettomuus.

Vaikka onnettomuuden mahdollistivat useiden eri tekijöiden yhteisvaikutus, on selkeän väistämätön tosiseikka, että ratkaisevimpana syynä oli yhden ihmisen päätös. Tämän päätöksen tekijä oli toisen koneen päällikkö hänen aloittaessaan lentoonlähtökiidon ilman lennonjohdolta saatua yksiselitteistä lupaa. Hänen kohtalokasta päätöstään arvioitaessa päädytään ihmiseen ja hänen asenteisiinsa. Näistä inhimillistä tekijöistä käytetään nimitystä Human Factors ja ne ovat olleet merkittäviä seikkoja kovin monen lento-onnettomuuden yhteydessä. Jos kyseisellä lentäjällä olisi ollut ratkaisevilla sekunneilla toisenlainen asenne lentotoimintaan ja lentoturvallisuuteen hänen tehdessään päätöksiä tuona maaliskuun päivänä vuonna 1977, ei onnettomuus olisi voinut tapahtua silloin – eikä koskaan myöhemminkään ainakaan hänen päätöksiensä seurauksena.

Mikään muu yksittäinen lento-onnettomuus ei ole muuttanut lentämisen toimintakulttuuria yhtä voimallisesti kuin tämä Teneriffan katastrofi. Muutokset miehistöyhteistyön ja kahden lentäjän kapasiteetin tehollisen hyödyntämisen osalta ovat olleet radikaaleja. Ne ovat muuttaneet ilma-alusten ohjaamot hierarkisista toimintaympäristöistä henkisesti avoimiksi kahden tai kolmen ammattilaisen työpisteiksi, joissa virheitä ei yritetäkään peitellä vaan niitä yritetään yhteisin voimin estää ja minimoida niiden vaikutukset. Koneen päällikkö ja perämies ovat tasavertaisia yhteistyökumppaneita – ei esimies ja alainen siten, että ”esimies on aina oikeassa”. Tämä tasavertaisuus ei uhkaa pienimmässäkään määrin koneen päällikön auktoriteettia henkilönä, jolla on lain takaama oikeus – ja velvollisuus – tehdä lopulliset päätökset ilma-aluksen lentoon liittyvissä asioissa.

Teneriffan lento-onnettomuuden seurauksena on lentämiseen tullut uusi asiakokonaisuus, joka kuuluu ehdottoman tärkeänä ja luontaisena jokaisen liikennelentäjän perusopetukseen samoin kuin vuodesta toiseen jatkuvaan kertauskoulutukseen. Tästä käytetään niille lentäjille, jotka operoivat usean lentäjän ohjaamoissa, kovin tuttua lyhennettä CRM (Crew Resource Management). Termi tarkoittaa lentomiehistön resurssien hallintaa, ja se kuuluu olennaisena osana kaikkeen lentomiehistön ohjaamotyöskentelyyn. Tätä kautta muotoutuvat ne yhteistyöperiaatteet, joiden avulla varmistetaan, että ohjaamomiehistön jäsenten havainto- ja suorituskyky sekä tiedot ja taidot tulevat parhaimmalla mahdollisella tavalla hyödynnetyiksi, jotta lennon turvallisuus on korkein mahdollinen.

Teneriffan onnettomuuden seurauksena tehtiin myös ilmailun radioliikenteessä käytettäviin sanontoihin merkittäviä muutoksia, koska eräs onnettomuuden syntyyn myötävaikuttavia seikkoja oli annettujen käskyjen, ohjeiden ja tiedotusten puutteellinen ja jopa väärä ymmärtäminen. Tämä aiheutui lennonjohdon ja lentokoneiden välisessä yhteydenpidossa käytettyjen sanontojen tulkinnanvaraisuudesta, jota edesauttoi se, että ei noudatettu virallisesti hyväksyttyjä sanallisia ilmaisuja. Virallisesti hyväksyttyjen englanninkielisten sanontojen avulla varmistetaan se, että kaikki ymmärtävät ilmaisun merkityksen samalla tavalla eikä esimerkiksi englannin kielen yleisosaamisen mahdollinen puute ja käyttäjän äidinkieli pääse vaikuttamaan ainakaan lentotoiminnan turvallisuuteen.

Kiitotiellä tapahtuneen koneiden törmäyksen jälkeen toiseen koneeseen jäi arvioiden mukaan jopa noin 150 ihmistä fyysisesti vahingoittumattoksi. Heistä suuri osa lamaantui toimintakyvyttömiksi psyykkisen järkytyksen vuoksi, ja hengissä selvisi vain 61 henkilöä. Todettiin uusi inhimillisen käyttäytymisen piirre eli lamaantuminen lento-onnettomuuksien yhteydessä. Havainnot uudistivat matkustamohenkilökunnan koulutusta matkustajien koneesta evakuointien tehostamiseksi. Samoin matkustamon materiaalien paloherkkyys ja syntyvien palokaasujen myrkyllisyys joutuivat selvitysten kohteiksi.

Kiitoteiden ja rullausteiden merkintöjen eli rullaavien koneiden ”liikennemerkkien” selkeyttä ja hyvää luettavuutta alettiin kehittää sille korkealle tasolle kuin niiden tulee ollakin. Lentäjien tulee kyetä näkemään rullaus- ja kiitotiemerkinnät hyvin, koska lennonjohto antaa koneille toimintaohjeet viitaten juuri näihin merkintöihin. Elleivät ne ole lentäjien havaittavissa helposti ja luotettavasti, eivät lentäjät voi myöskään varmuudella noudattaa lennonjohdon määräyksiä.



Pommi

Teneriffan viereisen saaren Gran Canarian lentoasemalla räjähti pommi 27.3.1977 kello 13.15. Puhelimitse oli tullut varoitus myös toisen pommin räjähtämisestä, ja kenttä oli suljettu tämän vuoksi. Useita saapuvia lentoja ohjattiin Teneriffan Los Rodeosin kentälle, jonka normaali toiminta häiriintyi merkittävästi, koska koneita jouduttiin pysäköimään rullaustielle sen jälkeen, kun varsinaiset seisontapaikat olivat koneita täynnä. Los Rodeosin kentällä oli yksi kiitotie ja rullaustie, joka yhdisti lentoasematason kiitotien molempiin päihin. Lisäksi kentällä oli kiitotien ja rullaustien yhdistäviä pienempiä rullausteitä. Laajarunkokoneita oli joutunut laskeutumaan kentälle jo ainakin viisi ja rullaustie oli tukittuna, koska asematason täytyttyä koneita oli jouduttu pysäköimään myös rullaustielle. Lähtevät koneet joutuivat tämän vuoksi käyttämään kiitotietä rullaustienä päästäkseen siirtymään käytössä olevan kiitotien lentoonlähtöpaikalle.

Gran Canarian sijasta Los Rodeosin kentälle olivat joutuneet laskeutumaan myös KLM:n eli Koninklijke Luchtvaart Maatschappij (Royal Dutch Airlines) lennon 4805 Boeing 747-laajarunkokone, joka oli saapunut Amsterdamista. Koneen oli tarkoitus palata saman miehistön lentämänä lähtöpaikkaan, kun matkustajina olleet Gran Canarialle saapuvat turistit olisivat poistuneet, ja kotiin palaavat turistit olisi saatu lastattua koneeseen.

Pan American World Airwaysin lento 1736 niinikään Boeing 747-koneella oli lähtenyt alun perin Los Angelesin kansainväliseltä kentältä, ja New Yorkin John F Kennedyn kansainvälisellä kentällä tehdyn välilaskun jälkeen kone oli päätynyt myös Los Rodeosiin. Miehistö oli vaihtunut New Yorkissa. Pan Am-yhtiön koneen miehistö oli ilmoittanut lennonjohdolle halukkuutensa odottaa ilmassa, kunnes Gran Canarian kenttä avautuisi jälleen, mutta lennonjohto ohjasi koneen Teneriffan kentälle koneen miehistön esityksestä huolimatta.



Valmistautuminen lentoihin Gran Canarialle

Niin KLM:n kuin Pan Am:n jumbojen oli tarkoitus jatkaa Gran Canarialle heti kun kenttä olisi avattu. KLM:n koneen päällikkö oli päättänyt tankata koneensa jo Los Rodeos:n kentällä, jolloin Gran Canarialla ei olisi tarvinnut tankata lainkaan.  Lentoa olisi näin ollen voitu jatkaa takaisin Amsterdamin Schipholin kentälle heti kun matkustajat olisi kuormattu. Gran Canarian kentän sulkemisesta aiheutuneet viiveet olivat kuitenkin aiheuttamassa mahdollisuuden koneen miehistön suurimpien sallittujen vuorokautisten työaikojen ylittämiseen. Näin ei olisi saanut käydä, koska miehistön olisi ollut jäätävä pakolliseen lepoon Gran Canarialle, ja koneen kaikki lennot olisivat myöhästyneet huomattavasti, koska vaihtomiehistöä ei luonnollisesti ollut varattuna. Sama miehistö olisi sinällään tarpeellisten ja järkevien työaikarajoitusten vuoksi saanut lentää koneen pois vasta seuraavana päivänä. Koneen päälliköllä oli siten selkeä tarve ja mitä ilmeisimmin tästä aiheutunut jonkin asteinen henkinen paine päästä jatkamaan lentoa mahdollisimman nopeasti.

Gran Canarian kentän avauduttua myöhemmin iltapäivällä Pan Am-yhtiön kone olisi ollut valmiina rullaamaan lentoonlähtöpaikalle, mutta tankattava KLM:n Boeing ja tankkausauto estivät rullausmahdollisuuden. Tilaa jäi puuttumaan vain 3,7 metriä, joten Pan Am joutui odottamaan 35 minuuttia ennen kuin KLM:n koneen tankkaus oli suoritettu. KLM:n kone sai siten ensimmäisenä lennonjohdolta luvan rullata kiitotien päähän lentoonlähtöä varten ja tarkoitus oli, että ennen sen lentoonlähtöä Pan Am:n kone olisi rullannut myös kiitotietä pitkin, mutta poistunut kiitotieltä ennen kuin KLM:n kone olisi saanut lentoonlähtöluvan.

Lennonjohdon suunnitelman mukaan Pan Am:n kone olisi noin kiitotien puolen välin kohdalta kääntynyt vapaana olevalle rullaustielle ja jatkanut sitä pitkin päärullaustielle, jota pitkin edelleen käytössä olevan kiitotien odotuspaikalle. Tällä menettelyllä kiitotie olisi ollut vapaa KLM:n koneen lentoonlähtöä varten. Pan Am:n kone olisi siirtynyt uudelleen kiitotielle lentoonlähtöään varten, kun KLM:n kone olisi jo suorittanut lentoonlähdön. Suunnitelma oli sinällään järkevä muutamia jäljempänä esiin tulevia seikkoja lukuun ottamatta. Lennonjohtajan ratkaisu oli oikeastaan myös ainoa keino saada molemmat lähtevät koneet sujuvalla tavalla käytössä olevan kiitotien lentoonlähtöpaikalle.



Lennonjohtoselvitykset

Ilma-alusten ja lennonjohdon välisten johtosuhteiden kannalta on olennaista, toimiiko ilma-alus mittarilentosääntöjen (Instrument Flight Rules, IFR) vai näkölentosääntöjen (Visual Flight Rules, VFR) mukaan. Voidaan todeta melko yksiselitteisesti, että kaikki liikennelentokoneet toimivat reittilennoillaan mittarilentosääntöjen mukaan. Tästä on merkittävä turvallisuusetu, koska lennonjohto on johtovastuussa siitä, että koneella on riittävästi vapaata ilmatilaa lennon suorituksen aikana eli ei ole vaaraa törmätä muihin ilma-aluksiin. Tätä toimintaa kutsutaan porrastamiseksi. Lennonjohto voi toteuttaa porrastuksen sivuttais-, vaaka- tai pystysuunnassa tai näiden yhdistelmänä.

Näkölentosääntöjen mukaan toimittaessa ilma-alusten miehistöt vastaavat itse siitä, että ne eivät törmää muihin koneisiin. Toki lentokenttien alueilla ja läheisyydessä lennonjohdot johtavat kaikkia koneita siten, että ne eivät pääse liian lähelle toisiaan riippumatta siitä, kumpien lentosääntöjen mukaan ne toimivat. Kaikissa tässä kirjassa käsitellyissä tapauksissa liikennelentokoneet ovat toimineet mittarilentosääntöjen mukaan, mikä onkin niiden normaalitoimintaa.

Ennen lentoonlähtöä liikennelentokoneen miehistö saa useita erilaisia lennonjohtoselvityksiä lentoon valmistautumisen ja rullauksen eri vaiheissa. Isoilla lentokentillä on eri osa-alueista vastaavat lennonjohtoelimet, jotka toimivat tarkasti koordinoituina siten, että kun esimerkiksi rullauksen aikana koneen johtamisesta vastuussa ollut lennonjohtoelin luovuttaa koneen johtovastuun seuraavalle lennonjohtoelimelle eli yleensä lähilennonjohdolle, on lähilennonjohto saanut tiedon ohjeista, jotka lentoonlähtöön valmistautuva kone on saanut edelliseltä lennonjohtoelimeltä. Tiedon kulun on oltava saumatonta.

Ennen käynnistystä lähtevän lennon miehistö saa luvan käynnistää koneen moottorit joko niin sanotulta maa- tai rullauslennonjohdolta (ground control), joka johtaa koneiden liikkeitä asematasoilla ja rullausteillä. Lupa moottoreiden käynnistykseen voidaan saada myös niin sanotulta selvityslennonjohdolta (delivery control), joka antaa koneille ohjeet lentoreittien käytöstä niin lentoonlähdön jälkeisen nousuvaiheen kuin matkalennonkin osalta. Nämä ohjeet ja käskyt tarkoittavat siis sitä, mitä reittiä lähtevän koneen on lennettävä.

Miltei kaikilla lentokentillä on erilliset lähtöreitit (Standard Instrument Departure, SID), joita pitkin koneiden on lennettävä, kunnes ne ovat kyseisen kentän lennonjohtoalueiden ulkopuolella. Nämä lähtöreittejä koskevat lennonjohtoselvitykset annetaan usein samassa yhteydessä kuin varsinaiset reittilento-osuudenkin lennonjohtoselvitykset. Lähtöreittien lisäksi käytössä ovat tuloreitit (Standard Instrument Arrival, STAR). Erillisten lähtö- ja tuloreittien tarkoituksena on ehkäistä lähtevien ja saapuvien koneiden mahdollisuudet joutua törmäyskursseille. Lennonjohtojen ei siten tarvitse porrastaa koneita aina uudelleen vaan porrastus tapahtuu automaattisesti, kun koneet käyttävät vakioituja tulo- ja lähtöreittejä. Lennonjohdot valvovat tutkien avulla, että koneet pysyvät käsketyillä reiteillä ja puuttuu tilanteisiin tarpeen vaatiessa.

Koneiden moottorit käynnistetään yleensä sen jälkeen, kun koneet on työnnetty puskutraktoreilla irti seisontapaikan lastauslaiturista eli ”putkesta”, jota pitkin matkustajat kuormataan. Maalennonjohto antaa luvan tähän koneen työntöön, josta käytetään suomenkielessäkin nimitystä ”push-back”. Samoin antaa maalennonjohto luvan moottoreiden käynnistykseen, jos matkustajat on kuljetettu busseilla asematasolla olevaan koneeseen. Käynnistyslupa tulee pyytää ja saada sen vuoksi, että liikenteessä on saattanut ilmetä ruuhkaa, jolloin lähtevä kone ei voisikaan suorittaa lentoonlähtöään aiotun aikataulun mukaan, ja näin ollen olisi turha kuluttaa polttoainetta tyhjäkäynnillä odotteluun. Lupa moottoreiden käynnistykseen annetaan, kun lentoonlähdön ja lennon suorittamisen osalta ei ole ainakaan merkittäviä viiveitä odotettavissa. Kymmenien minuuttien viiveet ovat jo merkittäviä. Käytännöt käynnistyslupien ja reittiselvitysten antamisen osalta vaihtelevat jossain määrin eri kentillä ja eri maissa. Lentäjät myös tottuvat hyvin nopeasti näihin pieniin kenttäkohtaisiin eroihin.

Pienillä kentillä yksi lennonjohtoelin antaa kaikki nämä selvitykset. Näin voidaan toimia, koska lentoliikennettä on suhteellisen vähän, ja ei ole vaaraa lennonjohtajien työkuorman kasvamisesta liian suureksi. Tällä on suora yhteys lentoturvallisuuteen, koska lennonjohtajat vastaavat ilma-alusten porrastamisesta toinen toisiinsa nähden ja työkuorman kasvaessa lisääntyy myös riski virheiden suorittamiseen.

Suurilla ja vilkkailla kentillä, joilla koneita lähtee ja laskeutuu ruuhka-aikoina vähintään yksi joka minuutti, ei olisi mitään mahdollisuutta, että yksi ainoa lennonjohtoelin vastaisi kaikkien lennonjohtoselvitysten antamisesta ja lisäksi koneiden johtamisesta niin maassa kuin ilmassakin. Radioliikennettä on myös niin paljon, että yksi ainoa käytössä oleva radiotaajuus ei millään riittäisi asioiden hoitamiseen ilman kohtuuttomia viiveitä, joten useita lennonjohtotaajuuksia tarvitaan jo tästäkin syystä.

Joka kentällä, joka on hyväksytty mittatilentotoimintaan on vähintään yksi lennonjohtoelin eli lähilennonjohto, josta käytetään yleisnimitystä ”torni” (tower). Nimitys tulee siitä, että kyseinen lennonjohtoelin on sijoitettu korkeaan lennonjohtotorniin, josta tulee voida nähdä kentän lähiliikennevyöhykkeellä eli laskukierroksessa lentävät koneet. Muutoin lennonjohtaja ei voisi johtaa lentoliikennettä vastuualueellaan. Jos yksi ainoa lennonjohtoelin antaa kaikki selvitykset, on tämä elin juuri lähilennonjohto eli torni. Mikäli lennonjohtaja ei voi sääolosuhteiden vuoksi nähdä koneita, otetaan käyttöön erityismenetelmät, jolloin lentävien koneiden määrää rajoitetaan voimakkaasti.

Joillakin suurilla kentillä oli jo vuonna 1977 käytössä lennonjohdon apuna erillinen maatutka, jonka avulla voidaan valvoa koneiden liikkumista kentän liikennealueilla. Teneriffan Los Rodeosin kentällä maatutkaa ei ollut, joten lennonjohtaja joutui määrittämään koneiden paikat joko katsomalla tai ilma-aluksien miehistön antamien paikkailmoitusten mukaan. Säätilanne oli kuitenkin huonontunut merkittävästi sumun vuoksi estäen näköhavainnot lennonjohtotornista, ja koneiden valmistautuessa lähtöön näkyvyyttä oli vain noin 300 metriä. Lennonjohtaja ei siten voinut sumun vuoksi itse todeta koneiden sijaintia vaan hän oli koneiden miehistöjen antamien paikkailmoitusten varassa niiden sijaintien osalta.

Onnettomuuden jälkeen Los Rodeosin kentälle hankittiin maatutka. Samoin tämän onnettomuuden jälkeen todettiin maaliikennettä valvovan tutkan kuuluvan olennaisen tärkeänä työkaluna kaikkien suurien lentokenttien varustukseen. Nykyisin maatutka kuuluukin kaikkien suurten kenttien perusvarustukseen. Espanjassa on usein myös jatkuva käytäntö siten, että rullaavan koneen edessä ajaa lentokenttäajoneuvo, joka varmistaa koneen rullaavan varmasti oikeaa reittiä. Koneen tulee rullata johtoauton perässä seuraten sen reittiä. Teneriffan tapaista tilannetta, jossa koneet eivät rullaa lennonjohtajan määräämää reittiä, ei Espanjassa haluta enää tapahtuvan. Juuri muuta syytä on vaikea keksiä, miksi koneiden oikeat rullausreitit halutaan juuri Espanjassa varmistaa näin perusteellisesti.

Kun lähtevä liikennelentokone on valmis aloittamaan rullauksen moottoreiden käynnistyksen jälkeen antaa rullauslennonjohto selvityksen rullaukseen eli määrää reitin, jota pitkin koneiden on siirryttävä lähtöön käytettävän kiitotien lähelle. Rullausteillä on niin sanottuja odotuspaikkoja, joilla koneet odottavat, kunnes saavat kukin vuorollaan luvan rullata lentoonlähtöpaikalle. Viimeistään, ja suurilla kentillä useimmiten silloin, kun koneet saapuvat odotuspaikoille, ne siirretään lähilennonjohdon eli tornin johdettaviksi. Nämä odotuspaikat ovat noin 200 metrin päässä lentoonlähtöpaikasta.

Kun toimitaan erittäin huonoissa sääolosuhteissa eli lentokentillä ovat käytössä huonon näkyvyyden menetelmät (Low Visibility Procedures, LVP), odotuspaikat sijaitsevat noin 400 metrin päässä lähtöpaikasta. Yleismaailmallisesti käytössä olevaan ILS-tarkkuuslähestymisjärjestelmään (Instrument Landing System, ILS) saattaisi tulla häiriöitä, jos koneet olisivat lähemmillä odotuspaikoilla. Koneiden liikennetiheyttä on myös rajoitettu huonon näkyvyyden vuoksi. Näkyvyys kiitotiellä on yleensä enintään muutaman sadan metrin luokkaa joskin menetelmiä saatetaan alkaa käyttää, kun kiitotienäkyvyys (Runway Visibility Range, RVR) on laskemassa alle 1000 metrin. Lentokentille on tarpeen mukaan määritetty nämä kenttäkohtaiset huonon näkyvyyden menetelmät, joissa on ilmaistu tarkasti, kuinka lentoliikenne toteutetaan huonon näkyvyyden vallitessa.

Kullakin lennonjohtoelimellä on oma radiotaajuutensa, ja johtovastuun siirto tapahtuu siten, että koneen miehistön käsketään vaihtaa ilmailuradionsa seuraavan lennonjohtoelimen taajuudelle. Lähilennonjohto antaa koneelle luvan siirtyä kiitotien lähtöpaikalle lentoonlähtöä varten. Lupa itse lentoonlähtöön annetaan erillisellä sanonnalla. Teneriffan onnettomuuden jälkeen näitä sanontoja muutettiin olennaisimmilta osiltaan merkittävän paljon paremmin turvallisuutta palveleviksi. Tavoitteena oli sanontojen ehdoton selkeys ja yksiselitteisyys, koska yksi onnettomuuden tapahtumisen mahdollistanut seikka oli, että lentäjät ja lennonjohto eivät ymmärtäneet toinen toistensa viestejä yksiselitteisen varmasti kuten lentämisen osalta tulisi tilanteen ehdottomasti aina olla.

Koneen noustua ilmaan se siirretään jo muutaman sadan metrin korkeudessa lentokentän tutkalennonjohdolle, joka johtaa koneiden nousua kohti reittilentoa ja vastaa siitä, että ne pysyvät erossa kenttää lähestyvistä koneista. Tutkalennonjohto seuraa, että koneet noudattavat niille käskettyjä lähtöreittejä, kunnes ne jättävät kentän lennonjohtoalueet. Tällöin koneet siirretään aluelennonjohtojen johdettaviksi käskemällä niille uudet radiotaajuudet. Aluelennonjohdot vastaavat koneiden reiteistä ja toinen toisistaan erossa pysymisestä, kun koneet ovat reittilentovaiheessa ja suurimman osan ajastaan reittilentokorkeudessa eli suihkukoneiden osalta yleensä 10-11 kilometrin korkeudessa. Suomessa oli aiemmin erilliset aluelennonjohdot Etelä- ja Pohjois-Suomessa, mutta nykyisin yksi aluelennonjohto vastaa koko maan alueesta. Tämän on mahdollistanut se, että koneiden lentoa valvovien tutkien näytöt saadaan keskitettyä oikeastaan mihin paikkaan tahansa.

Kun koneet lähestyvät reittilentonsa päätteeksi määräkenttäänsä ne saavat joskus jo aluelennonjohdolta tuloreittiselvityksen eli menetelmän, jota käyttäen niiden on lähestyttävä määräkenttäänsä samalla lentokorkeutta vähentäen. Viimeistään niiden tullessa määräkentän lennonjohdon vastuualueelle ne siirretään lähestymislennonjohdon (Approach Control, APP) johdettaviksi, ja käytettävä tuloreitti eli Stantard Arrival Route (STAR) saadaan viimeistään tällöin. Tuloreitit ja laskuun käytettävä kiitotie on useimmiten ilmoitettu myös kyseisen kentän Automatic Terminal Information Service (ATIS)-tiedotteessa, jota lentäjät voivat kuunnella jo ollessaan parinkin sadan kilometrin päässä määräkentästään. Nämä tiedotteet lähetetään radiosuunnistusjärjestelmien kautta eli näin säästetään aikaa, jolloin varsinaista lennonjohtotaajuutta ei tarvitse käyttää yleisten tiedotteiden välittämiseen radioliikenteen ollessa useinkin kovin ruuhkaista.

Kun kenttää lähestyvä kone on loppulähestymisvaihessa eli yleensä enintään reilun kymmenen kilometrin päässä kentästä, se siirretään lähilennonjohdon (tower) johtoon sekä laskun jälkeen maassa koneen poistuessa kiitotieltä maa/rullauslennonjohdon (ground control) johdettavaksi. Toimintajärjestys on siis yksinkertaistetusti ilmaistuna päinvastainen kuin lentoonlähdön yhteydessä.



Eksymisiä sumussa

Kun KLM:n kone oli saanut lennonjohdolta luvan rullata kiitotietä pitkin lähtöpaikalle, sai Pan Am:n kone luvan rullata KLM:n koneen perässä kiitotien puoleen väliin, josta sen olisi tullut kääntyä 148 asteen käännöksen jälkeen rullaustielle. Lentoaseman pääseisontapaikan läheisyydessä Pan Am:n koneen oli tarkoitus tehdä toinen 148 asteen käännös sekä edetä tämän jälkeen rullaustietä pitkin kohti kiitotien lähtöpaikan odotuspaikkaa.

Lennonjohto oli ohjeistanut Pan Am:n konetta poistumaan kiitotieltä kolmannelle rullaustielle. Tässä vaiheessa ilmenivät ensimmäiset vaikeudet. Miehistö ei ollut saanut selvää, tarkoittiko lennonjohtaja ensimmäistä vai kolmatta liittymää. Kolmas liittymä varmistui lennonjohdon tarkoittamaksi vaihtoehdoksi ja miehistö rullasi kiitotietä pitkin tarkkaillen rullausteitä kentän periaatepiirroksen/kartan avulla. Huono näkyvyys sumuisissa olosuhteissa ja se, että rullausteiden tunnuksia ei oltu merkitty selvästi erottuvilla kylteillä teki tunnistamisesta kovin epävarmaa, eikä koneen miehistö ollut koko rullauksen aikana selvillä tarkasta sijainnistaan kiitotiellä. Onnettomuuden jälkeen kiinnitettiin merkittävää huomiota siihen, että lentokenttien liikennealueiden opasteet ja kyltit ovat asianmukaisia. Ilman kunnollisia opasteita eksyminen ja väärään paikkaan rullaaminen on helppoa, kun näkyvyys on esimerkiksi sumun vuoksi vain 200-300 metrin luokkaa.

Jokainen kokenut lentäjä on todennäköisesti törmännyt vastaaviin ongelmiin, kun näkyvyys on erittäin huono. Kun näkyvyys on vain 200-300 metriä ja jopa tämän alle, joudutaan rullaamaan hyvin hitaalla nopeudella. Olen itse ollut lentämässä, kun laskuun on päästy aivan miniminäkyvyydellä ja kiitotieltä poistumisen jälkeen on rullattu väärään paikkaan. Silloinkin sumussa huonosti ruohikosta erottuvien rullausteiden opaskylttien huono näkyväisyys oli vaikuttamassa eksymiseen. Kysymys on maantieliikenteeseen verrattuna samasta asiasta eli jos opasteet eivät ole selkeästi tulkittavissa, on harhaan ajaminen kovin todennäköistä, ellei reitti ole täysin tuttu.

Eksyminen rullauksen aikana tapahtui Jet Fliten lentourani aikana. Kööpenhaminassa vallitsi niin sankka sumu, että emme kahden lähestymisyrityksen aikana päässeet laskuun. Jäimme kentän päälle odottamaan reilun tunnin ajaksi, kunnes ilta pimeni. Kiitotien lähestymislinjan valot erottuvat pimeässä paremmin kuin valoisalla, jolloin näköyhteyden saaminen ja laskuun pääseminen on todennäköisempää. Polttoainetta oli varattu mukaan niin paljon, että tämä tunnin ylimääräinen lentoaika ei muodostunut ongelmaksi. Teimme vielä yhden lähestymisyrityksen, ja niinpä vain pimeyden turvin saimme ratkaisukorkeudessa johtovalorivin näkyviin ja pääsimme laskuun. Ratkaisukorkeus on pienin sallittu korkeus, johon saadaan laskeutua ilman, että kiitotietä tai sille johtavan lähestymisvalorivin valoja saadaan näkyviin. Rullauksen aikana sankka sumu sai sitten aikaan eksymisemme. Onneksi tässä tapauksessa ei ollut minkäänlaista turvallisuusriskiä. Mutta eksyminen mikä eksyminen. Tapauksen jälkeen oli kovin helppo ymmärtää Pan Am:n miehistön vaikeudet Los Rodeosin sumuisella kiitotiellä.

Kun Pan Am:n koneen ohjaamon äänitallennusjärjestelmän (Cockpit Voice Recorder, CVR) tietoja tutkittiin onnettomuuden jälkeen tultiin toteamukseen, että miehistö oli tunnistanut kaksi ensimmäistä rullaustietä, mutta kolmas eli juuri se, jota pitkin koneen olisi tullut poistua kiitotieltä, jäi huomaamatta, ja sen ohi rullattiin. Huono näkyvyys johti myös normaalia hitaampaan rullausnopeuteen, joten kone pysyi kiitotiellä pidempään kuin mitä aikaa olisi hyvissä näkyvyysolosuhteissa kulunut. Tämä saattoi myös osaltaan olla aiheuttamassa vääriä tulkintoja koneen sijainnista. Pan Am:n miehistö oli epävarma sijainnistaan aina koneiden törmäykseen asti.

Myöskään lennonjohtajan käskemä rullausreitti ei ollut järkevä. Pan Am:n kone ei olisi lento-onnettomuuden tutkijalautakunnan selvityksen mukaan edes kyennyt rullaamaan kyseistä reittiä lentoaseman seisontatasolle ja rullausteille pysäköityjen koneiden vuoksi. Reitti olisi sisältänyt myös kaksi peräti 148 asteen rullauskääntymistä. Pan Am:n kone ei olisi mahtunut kääntymään toisesta 148 asteen käännöksestä lentoaseman seisontatason lähellä, koska muita koneita olisi ollut pysäköityinä liian lähelle. Ilmeisesti lennonjohtaja ei sumun vuoksi nähnyt koneita, jotka olivat hänen käskemänsä reitin varrella. Muutoin on vaikea ymmärtää lennonjohtajan käskemää ”mahdotonta” rullausreittiä. Neljännen rullaustien valitseminen olisi ollut järkevämpää ja tavanomaisempaa toimintaa, koska kääntyminen sille edellytti vain 35 asteen suunnan muutosta. Tälle rullaustielle kone olisikin päätynyt, koska kolmatta rullaustietä ei edes nähty Pan Am:n ohjaamosta. Törmäys tapahtui aivan tämän neljännen risteyksen luona.

Kun KLM:n Boeing 747 oli rullannut kiitotien päähän ja tehnyt 180 asteen käännöksen lähtöpaikalle oli koneen päällikkö heti lisännyt moottoreiden tehoja lentoonlähtöä varten pitäen koneen kuitenkin pyöräjarrujen avulla paikallaan. Perämies yllättyi tästä ja sanoi välittömästi  koneen päällikölle, että heillä ei ollut vielä lennonjohtoselvitystä. Koneen päällikkö vastasi tähän tietävänsä asian ja käski perämiestä pyytämään selvitystä. Perämies ilmoitti lennonjohdolle, että he ovat valmiina lentoonlähtöön ja odottavat myös lennonjohtoselvitystä.

Kyseessä oli siis kaksi erillistä asiakokonaisuutta, jotka lennonjohdolta olisi saatava ennen kuin kone voisi aloittaan lentoonlähtökiidon. Toinen olisi lennonjohtoselvitys koskien koneen lentoa  Gran Canarialle, ja tähän liittyviä seikkoja kuten lentokorkeus- ja reitti sekä koneen tunnistusjärjestelmän eli transponderin koodi. Lennonjohtaja käskee koneelle nelinumeroisen koodin, joka asetetaan transponderiin, ja miehistön tulee kuitata tämä koodi toistamalla se ja muut lennonjohtoselvityksen olennaiset kohdat  radiolla lennonjohdolle, jotta varmistutaan siitä, että kone käyttää oikeaa koodia ja miehistö on ymmärtänyt saamansa selvitykset oikein. Tutkalennonjohtaja erottaa koneet toinen toisistaan juuri tämän nelinumeroisen koodin avulla.

Toinen asia olisi lupa suorittaa itse lentoonlähtö. Lennonjohto oli tarjonnut lentoreittiä koskevaa lennonjohtoselvitystä jo aiemmin koneen rullatessa kohti lähtöpaikkaa, mutta koska miehistöllä oli tarkastuslistojen läpikäynti kesken, miehistö ilmoitti ottavansa selvityksen vastaan koneen ollessa jo lähtöpaikalla.



Tarkastuslistat ja lentomiehistön työnjako

Kaikissa liikennelentokoneissa – ja monissa muissakin ilma-aluksissa –  tehdään lentokonetta ja lennon suoritusta koskevat tarkastukset ja toimenpiteet niin sanottujen tarkastuslistojen avulla. Toinen lentäjä lukee listassa mainitut asiat ääneen ja toinen lentäjä tekee vaaditut toimenpiteet ja tarkastukset. Listaa lukeva lentäjä valvoo toimenpiteiden suoritusta ja voi myös itse tehdä toimenpiteitä, jolloin toinen lentäjä vuorostaan valvoo hänen toimintaansa. Ennen lentoa olevia tarkastusvaiheita ovat yleensä: ennen käynnistystä, käynnistyksen jälkeen, rullauksen aikana ja ennen lentoonlähtöä. Näistä voidaan käyttää useita erilaisia nimityksiä sen mukaan kuinka ilma-aluksen valmistaja on määrittänyt, mutta tarkastuslistojen kukin vaihe on erikseen nimetty, jolloin sekaannusten mahdollisuus pienenee. Lennon eri vaiheita sekä lähestymisen ja laskun yhteydessä suoritettavia toimenpiteitä varten ovat omat tarkastuslistojen kohdat. Näitä kohtia ovat tyypillisesti: lentoonlähdön jälkeen, reittikorkeudessa määrävälein suoritettavat tarkastukset, ennen lähestymistä, ennen laskua, laskun jälkeen, ennen moottoreiden pysäytystä ja pysäytyksen jälkeen. Tarkastuslistat ovat joko erillinen helposti käsiteltävä kansio, johon on koottu kaikki tarkastukset tai ne voivat olla myös erillisellä kuvaruutunäytöllä.

Toiminnallisesti tarkastuslistoja käytetään joko työlistoina tai muistilistoina. Toimittaessa työlistaperiaatteen mukaan toinen lentäjä lukee listaa ja kulloinkin vuorossa oleva toimenpide tehdään tämän jälkeen. Seuraavaan kohtaan ei edetä ennenkuin edellinen on kuitattu suullisella ilmaisulla tehdyksi. Näin toimitaankin normaalitilanteissa eli miltei aina. Muistilistaperiaatetta käytetään sellaisten vakavien häiriötilanteiden osalta, jotka tilanteet vaativat lentäjien välittömiä toimenpiteitä. Ilma-alusten lentokäsikirjoissa on ilmaistu ne hätätoimenpiteet, jotka lentäjien tulee osata ulkoa. Nämä toimenpiteet tehdään ulkomuistista ja tämän jälkeen sopivassa tilanteessa todetaan tarkastuslistojen avulla, että kaikki vaaditut toimenpiteet on suoritettu. Ulkoa osattavien kohteiden suorituksen jälkeen toimitaan työlistaperiaatteen mukaan.

Lentomiehistön eli kapteenin ja perämiehen tehtävistä lennon aikana käytetään erilaisia nimityksiä konetyypistä ja lentoyhtiöstä riippuen. Esimerkiksi hyvin laajasti käytössä olevilla Airbus-koneilla  termeiksi ovat vakiintuneet seuraavat työnjakoa kuvastavat ilmaisut. Konetta ohjaava lentäjä on Pilot Flying (PF), ja toinen lentäjä on Pilot Not Flying (PNF). Tämän lisäksi on joillain ilma-alustyypeillä ja lento-operaattoreilla käytössä termit Piloting Pilot (PP) ja Monitoring Pilot (MP). Käytän tässä kirjassa pääosin suomenkielisiä ilmaisuja ohjaava lentäjä ja valvova lentäjä. Selvyyden vuoksi olen joidenkin onnettomuuksien yhteydessä käyttänyt kyseisissä tilanteissa käytössä olleita  ilmaisuja Pilot Flying (PF) ja Pilot Not Flying (PNF).



Lähtökiito

KLM:n koneen miehistö sai lentoreittiä koskevan selvityksen, ja normaalikäytännön mukaan perämies toisti ohjeet radiolla takaisin lennonjohdolle. Tähän selvitykseen ei sisältynyt lupaa aloittaa lähtökiito.

Toistettuaan selvityksen perämies sanoi:

-Me olemme nyt lentoonlähdössä (we are now at takeoff)

Tähän lennonjohtaja vastasi käyttäen epävirallista sanontaa ”OK”. Hän yritti jatkaa heti tämän jälkeen radiolähetystään, mutta radioliikenteen kuuluvuushäiriöt päällekkäisten lähetysten muodossa alkoivat edes auttamaan onnettomuuden syntymistä, ja lennonjohtajan jatkolähetys ei kuulunut enää KLM:n ohjaamoon. KLM:n koneen päällikkö kuuli kuitenkin epävirallisen ”OK”-sanonnan ja teki olettamuksensa, että heillä olisi ollut lupa suorittaa lentoonlähtö.

Välittömästi lennonjohtajan ”OK”:n jälkeen KLM:n koneen päällikkö sanoi ohjaamon äänitallentimen (Cockpit Voice Recorder, CVR) mukaan:

-Me menemme (we`re going)

Tämä viimeisin sanonta ”we`re going” sanottiin vain koneen sisäisen puhelujärjestelmän kautta eli lennonjohtaja ei kuullut kapteenin lausuntoa eikä sitä oltu tarkoitettukaan lennonjohdon kuten ei Pan Am:n koneen miehistön kuultavaksi, koska koneen päällikkö ei painanut radion tangenttia radiolähetyksen mahdollistamiseksi. Koneen perämies ei toista kertaa puuttunut kieltävällä tavalla koneen päällikön toimiin, vaikka hän ymmärsi tilanteen siten, että heillä ei mahdollisesti ollut vielä varsinaista lupaa lentoonlähtöön. Koneen päällikkö ei myöskään ollut voinut mistään saada selkeää lennonjohdon lupaa lähtökiidon aloitukseen.

Perämiehen käyttämä sanonta ”we are now at takeoff” ei ollut virallisen fraseologian mukainen, ja koska lennonjohtaja ei heti kieltänyt lentoonlähtöä, koneen päällikkö teki virheellisen oletuksen ja aloitti lähtökiidon. Tässä tapahtui ratkaiseva virhe eli lentoonlähdön aloitus ilman lupaa, joka oli onnettomuuden varsinainen syy. Kaikki muut myötävaikuttavat syyt eivät olisi muussa tapauksessa saaneet aikaan katastrofia.  Ratkaisevinta oli KLM:n koneen päällikön päätös aloittaa lentoonlähtökiito ilman lennonjohtajalta saatua selkeää lupaa. Hän ei ollut myöskään mistään voinut saada sellaista tietoa, jonka mukaan Pan Am:n kone olisi poistunut kiitotieltä.



Puuttuminen päällikön toimintaan

Kyseessä oli tilanne, jossa jälkikäteen ajatellen alaisen eli perämiehen olisi pitänyt puuttua voimakkaasti esimiehensä toimintaan. Tilanne ei ole koskaan helppo missään organisaatiossa eikä missään ihmisten keskeisessä toiminnassa. Tässä tapauksessa tilanne oli esimiehen ratkaisuihin puuttumisen kannalta erityisen huono  johtuen koneen päällikön ja perämiehen oikeastaan suurimmasta mahdollisesta erosta KLM:n lentäjien ”arvojärjestyksen” osalta.

Koneen päällikkö oli koko KLM-yhtiön keulakuva. Hän esiintyi yhtiön mainoksissa ja oli erittäin kokenut liikennelentäjä. Hän oli yhtiön lentokoulutuksen johtohenkilö ja hän oli vain kahta kuukautta aikaisemmin ollut tarkastuslentäjänä ja myöntänyt perämieskelpuutuksen juuri onnettomuuslennon perämiehelle. Kyseessä oli siis Boeing 747-konetyypin osalta kokematon perämies, ja yhtiön ”ykkönen”, joten kynnys koneen päällikön toimintaan puuttumiseen oli korkea.
Teneriffan onnettomuuden jälkeen on ollut selvää, että tällaisia kynnyksiä ei saa olla ilma-alusten ohjaamoissa.

Esimiehen toimiin puuttuminen on aina riski. Pahimmillaan puuttuja saa kovin huonon maineen yhteistoimintaan kyvyttömänä henkilönä, ja ei ole vaikea päätellä kenellä tällöin on huonot mahdollisuudet edetä urallaan, ja toisaalta kuka lähtee työttömäksi kaikkein helpoiten. Tämä problematiikka säilyy niin kauan kuin ihmisetkin, ja helppoa ratkaisua ei ole. Lentämisen osalta ratkaisu on kuitenkin aivan välttämätön ja pakollinen. Muutoin kuolee ihmisiä – jo saman syyn vuoksi kuolleiden lisäksi – edelleen aivan turhan vuoksi.



Radioliikenteen tulkinnanvaraisuus

Perämiehellä oli täydet perusteet puuttua koneen päällikön toimintaan johtuen radioliikenteen tulkinnanvaraisuudesta. Oikean toimintamallin suhteen ei ohjaamossa ollut yksimielisyyttä, mikä yksimielisyys toiminnan oikeellisuudesta on nykyisin ohjaamotyöskentelyn yksi perustavimmista seikoista. Perämies oli itsekin käyttänyt epävirallisia ilmaisuja, ja tätä kautta hän oli epävarma sen suhteen, mitä milläkin radioviestillä oli todella tarkoitettu. On selvää, että KLM:n koneen ja lennonjohdon välisissä keskusteluissa tapahtui väärin ymmärtämisiä, jotka johtuivat epävirallisen fraseologian käytöstä. Ilmailussa tulee käyttää vain virallisia sanontoja, koska nämä voidaan ymmärtää vain yhdellä tavalla riippumatta siitä, mikä on puhujan äidinkieli ja englannin kielen taito.

Olen kääntänyt onnettomuustilanteessa käytetyt sanonnat suomen kielelle ja laittanut myös alkuperäisen sanonnan. Oman käännökseni mahdollinen virheellisyys ja tulkinnan varaisuus kuvastaa juuri niitä tulkintaongelmia, jotka olivat – ja ovat yhä olemassa aina kun käytetään muita kuin virallisen fraseologian mukaisia sanontoja. Tällöin puhutaan puutteellisesta radioliikennekurista. Virallisiin ja hyväksyttyihin radioliikenteen sanontoihin kuuluu selite, joka ilmaisee mitä kullakin sanonnalla tarkoitetaan.

Radioliikenteen kuuluvuuden ja erottuvuuden osalta ovat aina myös häiritsemässä useat erilaiset ympäristötekijät ja radiotekniset seikat. Radioliikenne ei tule korviin niin kirkkaana ja selkeänä kuin normaali puhe. Radioyhteys on harvoin koko ajan tasainen mihin seikkaan vaikuttavat radiotekniset seikat sekä niin maassa kuin koneessakin olevien radioiden laatu ja kunto paljon. Sanat tulee lausua selkeästi ja eriteltyinä eikä selkeä lausuminen ole aina kovin helppoa. Ohjaamossa olevien muiden ihmisten puhe vaikuttaa kuuluvuuteen huonontavasti, vaikka radioliikenteen aikana pyritäänkin olemaan puhumatta muuta. Miehistön muut jäsenet antavat ”työrauhan” radioliikennettä hoitavalle lentäjälle eivätkä puhu muita asioita radioliikenteen aikana vaan keskittyvät myös kuuntelemaan viestien sisältöä. Koneen järjestelmien äänet saattavat häiritä kuuluvuutta kriittisillä hetkillä.

Radioyhteyttä mahdollisesti huonontavia tekijöitä on paljon, ja muun muassa juuri niiden vuoksi lentäjien tulee aina toistaa lennonjohtajan antamien määräysten lentoturvallisuuden kannalta olennaisin sisältö. Voisi jopa sanoa, että suurin osa lennonjohtajan käskemistä asioista tulee ”lukea takaisin”. Tämä saatujen ohjeiden eli lennonjohdon antamien käskyjen toistaminen eli ”readback” on yksi lentämisen turvallisuuden merkittävimpiä kulmakiviä. Tällä varmistetaan kymmeniä kertoja yhden ja saman lennon aikana, että toimitaan juuri niin kuin on tarkoituskin. Niin lennonjohtaja kuin koneen miehistökin saavat varmistuksen sille, että puolin ja toisin on ymmärretty oikein, kuinka on tarkoitus toimia.

Lennonjohdolla on ”käskijän asema”, mutta jos koneen päällikkö katsoo, että hän ei voi suorittaa jotain lennonjohtajan antamaa käskyä, tulee hänen ilmoittaa siitä välittömästi. Tämän jälkeen lennonjohtaja on velvollinen antamaan vaihtoehtoisen lennonjohtoselvityksen eli ei toimita kuten lennonjohto oli alun perin halunnut. Tarvittaessa lennonjohdon ja koneen miehistön välisien ”neuvottelujen” avulla löydetään lentomenetelmä, joka sopiin niin lennonjohdolle kuin koneen päälliköllekin.

Lennonjohdon antamista ohjeista ja määräyksistä käytetään nimitystä ”selvitys” (clearance), mikä tarkoittaa sitä, että koneen miehistölle annetaan lupa tehdä jotain. Sanaa ”käsky” ei haluta käyttää, koska ilma-aluksen päällikkö on kuitenkin viime kädessä vastuussa lennon suorituksesta. Turvallisuuden niin vaatiessa hänellä on oikeus olla noudattamatta lennonjohdon antamia määräyksiä, mutta näistä poikkeamista tulee ilmoittaa lennonjohdolle heti kun mahdollista.



Kohtalokkaat päällekkäisyydet

Ilma-alusten miehistöjen ja lennonjohtojen välinen kommunikointi tapahtuu pääsääntöisesti VHF (Very High Frequency) -puheradioiden avulla. Kuuluvuus on yleensä hyvä ja voidaan todeta, että  viestittämisessä ei pääsääntöisesti ole puolin eikä toisin ongelmia. VHF-radiot soveltuvat hyvin lentoliikenteen tarpeisiin, mutta on olemassa myös mahdollisuus siihen, että lähetetty viesti ei olekaan kuultavissa. Kun kaksi erillistä radiolähetystä tapahtuu samalla taajuudella yhtä aikaa on todennäköistä, että kummastakaan lähetyksestä ei saa selvää. Vastaanottimista kuuluu tällaisessa tilanteessa yleensä vinkunan tapaista ääntä, ja se kuuluu niin kauan kuin kaksi lähetystä tapahtuvat yhtä aikaa. Vinkuna kuuluu kaikissa muissa paitsi lähetystä suorittavien radioiden vastaanottimissa.

Jos joku viestittää VHF-radiolla ei lähetyksen ”päälle” saa tietenkään alkaa puhua, mutta voi olla, että kaksi erillistä lähetystä alkaa yhtä aikaa toisistaan tietämättä. Tämän ennalta ehkäisemiseksi ei niin ilma-alusten miehistöillä kuin lennonjohtajillakaan ole mitään keinoa käytettävissä. Nämä ”häiriötilanteet” ovat melko harvinaisia ja selviävät yleensä nopeasti ilman lentoturvallisuuden vaarantumista. Muussa tapauksessa olisi yritettävä luoda uusi puheella toimiva viestitysjärjestelmä ilmailun tarpeisiin. Se ei tosin olisi helppoa eikä välttämättä mahdollistakaan ainakaan sen paremmin kuin mitä kommunikointi VHF-radioiden avulla tapahtuu.

Teneriffan onnettomuuden mahdollisti omalta osaltaan kahden radiolähetyksen päällekkäisyys. Kumpikaan lähetetty puheradioviesti ei mennyt perille eivätkä puheviestin lähettäneet tienneet itse sitä, että heidän viestiään ei kuultu siellä missä olisi pitänyt.

Lennonjohtajan ja KLM:n miehistön kesken käydyn radioliikenteen tulkinnanvaraisuus oli ilmeistä ainakin lennonjohtajalle, koska heti käytettyään epävirallista ”OK”-termiä, hän jatkoi uudella radioviestillä. Tämä lennonjohtajan tarkentava viesti olisi selventänyt tilanteen myös KLM:n koneen päällikölle eli lennonjohtaja olisi varmistanut, että koneella ei ollut vielä lupaa aloittaa lentoonlähtö – viesti ei vain koskaan mennyt perille asti. Koska lennonjohtaja oletti, että KLM:n miehistö olisi saattanut käsittää saaneensa luvan lähteä, halusi hän kaiken varalta varmistaa KLM:n miehistölle, että hän ei ollut antanut vielä varsinaista lentoonlähtölupaa. Epäily oli aivan oikea, koska lennonjohtajan ”OK”-termi varmensi KLM:n päällikölle hänen käsityksensä, että heillä oli lentoonlähtölupa.

Lennonjohtaja sanoi heti ”OK”-viestinsä jälkeen lähettämässään uudessa radiolähetyksessä:

-Odota lentoonlähtöä varten, kutsun uudelleen / stand by for takeoff, I will call you.

Toinen lennonjohtajan radiolähetyksen kanssa samanaikainen radiolähetys, joka tuli Pan Am:n koneen miehistöltä, olisi myös pelastanut tilanteen, jos viesti olisi kuultu KLM:n koneen ohjaamossa. Pan Am:n miehistö oli luonnollisesti kuunnellut lennonjohdon ja KLM:n koneen välistä radioliikennettä, ja he halusivat varmistaa myös muille tiedon siitä, että heidän koneensa on vielä kiitotiellä. Pan Am:n koneen miehistö oletti, että KLM:n koneen miehistö oli saattanut ymmärtää saaneensa lentoonlähtöluvan ja olisi aloittamassa lähtökiitoa. Tiheän sumun vuoksi kummankaan koneiden miehistöt eivät voineet nähdä toista konetta kuten lennonjohtajakaan ei voinut nähdä koneita.

Pan Am viestitti:

-Me rullaamme vielä kiitotiellä, Clipper 1736  / we`re still taxing down the runway, the Clipper 1736.

Kumpikaan kahdesta tilanteen pelastavista lähetyksistä ei ollut kuultavissa KLM:n ohjaamossa, koska radiosta kuului vain jonkinlaista epäselvää vinkunaa. Tosin jokainen lentäjä on tietoinen samanaikaisten radiolähetysten yhteisvaikutuksesta, ja tästä aiheutuva vinkuna on hyvin tunnistettavissa, jolloin on syytä olettaa, että joidenkin koneiden tai lennonjohtajan kenties tärkeätkään viestit eivät ole menneet perille. KLM:n ohjaamossa vinkunaan ei kiinnitetty huomiota johtuen ilmeisesti siitä, että lentäjät joutuivat keskittymään lentoonlähdön suoritukseen hyvin huonon näkyvyyden vallitessa eli kovin vaativissa olosuhteissa.

Koneen perämiehellä oli lentokokemusta Boeing 747:llä hieman alle sata lentotuntia ja on kovin mahdollista, että hän oli kyseisellä konetyypillä ensimmäistä kertaa suorittamassa lentoonlähtöä perämiehenä yhtä huonon näkyvyyden vallitessa kuin mitä Teneriffalla vallitsi. Koneen päällikkö oli taas jo päätellyt, että kiitotie on vapaa. Nämä seikat saattavat olla osiltaan vaikuttamassa siihen, että KLM:n koneen ohjaamossa ei radion vinkuna eli kahden lähetyksen päällekkäisyys kiinnittänyt miehistön huomiota.

Useimmiten päällekkäisiä radiolähetyksiä tapahtuu, kun kaksi ilma-alusta kutsuu yhtä aikaa lennonjohtoa. Tällöin lennonjohtaja kuulee vinkunan tapaisen äänen ja ilmoittaa kahden lähetyksen yhtäaikaisuudesta pyytäen samalla ilma-aluksia toistamaan viestinsä. Olen oman lentourani aikana kohdannut kyseisen tilanteen monta kertaa, ja aina tilanne on selvinnyt hyvin nopeasti ilman, että mitään varsinaista haittaa – vaaratilanteista puhumattakaan – olisi aiheutunut. Nyt tilanne ei selvinnyt, koska lennonjohtaja oli toinen viestijä, ja tällöin hänen vastaanottimestaan ei kuulunut vinkunaa, joka olisi ilmaissut ongelman. Vinkuna kuuluu kaikille muille paitsi lähettäville radioasemille ja tässä tapauksessa vinkunaa eivät kuulleet lennonjohtaja eikä Pan Am:n miehistö. Siten ei lennonjohtaja sen paremmin kuin Pan Am:n miehistökään tiennyt, että heidän tärkeät viestinsä eivät olleet kuultavissa KLM:n koneen ohjaamossa.

Lennonjohtajan virhetoiminnaksi on todettava, että hän ei vaatinut KLM:n koneen miehistöltä kuittausta viestiinsä, jossa hän käski odottamaan lentoonlähtölupaa. Sen, että KLM:n miehistö ei kuitannut näin tärkeää viestiä, olisi periaatteessa pitänyt herättää epäily lennonjohtajassa sen suhteen, oliko hänen viestinsä mennyt perille lainkaan. Radioliikenteessä oli kuitenkin jo käytetty epävirallisia ja  epäselviä sanontoja, joten tässä mielessä on ymmärrettävää – mutta ei toki hyväksyttävää – se, että lennonjohtaja ei vaatinut KLM:n koneen miehistöä kuittaamaan viestiä saaduksi ja ymmärretyksi. Lisäksi lennonjohdossa kuunneltiin tavallisen radion kautta jalkapallo-ottelun selostusta, ja on epäselvää kuinka paljon tämä vaikutti lennonjohtajan toimintaan. On joka tapauksessa selvää, että mikä tahansa sivullinen ”häiriöääni” ei ainakaan paranna mahdollisuutta virheettömään radioliikenteeseen lennonjohdon ja koneiden välillä.

Olettaen että hänen radiolähetyksensä olisi tehnyt KLM:n koneen miehistölle selväksi, että lentoonlähtölupaa ei ollut, pyysi lennonjohtaja Pan Am:n koneen miehistöä ilmoittamaan, kun he ovat poistuneet kiitoradalta:

-Alpha 1736, ilmoita kun kiitotie vapaa / Alpha 1736, report when runway clear.

Tähän Pan Am vastasi:

-OK, ilmoitamme kun olemme pois / OK, we`ll report when we`re clear.

KLM:n kone oli jo aloittanut lentoonlähtökiidon, mutta kuullessaan tämän viestin lentomekaanikko ilmaisi huolensa sanoen kapteenille ja perämiehelle:

-Eikö se ole pois, tuo Pan American / is he not clear, that Pan American.

Tähän koneen kapteeni vastasi:

-Voi, kyllä / oh,yes.

On todettu, että KLM:n koneen päällikkö kuten myöskään perämies eivät reagoineet tähän selvään viestiin, jonka lennonjohto lähetti Pan Am:n koneelle pyytäen tätä ilmoittamaan, kun kiitotie on vapaa. Viesti oli täysin kuultavissa, ja asiayhteys olisi paljastanut KLM:n koneen lentäjille, että kiitotie ei ole vielä vapaa, ja oma lentoonlähtökiito olisi heti keskeytettävä. Syy saattaa olla kahdessa kovin inhimillisessä seikassa.

Koneen päällikkö ja perämies olivat jo keskittyneinä lentoonlähdön suoritukseen vain 300 metrin näkyvyyden vallitessa eivätkä kiitotien keskilinjavalot olleet käytettävissä mitkä seikat yhdessä aiheuttavat normaalia suuremman keskittymisen niin konetta ohjaavalta lentäjältä kuin valvovaltakin lentäjältä. Nopeasti ajatellen tämä voi tuntua hieman oudolta, koska ohjaamossa oli lentäjiä, joiden yhteinen lentokokemus oli huomattavan suuri, mutta  kyseessä on dynaaminen tapahtuma, ja se vaatii täydellisen keskittymisen. Tämän vuoksi lennonjohto ei ”häiritse” lentoonlähtökiitoa suorittavaa ilma-alusta radioliikenteellä muutoin kuin hätätilanteissa, eikä ilma-aluksen miehistöllä yleensä ole aihetta kommunikoida radioiden avulla minkään tahon kanssa kesken lentoonlähtökiidon.

Radioliikennettä tulee kuitenkin pystyä seuraamaan myös huonoissa sääolosuhteissa suoritettavan lentoonlähtökiidon aikana ja siten tarvittaessa keskeyttää lähtökiito, jos aihetta ilmenee. Lähtökiito täytyy kyetä keskeyttämään joka tapauksessa ennen niin sanottua ratkaisunopeutta antoi aiheen keskeytykseen sitten radioliikenteen kautta saatu tieto tai muu syy kuten esimerkiksi tekninen häiriö koneen järjestelmissä.

Toinen – ja vielä vaarallisempi –  syy siihen, että KLM:n koneen lentäjät eivät reagoineet lennonjohdon ja Pan Am:n koneen miehistön väliseen radioliikenteeseen liittyy jälleen radioliikenteen sanontojen epätarkkuuteen. Radioliikenteessä oli tähän asti käytetty Pan Am:n koneen kutsuna sanontaa ”Clipper 1736”. Nyt käytettiin ensimmäistä ja ainoata kertaa kutsua ”Alpha 1736”, jota väärää radiokutsua lennonjohtaja käytti pyytäessään Pan Am:n koneen miehistöä ilmoittamaan, kun kone on poistunut kiitotieltä.

On todennäköistä, että KLM:n koneen lentäjät eivät kiinnittäneet radioviestiin huomiota, koska sana ”Clipper” olisi ollut huomion kiinnittävä sana. Lentomekaanikko oli sen sijaan jo suorittanut omat tarkastuksensa, ja hänellä ei ollut muuta varsinaista tehtävää kuin seurata lentoonlähdön suoritusta, joten hän saattoi ainoana KLM:n ohjaamossa kiinnittää huomion numerosarjaan ”1736”. Kuultuaan numerosarjan hän luultavasti alkoi epäillä, että lennonjohtajan viesti oli tarkoitettu Pan Am:n koneen miehistölle, ja kone olisi kenties näin ollen vielä kiitoradalla. On mahdotonta, että KLM:n lentäjät olisivat tunnistaneet viestin ja jatkaneet lentoonlähtöä. Se olisi  tarkoittanut harkittua aikomusta jatkaa lentoonlähtökiitoa, vaikka Pan Am:n koneen olisi ymmärretty olevan vielä kiitoradalla. Näin asia ei tietenkään ole voinut olla.

Radiolähetyksen tunnistamatta ja huomiotta jääminen on lentotoiminnassa kovin helppoa erityisesti, jos lähetyksessä on jotain poikkeavaa siihen nähden mitä vastaanottaja odottaa.  Näin on tapahtunut minullekin useita kertoja. Erityisen hyvin on jäänyt mieleen tilanne, kun olin ensimmäistä kertaa perämiehenä suorittamassa lähestymistä Brysselin päälentokentälle, jonka lennonjohtotaajuuksilla on paljon radioliikennettä.

Keski-Euroopan lennonjohtajat käyttivät miltei aina Jet Fliten koneiden radiokutsuna niiden oikeaa yhtiökutsua eli esimerkiksi ”Jet Flite 969”. Jos lennonjohtajana sattui olemaan vielä yhtiötä tunnistamaton lennonjohtaja, hän saattoi käyttää lentosuunnitelmaan merkittyä koneen tunnistetta eli ”JEF 969”. Jet Fliten lentoyhtiökutsu lausutaan suoraan ”Jet Flite”, ja lentosuunnitelman radiokutsu lausutaan vastaavasti ”Juliet Echo Fox”. Nyt lennonjohtaja käytti toisena olevaa sanontaa ja hän ehti kutsua konettamme kaksi kertaa, mutta keskittyneenä muihin perämiehen tehtäviin en huomannut lennonjohdon kutsua lainkaan. Koneen päällikkö totesi minulle, että lennonjohto kutsuu, ja vasta tätä kautta huomasin asian. Saapuvan radiolähetyksen huomaamatta jääminen on helppoa olosuhteissa, jolloin radioliikennettä hoitavan keskittyminen on kohdistunut jonkin muun tehtävän suoritukseen.



Ohjaamoyhteistyön epäonnistuminen

Teneriffan onnettomuuden osalta on jouduttu hyvin tarkkaan pohtimaan, mikä sai KLM:n koneen päällikön niin varmaksi siitä, että hänellä oli lentoonlähtölupa, ja kiitotie on vapaa. On mahdotonta uskoa, että hän tieten tahtoen tahtoi ottaa riskin oman ja monen muun ihmisen hengen menettämisestä. Kuitenkin juuri hän teki sen ratkaisun, joka tiesi kuolemaa hänelle itselleen ja 582  muulle ihmiselle.

Kysymysten ja mahdollisten vastausten osalta ollaan ohjaamoyhteistyön ja samalla tietenkin Cockpit Resource Managementin kovimmassa ytimessä. Juuri näiden asioiden selvittämiseksi – ja ennen kaikkea ikuiseksi ehkäisemiseksi – koko CRM-toiminta ja ”filosofia” on kehitetty. KLM:n kapteeni oli saanut perämiehensä taholta ja vielä lähtökiidon alettua lentomekaanikolta viestit, joiden mukaan tilanne ei heidän arviointinsa mukaan kenties olisi kunnossa, ja tehty ratkaisu eli lentoonlähtökiidon aloittaminen  ei  olisi oikea. Hänellä olisi ollut täydet perusteet keskeyttää toimintansa, joka johti tuhoon. Muiden miehistön jäsenten julki tuomat epäilyt turvallisuuden vaarantumisesta eivät saaneet häntä epäilemään ainakaan riittävästi oman näkemyksensä oikeellisuutta.

Ohjaamoyhteistyötä ei näin ollen ollut kriittisillä hetkillä juuri lainkaan – ei ainakaan siinä mielessä kuin mitä ohjaamoyhteistyö nykyisellään tarkoittaa ja pitää sisällään. Oli vain erillisiä toimijoita, joiden keskinäinen kommunikaatio ei toiminut mitä ilmeisimmin tuolloin vallitsevan lentämisen kulttuurin vuoksi. Arvossa korkein eli koneen päällikkö teki ratkaisut ”yksin” asettaen oman näkemyksensä selkeästi muiden yläpuolelle.

Juuri tämän vuoksi on vuosikymmenien kovan työn ja asenteellisen kasvatuksen kautta haluttu suorastaan pakottaa lentäjät muuttamaan asenteitaan. Minkäänlaiset jäykät hierarkiat eivät toimi ilma-alusten ohjaamoissa – ei sen enempää organisatoriset kuin henkisetkään. Liian paljon pitkälle koulutettujen ammattilaisten kapasiteettia ja lentokokemusta jää tällöin hyödyntämättä. Kaikkien miehistön jäsenten  ilmaisemiin vakaviin epäilyksiin tulee suhtautua siten kuin ne olisivat totisinta totta – kuten ne usein ovatkin. Jo sen, että jollekin ohjaamomiehistön jäsenelle syntyy epäily  turvallisuuden vaarantumisesta, tulee saada hälytyskellot soimaan ja asia tulee selvittää parhaalla mahdollisella tavalla. Ja on aina parempi keskeyttää kuin jatkaa epävarmassa tilanteessa. Tilanteen selvittyä voidaan tehdä uusi yritys.

Tämä vie toki aina aikaa, mutta kiire lentotoiminnassa on kuolemaksi. Jo pelkkä lentämisen perusluonne pitää huolen siitä, että asiat tapahtuvat nopeasti ja joskus jopa niin nopeasti, että erittäin kokeneillakin lentäjillä on suuria vaikeuksia hahmottaa mitä oikein on tapahtumassa. Itse luotua kiirettä tai hätäilyä ei tarvita lisäriipaksi. Teneriffalla haluttiin pitää ainakin jonkinasteista kiirettä, jotta ehdittäisiin ajoissa takaisin kotiin Hollantiin – sinne päädyttiin kovin erilaisella tavalla kuin oli tarkoitus.



Törmäys

KLM:n koneen aloittaessa lähtökiidon sen ja Pan Am:n koneen välinen etäisyys oli hieman alle 1000 metriä. Lähtökiidon aloituksesta törmäykseen kului alle kolmekymmentä sekuntia. Se on lyhyt aika. Mitä ilmeisimmin molempien koneiden miehistöt saivat törmäyskurssilla olevan koneen näkyviin miltei yhtä aikaa. Koska KLM:n koneella olivat suuritehoiset laskuvalonheittimet päällä lentoonlähdön aikana, saattoi Pan Am:n koneen miehistö saada päälle tulevan koneen aavistuksen verran aiemmin näkyviin, mutta tällä ei ollut lopputuloksen kannalta merkitystä. Pan Am:n koneen moottoreihin työnnettiin heti täydet tehot, ja siten yritettiin nopeuttaa rullausta kiitotien varteen nurmikolle suojaan, mutta aikaa törmäyksen välttämiseen ei ollut.

Mikäli näkyvyys kiitotiellä oli noin kolmensadan metrin luokkaa, oli näkemisen jälkeen aikaa törmäykseen vain noin viisi sekuntia. Reilun kahdensadan tuntikilometrin nopeudella kulkeva liikennekone kulkee sekunnissa noin 60 metrin matkan. KLM:n kone oli jo ylittänyt päätösnopeuden V1, joten koneen pysäyttäminen edes kiitotielle ei olisi ollut mahdollista. Mahdollisuutta ei ollut myöskään juuri minkäänlaiseen koneen nopeuden hidastamiseen ennen törmäystä. Nopeus ei ollut vielä kiihtynyt ennalta määritetylle koneen ilmaan vetämisen nopeudelle, mutta koneen päällikkö yritti enää ainoaa mahdollisuutta pelastukseen eli vetää kone selvällä alinopeudella ilmaan.

Hän veti ohjausratista niin voimakkaasti, että koneen perä osui kiitotiehen, ja ehti muutaman kymmenen metrin matkalta laahata kiitotietä pitkin ennen koneen ilmaan nousua hidastaen jonkin verran koneen nopeuden kiihtymistä. KLM:n koneen nokkateline ylitti Pan Am:n koneen, mutta moottorit, rungon alaosa ja päälaskuteline repivät alle jääneen koneen oikean sivustan kokonaan auki heti ohjaamon takaa. Nopeutta oli törmäyshetkellä noin 260 kilometriä tunnissa.

KLM:n koneen vasen ulompi moottori irtosi, ja sisempi vasen moottori imi voimakkaasti sisäänsä Pan Am:n koneesta irronnutta kattomateriaalia. Epäsymmetrinen työntövoima sai koneen pyörähtämään samalla, kun kone sakkasi, ja se osui kiitotiehen noin 150 metrin päässä törmäyspisteestä liukuen vielä noin 300 metriä ennen pysähdystä. Kone paloi räjähdyksenomaisesti, kun täysi polttoainemäärä syttyi tuleen. KLM:n koneessa olleet kaikki 248 ihmistä menehtyivät välittömästi, eikä heidän pelastamiseksi ollut tehtävissä mitään.



Paniikki vai lamaantuminen

Pan Am:n koneessa oli ihmisiä yhteensä 396, ja heistä menehtyi 335. Ohjaamomiehistö selvisi hengissä. Yksi lentoemännistä menehtyi törmäyksen jälkeen koneen ulkopuolella, kun täydellä teholla käyviä moottoreita ei saatu pysäytettyä törmäyksen jälkeen. Moottoreiden hallintayhteydet olivat rikkoontuneet, ja hajoavasta moottorista irtoava osa iski lentoemäntään.

Koneessa olleista henkilöistä selvisi hengissä 61 ihmistä, mutta selvinneiden luku olisi myöhempien arviointien mukaan voinut olla jopa 150. Onnettomuuden tutkijat törmäsivät oikeastaan ensimmäistä kertaa lento-onnettomuuksien historiassa ilmiöön, jota parhaiten kuvastaa sana lamaantuminen. Pan Am:n koneen matkustajista jäi noin 150 ihmistä fyysisesti vahingoittumattomiksi törmäyksen jälkeen. He eivät kuitenkaan tehneet mitään yrittääkseen poistua koneesta, vaikka kone oli pysähtynyt, iso osa oikeaa sivustaa oli täysin auki, ja tulipalon kehittyminen oli havaittavissa. Henkinen järkytys oli ollut liian suuri ja aiheutti ruumiillisen lamaantumisen.

Eräs matkustaja on kertonut pyrkineensä heti törmäyksen jälkeen pois koneesta ja todenneensa, että koneen siivelle voi kävellä suoraan, eikä tarvitse edes etsiä hätäuloskäyntejä. Hän oli kehottanut vaimoansa avaamaan istuinvyönsä ja tulemaan perässä. Suurellakaan äänellä annetut kehoitukset  eivät olleet tehneet vaikutusta paikallaan jähmettyneenä istuvaan vaimoon. Vasta kun mies itse avasi vaimonsa istuinvyön sai hän puoliväkisin vedettyä vaimonsa pois lähestyvästä savusta, joka aiheutui palamaan syttyneistä koneen matkustamon materiaaleista. Poistuessaan koneesta mies totesi useita penkkirivejä täynnä vahingoittumattomia matkustajia, jotka vain istuivat paikoillaan. He menehtyivät tulipalossa syntyneisiin myrkkykaasuihin. Syntyneen tulipalon kuumuus olisi varmastikin pakottanut penkeillään vielä istuvat matkustajat liikkeelle, mutta he olivat tässä vaiheessa menettäneet tajuntansa hengitettyään palavista materiaaleista syntyneitä myrkkykaasuja.



Uusi ilmiö

Ilmiö oli uusi, koska useimmissa muissa lento-onnettomuuksissa ei matkustajilla juuri ollut aiemmin ollut mahdollisuutta selviytyä, koska maahan on törmätty tuhoisalla voimalla. Suurin osa tutkijoistakin oletti, että Teneriffan törmäyksen kaltaisessa tilanteessa syntyy ennemminkin paniikki, ja heikommat saattavat jäädä isompien ruhjottaviksi, mutta inhimillinen käyttäytyminen osoitti aivan uusia piirteitä. Onnettomuudessa kuoli aivan turhaan 583 ihmistä, mutta arvioiden mukaan noin 100 ihmistä kuoli kaksinkertaisesti turhaan.

Näiltäkin osin onnettomuus poiki uudistuksia ilmailuun. Mitkään materiaalit, joita ilma-alusten matkustamoissa käytetään, eivät saa olla herkästi syttyvää materiaalia, eivätkä ne saa palaessaan muodostaa myrkyllisiä kaasuja. Myös matkustamohenkilökunnan koulutukseen otettiin ”sotilaallisia” piirteitä eli tarvittaessa matkustajia on johdettava voimallisesti ja päättäväisesti, että heidät kaikki saataisiin evakuoitua koneesta nopeasti. On tärkeää, että hätätilanteissa, joissa joudutaan matkustajien evakuointiin, tulee jonkun henkilön tai joidenkin henkilöiden ottaa auktoriteetin asema. Lähtökohtana on luonnollisesti, että näiden henkilöiden tulisi olla matkustamohenkilökunnan jäseniä.

Matkustamohenkilökunnan eli lentoemäntien ja stuerttien koulutusta tehostettiin näiltä osin, ja heidät opetettiin hätätilanteissa käskemään kuin sotilaat konsanaan silloin, kun matkustajien pelastaminen vaatii voimakasta johtamisotetta  ja -vastuuta. Riittävän suuri henkinen järkytys, johon väistämättä liittyy epäilys tai jopa tieto kuolemisen suuresta mahdollisuudesta, saattaa lamauttaa useat matkustajat toimintakyvyttömiksi. Evakuointikäskyn antaa koneen kapteeni, mutta terveen järjen käyttö ei ole tässäkään asiassa kielletty. Voihan olla, että ohjaamomiehistö ei ole enää toimintakykyinen.

Matkustajat on kyettävä evakuoimaan koneesta ulos riittävän nopeasti, ja termi riittävän nopeasti on saanut selvän määritelmän. Matkustajia kuljettavien ilma-alusten tyyppihyväksynnän yhteydessä järjestetään koe, jossa täynnä oleva kone on pystyttävä evakuoimaan 90 sekunnin aikana. Pimeys vallitsee kokeen aikana muutoin, mutta hätävalot eli varauloskäynneille opastavat valot saavat olla päällä, ja vain puolet hätäuloskäynneistä on käytössä. On kovin vaativa tilanne saada useita satoja ihmisiä ulos 90 sekunnin aikana. Hätäuloskäyntien lukumäärä ja sijainnit määrittyvät sen mukaan, että 90 sekunnin aikana tapahtuva evakuointi on mahdollista.

Todellisessa hätätilanteessa ei luonnollisestikaan koskaan päästä yhtä nopeaan suoritukseen, koska osa matkustajista saattaa olla niin lamaantuneita tai loukkaantuneita, että heidät on käytännöllisesti katsoen kannettava ulos. Kovan vaatimuksen täyttyminen ilmaisee kuitenkin, että nopea evakuointi on mahdollinen, ja jo se on huomattava turvallisuustekijä. Niiltä osin kun todellisia evakuointeja on jouduttu suorittamaan, ei todella merkittäviä ongelmia ole pääsääntöisesti ollutkaan vaan koneet on yleensä saatu tyhjennettyä siten, että vakavilta vammoilta on vältytty.

Teneriffan katastrofi opetti uusia asioita paitsi matkustamon paloturvallisuuden myös inhimillisen käyttäytymisen osalta lento-onnettomuuksien yhteydessä.  Lamaantuminen oli uusi inhimillisen käyttäytymisen piirre, ja sen vastakohtana katsotaan useimmiten olevan paniikin. Sekään ei ole hyvä asia, koska toiminnan järkevyys on kyseenalainen. Parempi se on tosin siinä mielessä, että se edes on liikettä johonkin suuntaan. Pienemmät ja heikommat saattavat kyllä jäädä isompien jalkoihin, joten matkustamohenkilökunnan koulutuksen ja evakuoinnin johtamisen tärkeys korostuu tässäkin tapauksessa.

Palavien materiaalien tuhoisuudesta on kokemusta myös Suomen Ilmavoimissa. Lennonopettajani Jussi Seppälä menehtyi myrkyllisten palokaasujen aiheuttamassa Fouga Magister-turmassa vuonna 1977. Matkustajan lentohaalarin sääritaskussa olleet hätäraketit räjähtivät omia aikojaan ja sytyttivät samalla kaapelipalon. Palon myötä syntyneet myrkkykaasut aiheuttivat pienessä ja paineistetussa tilassa tajunnan menetyksen jo aivan muutamassa sekunnissa, eikä mitään ollut enää tehtävissä. Kone syöksyi metsään Pylkönmäellä, mutta molemmat koneessa olleet henkilöt olivat menettäneet tajuntansa muutamassa sekunnissa hätärakettien räjähdyksen ja myrkkykaasujen muodostumisen jälkeen. Tähän viittaa myös se, että yhtään hätäviestiä ei lähetetty koneesta useita kymmeniä sekunteja kestäneen syöksyn aikana.



Erehtymättömät

Olisi helppoa tuomita KLM:n koneen kapteeni ensisijaiseksi syylliseksi onnettomuuteen ja todeta, että inhimillinen virhe, johon myötävaikutti monta seikkaa, ja siinä kaikki. Näin olisi voitu tehdä joskus aiemmin, mutta lentämisen maailma oli valmis ja suorastaan pakotettu muutokseen. Puutteet olivat monessa mielessä niin selvät. Eikä pelkkä ”syyllisen” osoittaminen olisi auttanut lentämisen turvallisuutta lainkaan eikä se vallatenkaan olisi kyennyt edes auttamaan uusien vastaavista syistä aiheutuvien onnettomuuksien ehkäisyssä.

KLM:n lentokapteeni oli myös itsekin tuolloisen liikennelentämiskulttuurin uhri. Kulttuurin, jossa koneen päällikkö on ”erehtymätön”, ja jonka päällikön kenties kyseenalaisiinkaan ratkaisuihin muu miehistö ei uskalla puuttua riittävän tehokkaasti – vaikka aivan ilmiselviä syitä olisikin. Ja lento-onnettomuudet ovat osoittaneet, että ilmiselväksi syyksi riittää jo pelkkä ”epämääräinenkin” aavistus siitä, että kaikki ei ole kunnossa.

Pahimmillaan voidaan jopa epäillä, että kokeneet ja ehkä jopa monesta tiukasta paikasta selvinneet lentokapteenit saattoivat itsekin olettaa hallitsevansa lentämiseen liittyvät asiat paremmin kuin muut lentäjät ja lennonjohtajat. Tai ainakin siinä määrin paremmin kuin kokemattomat perämiehet, että heidän epäilyksiensä tarkastamiseen ei tarvitse aikaa hukata. Vika ei välttämättä ole näissä yksilöissä vaan sellaisessa lentämisen kulttuurissa, joka nosti koneiden kipparit ”arvostelun yläpuolelle ja erehtymättömiksi”, ja ei liene kovinkaan epäuskottavaa väittää, etteikö moni ihminen saattaisi viihtyäkin jalustalle nostettuna.

Tämä järjestelmä ei vaan enää käy. Koko ohjaamomiehistön – matkustamomiehistöäkään unohtamatta – työpanos ja kapasiteetti on saatava palvelemaan turvallisuutta. Kenenkään epäilyksiä ei saa tuomita ”joutaviksi höpötyksiksi” ja epäilyksien julki tuontia ei saa rajoittaa tai tuomita millään tavalla. Tämän ajatusmallin läpivienti on saattanut joissain lentoyhtiöissä vaatia kokonaan uuden lentäjäpolven kasvattamisen. Mutta muutakaan vaihtoehtoa ei ole – minkään ilma-aluksen ohjaamoissa ei kerta kaikkiaan voi olla lentäjiä, joiden toimintaa ei saisi valvoa ja joiden epäselviin tai kyseenalaisiin ratkaisuihin ei heti voisi puuttua.

Rakentava kritiikki on kaiken kehityksen edellytys. Tosin ohjaamotyöskentelyn yhteydessä ”rakentavan kritiikin” avulla säilytään hengissä, ja lentäjien yhteistyön tulee perustua nimenomaan ”rakentavaan” eikä ”arvostelevaan” kritiikkiin. Vanhan toteamuksen mukaan ”viisas lentäjä etsii aina pakkolaskupaikkaa”. Tälle henkiselle perustalle tulee lentämisen rakentua, ja ohjaamon toinen lentäjä on koko ajan auttamassa ”pakkolaskupaikan etsinnässä”.



Simulaattorimaailmasta todelliseen maailmaan

KLM:n kapteeni oli ollut vuotta erossa todellisesta lentämisestä, jolloin toiminta lentosimulaattorien kanssa on osaltaan saattanut jäädä vaikuttamaan alitajuntaan, ja sitä kautta ratkaisuihin. Simulaattoreilla kun voidaan lentää tuhoisasti, mutta kukaan ei oikeasti kuole. Nämä eivät ole puolusteluja, mutta kaikki inhimilliset seikat tulee ottaa huomioon, kun onnettomuuksia tutkitaan. Pelkkä klassinen toteamus ”lentäjän inhimillinen virhe” ei ole riittänyt tutkinnan tulokseksi enää vuosikymmeniin. Täytyy saada selville, miksi huippuunsa asti koulutettu ammattilaisen on tehnyt virheensä. Nämä kaikki asiat tulee olla käytettävissä, jotta ne voidaan tuoda esiin oppeina, kun uusia lentäjiä koulutetaan, jotta ”samat onnettomuudet” eivät toistuisi aina uudelleen ja uudelleen.

KLM:n koneen päällikkö oli ollut puolen vuoden ajan kouluttamassa uusia lentäjiä yhtiön palvelukseen. Hän oli toiminut simulaattoriopettajana vastaten muun muassa simuloidusta lennonjohdon radioliikenteestä eli samalla, kun hän opettaa itse lentotoimintaa, hän toimii myös ”lennonjohtajana” antaen koneelle lennonjohtoselvityksiä. Kyseessä on ensisijaisesti opetustilanne, jonka tarkoituksena on oppia ilma-aluksen ominaisuudet ja kyseisellä konetyypillä lentämisen menetelmät niin normaali- kuin poikkeustilanteissakin – hätätilanteet tietysti mukaan lukien. Erillisen ”lennonjohtajan” käyttäminen ei olisi ratkaisu asiaan, koska toiminnasta tulisi hitaampaa ja kankeampaa simulaattoriopettajan joutuessa nopeissa tilanteissa ohjeistamaan ensin ”lennonjohtajaa” ja sitten simulaattorissa olevaa miehistöä. Varsinainen opetus alkaisi väistämättä kärsiä, koska simulaattorikoulutukseen varattu aika ja muut voimavarat ovat joka tapauksessa rajattuja.

Kokemuksesta voin kertoa, että oikea radioliikenteen fraseologia ja sen eittämätön tärkeys ”unohtuu” hyvin nopeasti jääden sivuseikaksi lentosimulaattorien maailmassa, koska joukkoon mahtuu niin paljon opetusta, ja kukapa opetettavat asiat puhuisi kuin se sama opettaja, joka toimii myös simulaattoriopettajana ja ”lennonjohtajana”. Jo muutaman päivän intensiivisen lentosimulaattoriharjoittelun jälkeen paluu todelliseen lentotoimintaan on haaste, ja vaati oikean asennoitumisen – saati sitten, jos aikaa on kulunut kuukausia simulaattoreiden maailmassa.



Vaaraa aavisteltiin – turhaan, mutta miksi?

Lento-onnettomuustutkinnan yhteydessä todettiin, että mahdollisen vaaratilanteen muodostumisen  olivat radioliikenteen sekä ohjaamojen äänitallentimien kuuntelemisen perusteella tunnistaneet useat osalliset. Heitä olivat yhtä lukuunottamatta kaikki henkilöt, jotka olivat olleet tilanteessa osallisina eli lennonjohtaja, Pan Am:n koneen miehistö ja KLM:n koneen perämies ja lentomekaanikko. Samoin he kaikki olivat toimineet ongelman eliminoimiseksi olosuhteisiin nähden niin hyvin kuin voi – silloisessa kulttuurissa – kohtuudella olettaa. Toiminta ei suinkaan ollut kaikkien osalta virheetöntä ja moitteetonta, mutta ilmailun turvallisuusrakenteet olisivat kestäneet heidän virheensä. Ainoa, joka ei tehnyt oikeastaan mitään konkreettista vaaran välttämiseksi oli henkilö, jolla oli valta päättää KLM:n koneen liikehtimisestä. Siitä johtopäätöksestä ei päästä mihinkään, että KLM:n Boeing 747 koneen kapteenin asenne ja päätös maksoi 583 ihmisen hengen. Viisi ihmistä epäili, että tilanteessa oli kenties jotain epäselvää, mutta kuudennen päätös ratkaisi kaiken.

Kuinka oli mahdollista, että kokenut lentäjä kykeni ohittamaan ilman oikeaa reagointia eli asioiden rauhassa varmistamista kaikki ne ongelmaa epäilevät viestit, joita hän sai? Hänellä oli kymmenien vuosien lentokokemus, joten varmasti kyseessä ei ollut ensimmäinen kerta, kun radioliikenteessä oli epäselvyyksiä selvitysten suhteen. Hän itsekin oli mitä todennäköisimmin joskus erehtynyt sen suhteen mitä lennonjohto oli tarkoittanut tai muutoin kymmenet vuodet lentämistä olivat tuoneet kovin vähän kokemusta. Miksi hän teki päätöksen, joka maksoi myös hänen henkensä? Mitään muuta syytä mahdollisimman nopeaan toimintaan ei ollut kuin se, että mahdolliset työaikarajoitukset olisivat tulleet vastaan. Ne eivät järjellisesti ajatellen voi olla millään muotoa asioita, joiden vuoksi ihmishenkiä olisi voitu laittaa tieten tahtoen vaaraan. Eikä koneen päällikkö ratkaisuja tehdessään näin tietysti ajatellutkaan.

KLM:n koneen päällikön päätöksen tekoa ja kaikkia siihen vaikuttavia seikkoja tutkittiin paljon, ja samalla sai merkittävää pontta inhimillisten eli Human Factor (HF)-tekijöiden tutkimus. Toki inhimillisten tekijöiden osuutta lentämisessä oli tutkittu aiemminkin, mutta Teneriffan onnettomuuden jälkeen niistä tuli olennainen osa liikennelentämistä. Ohjaamomiehistön resurssien hallinnnan kehittäminen (CRM) ja inhimillisten tekijöiden tutkimus (HF) ovat kulkeneet ”käsi kädessä”. Lentämisen – kuten monen muunkin inhimillisen toiminnan – yhteydessä voidaan todeta, että kaikki vaikuttaa kaikkeen joko enemmän tai vähemmän.

Olennainen osa lentäjäkoulutusta onkin nykyisin opettaminen toimimaan siten, että kaikki elämän mahdolliset murheet ja ongelmat tulee jättää ”maan pinnalle” eivätkä ne saa seurata lentäjää ohjaamoon. Tämä ei ole aina aivan helppoa ja vaatii elämän kokemusta ennenkuin se täysin onnistuu. Toisaalta liikennelentäjä saa aivan varmasti sairaslomaa, jos hän ilmoittaa, että ei ole henkisesti täysin kunnossa lentämistä ajatellen. ”Vanhassa” lentämisen kulttuurissa tämä olisi jopa tiennyt lentäjän pitkäaikaista hyllyttämistä lentämisestä ja ohjaamisesta psykologisiin tutkimuksiin, jotka kestäisivät ties vaikka kuinka monta kuukautta.

Tilanteen tulisi nykyisin olla toinen – kenellä tahansa voi olla ajankohtia, jolloin elämä on tilapäisesti poikkeuksellisen raskasta. Joissain ammateissa tämä ei saata ihmisiä mahdollisesti jopa jossain määrin lisääntyneeseen hengenvaaraan, mutta liikennelentokoneen – kuten ei minkään muunkaan ilma-aluksen – ohjaamoon ei tule mennä ison henkisen kuorman kanssa. Erityisesti länsimaisissa kulttuureissa suhtautuminen tällaisiin jonkin aikaa kestäviin ja henkisesti rasittaviin elämän tilanteisiin on muuttunut muillakin elämän aloilla kuin pelkästään lentämisen osalta. Kyseessä ei ole mielenterveyden häiriö vaan elämän hallinta saman ajatusmallin mukaan kuin ohjaamomiehistön resurssien hallinta. Elämälle tulee antaa tilaa, jotta kuolema ei saa mahdollisuutta.

Lento-onnettomuuksien tutkijalautakunnat tutkivat kaikkien inhimillisten tekijöiden vaikutusten selvittämiseksi onnettomuuksiin joutuneiden lentäjien elämän tilanteet onnettomuutta edeltävältä ajalta. Halutaan saada selville, onko tapahtunut jotain sellaista, mikä olisi aiheuttanut suuria henkisiä paineita, jotka olisivat osaltaan olleet vaikuttamassa siihen, että ihminen tekee – ainakin jälkikäteen katsottuna – aivan järjettomiltä vaikuttavia ratkaisuja. Yleinen terveyden tila, lääkkeiden ja alkoholin käyttö kuuluvat luonnollisesti selvitettäviin asioihin. Näiden avulla on kuitenkin melko harvoin saatu selville mitään erityisen selvästi vaikuttavaa tekijää. KLM:n koneen päällikön osalta ei näiden tutkimuksien myötä löytynyt mitään erityistä seikkaa, joka olisi voinut edes osaltaan selittää hänen toimintaansa.

Ongelmana ovatkin usein olleet nopeasti kehittyvässä tilanteessa tehdyt ratkaisut, jotka ovat sitten osoittautuneet vääriksi. Lentämiseen tulevat aina kuulumaan nopeasti kehittyvät tilanteet ja sille seikalle ei voida mitään – eikä tarvitsekaan voida. Tämä korostaa kuitenkin juuri sen seikan tärkeyttä, että koko lentomiehistön kapasiteettia tulee voida hyödyntää niin tehokkaasti kuin mahdollista, jotta päätöksien perustana oleva tietoisuus olisi niin hyvä kuin suinkin mahdollista.  Väärän päätöksen jälkeen alettua toimintaa ei ehkä voidakaan enää muuttaa täysin turvallisesti, mutta voi olla, että väärää päätöstä ei olisi tehty lainkaan. Viimeinen turvallisen keskeytyksen hetki olisi Teneriffalla ollut, kun lentomekaanikko esitti KLM:n koneen lähtökiidon alettua radioliikenteen perusteella muodostuneen epäilynsä sen suhteen oliko Pan Am:n kone vielä kiitotiellä. Tämän jälkeen nopeus oli kiihtynyt niin suureksi, että väärän päätöksen seurauksia ei enää olisi voitu ilman jonkinlaista onnettomuutta ehkäistä.

Vuodet ovat tuoneet liikennelentämiseen ohjaamoyhteistyön kulttuurin, jota hyväksi käyttäen Teneriffan onnettomuuden mahdollistaneita tilanteita ei enää tulisi syntyä. Tosin monta kertaa on jouduttu toteamaan, että tie on pitkä – tai peräti loppumaton – ennen kuin väärien eli ei ensisijaisesti turvallisuuden maksimointiin tähtäävien päätösten seurauksina tapahtuvista ”täysin turhista” onnettomuuksista päästäisiin eroon. Air Floridan lento, joka päätyi 13.1.1982 eli vain vajaat viisi  vuotta Teneriffan jälkeen Potomac-jokeen heti lentoonlähdön jälkeen, on tätä ongelmaa hyvin havainnollisesti kuvaava tapaus.

Samalla tulee esiin se, kuinka kauan menee aikaa ennenkuin jonkin onnettomuuden perusteella tehdyt parannustoimenpiteet alkavat tehokkaasti vaikuttaa eri lentoyhtiöiden toiminnassa ympäri maailmaa. Jo pelkkä uusien ohjaamotyöskentelymenetelmien luonti vie aikaa. Lisäksi tulee tarkoin tutkia, että ne ovat kaikkiin tilanteisiin soveltuvia. Yksityiskohdiltaan vaihtoehtoisia menetelmiä olisi monia, mutta joku niistä tulee valita, ja näissä valinnoissa saattaa kulua aikaa paljonkin, koska aina löytyy erilaisia mielipiteitä sen suhteen, mikä olisi soveltuvinta. Tämän vaiheen jälkeen tulee lentomiehistöt kouluttaa luotujen menetelmien hallintaan ja käyttöön. Ja erityisen haastavana tilanteena oli Teneriffan onnettomuuden jälkeen kokonaan uudenlaisten asenteiden ja henkisen ilmapiirin luominen liikennelentokoneiden ohjaamoihin. Vajaat viisi vuotta on kovin lyhyt aika, jotta parannusten todellinen vaikutus tulisi esiin. Eikä mikään aikamäärä tule koskaan riittämäänkään, jos asenteet eivät ole sellaiset, jotka asettavat turvallisuuden aina ja ilman lievintäkään epäröintiä päätösten ensisijaiseksi perustaksi.

Tällainen asennemaailma halutaan iskostaa jokaisen lentäjän tajuntaan ja ajatusmaailmaan. Koko lentomiehistön kapasiteetin hyödyntäminen eli Cockpit Resource Management on erottamattoman tärkeä työväline tässä prosessissa. Ilman Teneriffan onnettomuutta CRM-kehityksen alkaminen olisi kestänyt pidempään, mutta on aivan selvää, että jossain kohden tämä kehitystyö olisi alkanut. Vanhan mallin mukaan toimien olisi ennen pitkää törmätty joka tapauksessa vakaviin ongelmiin. 583 menehtynyttä vaatinut hierarkinen työskentelymenetelmä oli tullut tiensä päähän.

Human Factor eli inhimillisten tekijöiden osuuden tutkimisen suurin mielenkiinto kohdistuu lentäjien päätösten tekoon ja tähän prosessiin liittyviin ja vaikuttaviin inhimillisiin tekijöihin. Lentotoimintaan ei haluta yhtään sellaista henkilöä, jonka persoonallisuuteen kuuluu taipumus riskihakuiseen toimintaan. Etsitään lentäjiä, joiden persoonallisuuden piirteet ovat myötävaikuttamassa turvallisten päätösten syntyyn. Päätökset nimittäin ratkaisevat kaiken – niin myös Teneriffalla 27.3.1977.



Radioliikenteen muutokset

Olennaisin muutos radioliikenteen sanonnoissa onnettomuuden jälkeen kohdistui ”lentoonlähtö”-sanan (take off) käyttöön. Sanaa oli käytetty myös muissa yhteyksissä kuin pelkästään varsinaista lentoonlähtöä koskettavissa viesteissä.

Kun lentokone sai luvan siirtyä kiitotielle lentoonlähtöä varten oli ilmaisu ollut aiemmin:

-Olet selvä lentoonlähtöpaikalle / you`re cleared to take off position.

Lupa varsinaista lentoonlähtöä varten annettiin erikseen:

-Olet selvä lentoonlähtöön / you`re cleared to take off.

Varsinaisen lentoonlähdön salliva ilmaisu poikkesi siis luvasta siirtyä lähtöpaikalle vain yhden sanan verran (paikalle/position). Tuo yksi sana saattaa jäädä kuulumatta hyvin helposti, ja jos tilanteessa on muutoin epäselvyyttä, on suuri mahdollisuus väärään toimintaan.

Muutoksen tuloksena ”lentoonlähtö”-sanaa alettiin käyttää vain silloin, kun lennonjohdolta saadaan  selvitys eli lupa suorittaa varsinainen lentoonlähtö. Siihen asti käytetään sanaa, joka tarkoittaa pelkkää lähtöä (departure). Kiitotielle lentoonlähtöä varten siirtymistä varten kehitettiin uusi sanonta ”rullaa kiitotielle ja odota / line up and hold”. Yhdysvalloissa käytettiin hieman poikkeavaa sanontaa ”cleared into position and hold”. Myös Yhdysvalloissa otettiin sanonta ”line up and hold” käyttöön vuonna 2010.

Muutokset olivat perusteluja Teneriffan onnettomuuden myötä ilmenneiden väärin ymmärtämismahdollisuuksien poistamiseksi, eikä vastaavaa ongelmaa ole juurikaan esiintynyt ainakaan siinä määrin, että onnettomuuksia olisi tapahtunut. Muina toimenpiteinä korostettiin lentäjien perus- ja ylläpitokoulutuksessa täsmällisen radioliikenteen merkitystä. Epävirallisia sanontoja kuten ”OK”, ja muita vastaavia ei tule käyttää lainkaan, ja selvitysten olennaiset kohdat on ehdottomasti toistettava (read back) lennonjohdolle. Toisaalta lennonjohdon on myös vaadittava, että näin toimitaan.



Yhden onnettomuuden merkitys

Teneriffan katastrofi 27.3.1977 on yksittäisistä lento-onnettomuuksista sellainen, jonka tutkinnan yhteydessä havaittujen seikkojen johdosta lentämisen kulttuuria ja turvallisuutta on saatu kehitettyä kaikkein eniten. Ei ole liioiteltua sanoa, että koko aikaisempi ohjaamotyöskentelyn hierarkinen toteutustapa todettiin soveltumattomaksi. Siitä seikasta, että liikennelentokoneiden ohjaamoissa oli kaksi lentäjää, tuli saada irti todellinen hyöty verrattuna siihen, että ohjaamoissa istui koneen päällikkö ja hänellä ”pelkkä apulainen”, joka osallistui toimintaan vain sen mukaan, mitä koneen päällikkö käski tai salli. Eikä toki voida sanoa, että aiemminkaan olisi aina ja kaikkialla ollut kovin yksiviivainen päällikkö/apulainen -henki vallalla, mutta kehitystoimenpiteiden tarkoituksena oli Teneriffan onnettomuuden jälkeen, että enää ei vastaavaa ilmapiiriä olisikaan minkään liikennekoneen ohjaamossa.

Liikennelentokoneen ohjaamossa voi olla 60-vuotias koneen päällikkö, jolla on kymmenien vuosien ja 20 000 tunnin lentokokemus ja perämiehenä voi olla 25-vuotias lentäjä, jolla on vasta muutaman sadan tunnin lentokokemus. Voi myös olla, että he eivät ole koskaan aiemmin lentäneet yhdessä, mutta luotujen ohjaamoyhteistyössä käytettävien menetelmien mukaan heistä tulee kyetä muodostamaan yhteistyöhön kykenevä kaksikko, joka selviää tilanteesta kuin tilanteesta. Ja tähän toki kyetäänkin, mutta se vaatii vakioitujen toimintamenetelmien lisäksi henkisesti oikean asenteen molemmilta lentäjiltä. Vaatimus kuulostaa kenties helpolta, mutta inhimilliset tekijät huomioon ottaen tilanne ei ole aina kovin helppo. Nykyisin voi toinen lentäjistä – tai molemmat lentäjät – olla naisia. Sukupuolella ei saa olla merkitystä.

Keskinäinen kunnioitus toista ihmisyksilöä ja hänen ammattitaitoaan kohden riippumatta edes lentokokemuksesta on yksi olennaisimmista avaintekijöistä, joiden avulla hyvän ohjaamoyhteistyön edellytykset saadaan aikaiseksi. Vähäisen kokemuksen omaavan perämiehen saama epäily saattaa olla ratkaiseva tekijä onnettomuuden välttämiseksi – kuten usein olisi ollutkin – ja tätä epäilyä tulee koneen päällikön kunnioittaa kuin yhtä lailla paljon kuin hänen omaansakin epäilyä jonkin asian oikeellisuudesta.

Teneriffan onnettomuuden alettiin luoda järjestelmää nimeltä Cockpit Resource Management. Uusien menetelmien tutkiminen, kehittäminen ja niihin liittyvä koulutus sekä käyttöön otto kestivät vuosia. Työ jatkuu koko ajan, ja erityisiä haasteita ovat viime aikoina tuoneet liikennelentokoneiden ohjaamojen lukuisat tietokoneisiin perustuvat lisäjärjestelmät, ja ihmisen toiminta niiden kanssa. Uudistamisen lähtökohtana olivat tietenkin tutkinnan aikana havaitut puutteet niin ohjaamoyhteistoiminnan kuin monen muunkin seikan osalta, ja kovin pian todettiin, että tarvittavia parannuksia ei saada syntymään, ellei vallitsevia ohjaamoyhteistyön henkisiä perusteita kyseenalaisteta. Uuden toimintakulttuurin luominen ei kuitenkaan ollut yksinkertaista ja helppoa. Maailmassa ei ole mitään sellaista ilmailun kattojärjestelmää, joka voisi ”käskeä” tietyt menetelmät kaikkialla käytettäviksi. Eri maiden ilmailuviranomaisilla oli oma sanansa sanottavana ja yhtä lailla eri lentoyhtiöissä saattoi olla kovin monenlaisia näkemyksiä parhaimman mahdollisen tuloksen osalta.

Olennaista ei edes olekaan, että kaikissa maailman lentoyhtiöissä noudatettaisiin juuri täsmälleen samanlaisia yksityiskohtiin meneviä toimintamenetelmiä. Olennaista on, että toimitaan siinä hengessä kuin mitä kaikkea ohjaamotoimintaa ohjaava väljä yleisnimi ”ohjaamon resurssien hallinta” pitää sisällään. Kysymys on yhtä lailla henkisistä asenteista ja suhtautumisesta yhteistyöhön kuin sinällään tärkeistä ja hyvin tarkastikin vakioiduista toimintamenetelmistä. Kaikilla lentoyhtiöillä ei ole – eikä edes yhdessä lentoyhtiössä valttämättä ole – samaa lentokalustoa käytössä, joten täsmälleen samanlaisiin yksityiskohtaisiin menetelmiin ei voida mennä, koska ilma-alusten lentokäsikirjoissa saatetaan määrittää tiettyjä toimenpiteitä, jotka ilmaisevat kuinka lentäjien tulee toimia. Lentoyhtiöiden tulee luonnollisesti noudattaa lentokäsikirjojen ohjeita ja määräyksiä.

Cockpit Resource Management (CRM) on ”kattonimike” kaikelle toiminnalle, jota ohjaamoissa suoritetaan. Tämän alapuolelle kuuluvat tarkat toimintaohjeet kuten esimerkiksi tarkastuslistojen käyttöperiaatteet ja lentäjien työnjako lennon erilaisissa vaiheissa. Olennainen asia on päätöksien teko, ja päätösten tulee perustua koneen päällikön ja perämiehen keskinäiseen yhteisymmärrykseen päätöksien oikeellisuudesta. Molempien tulee olla sitä mieltä, että tehty päätös on kyseisissä olosuhteissa oikea eikä siihen sisälly riskiä lentoturvallisuuden vaarantumisesta.

Lentotoimintaan on tullut toinenkin maailmanlaajuinen nimike, joka sekin on osa CRM-kokonaisuutta. Kelpuutus toimia usean lentäjän ohjaamoissa, ja tähän kelpuutukseen tähtäävä koulutus tunnetaan  nimellä Multi Crew Co-operation (MCC). Termi tarkoittaa ohjaamomiehistön jäsenten keskinäistä yhteistoimintaa – ja siitähän juuri on kysymys. Ellei se toimi, ei toimi moni muukaan asia – ainakaan turvallisesti.

On syytä huomioida, että CRM-kokonaisuuden yhteydessä puhutaan nimenomaan ohjaamomiehistön resurssien hallinnasta (management) eikä johtamisesta (leadership). Jo nimivalinta kertoo siitä, että ei haluta ”johtamista” vaan ”hallintaa”. On myös korostettava, että kyseessä ei myöskään missään nimessä ole pyrkimys koneen päällikön vallan heikentämiseen. Asenteiden yhteistyötä ajatellen tulee olla oikeanlaiset niin koneen päälliköllä kuin perämiehelläkin, että yleensä ottaen koko tehokas yhteistyö ja molempien lentäjien kapasiteetin optimaalinen hyödyntäminen on mahdollista. Tosin muuta mahdollisuutta ei oikeastaan olekaan, koska esimerkkejä löytyy runsaasti lento-onnettomuuksista, joiden syntyyn yhden ihmisen rajallisuus on ollut vaikuttamassa samalla tavoin kuin mitä tapahtui Teneriffan onnettomuuden yhteydessä. Ihminen on lentäjänäkin kovin kaukana virheettömästi toimivasta voimavarasta.

Monen lento-onnettomuuden jälkeen on saatu selville tarkasti todennettuja tiedollisia tai taidollisia  puutteita lentomiehistöjen toiminnassa tai koulutuksessa ja kyseisiä puutteita on korjattu ottamalla ne lentosimulaattoreiden avulla toteutettavaan kertauskoulutukseen. Muutaman vuoden kuluttua nämä koulutusaiheet ovat saattaneet jäädä pois, kun uusia koulutustarpeita on ilmaantunut. Mihinkään koulutukseen ei voida aina sisällyttää aivan kaikkea. Teneriffan opetukset ovat kuitenkin liikennelentäjien koulutuksessa simulaattorikoulutus mukaan lukien aina mukana, koska Cockpit Resource Management on erottamaton osa kaikessa sellaisessa lentotoiminnassa, jota suoritetaan kahden tai useamman lentäjän ohjaamomiehistöillä.

Teneriffan onnettomuuden suurin merkitys on siinä, että se ei muuttanut pelkästään joidenkin tiettyjen toimintojen sisältöä tai suoritustapaa. Sen tuloksena muuttui koko järjestelmä. On kohtalaisen mahdotonta ajatella, että CRM-järjestelmää ei käytettäisi niin kauan kuin ihmiset toimivat ilma-alusten ohjaamoissa. Muussa tapauksessa tulee monelle lennolle aivan erilainen loppu kuin tarkoitus olisi ollut.





LUKU 2

AIR FLORIDA 90 WASHINGTON 13.1.1982


Air Florida 90-lennon Boeing 737-liikennelentokone aloitti lentoonlähtökiidon 13.1.1982 kello 15.59 Washington National Airport:n kiitotieltä 36 määränpäänään Floridan Tampa. Kone päätyi  Potomac-jokeen vain 1400 metrin päähän lähtökentältään. Lennolla olleista 79 ihmisestä menehtyi 74 koneen osuessa Potomac-joen ylittävään siltaan ja syöksyessä jäiseen jokeen. Siltaa ylittävissä autoissa menehtyi lisäksi neljä ihmistä. Neljä matkustajaa ja yksi lentoemäntä saatiin pelastettua hyisestä vedestä.

Washingtonin alue oli kokenut erään historiansa pahimmista lumimyrskyistä, ja kenttä oli ollut koko aamupäivän suljettuna lumisateen vuoksi. Maassa oli lunta noin puoli metriä, ja lämpötila oli nelisen astetta pakkasen puolella. Kenttä oli avattu puolilta päivin siten, että Air Floridan lento oli voinut saapua kentälle, mutta suljettu uudelleen ennen koneen aikataulun mukaista lähtöä kello 14.15 takaisin Floridan lämpöön, koska kentän ainoata kiitotietä ei oltu voitu aurata. Air Florida 90 sai lentoonlähtöluvan klo 15.58 vajaat kaksi tuntia aikataulun mukaisesta lähtöajasta myöhässä. Lento päättyi onnettomuuteen vain pari minuuttia lähtökiidon aloittamisen jälkeen.

Turmaan oli useita syitä, ja näihin myötävaikuttavia tekijöitä. Suurin osa syistä liittyi talvisiin olosuhteisiin, ja erityisesti liikennelentokoneeseen kiinnittyneen jään vaarallisuuteen. Merkittävänä osatekijänä oli lentomiehistön vähäinen kokemus talvisista olosuhteista. Onnettomuus on esimerkki siitä, kuinka paljon virheitä lentomiehistö voi tehdä ilman, että onnettomuus olisi välttämätön seuraus. Ratkaisevaksi tekijäksi muodostui koneen päällikön päätös jatkaa lentoonlähtöä, vaikka oli selvästi havaittu, että tilanne poikkesi normaalista.

Lento-onnettomuuteen liittyi lentomiehistön osalta useita määräysten ja ohjeiden vastaisia toimintamenetelmiä. Myös lentokentän maapalvelujen osalta (jäänpoisto/esto) oli puutteellisuutta sekä virheellistä toimintaa. Turmakoneen molemmilla lentäjillä oli vähän kokemusta lentotoiminnasta talvisissa ja jäätävissä olosuhteissa. Koneen päälliköllä oli kokonaislentokokemusta 8300 tuntia, ja hän oli operoinut Boeing 737-koneella talvisissa olosuhteissa seitsemän kertaa. Perämiehellä oli kokemusta hieman yli 3000 lentotuntia, ja hän oli ollut operoinut Boeing 737-koneella lumisissa olosuhteissa vain kahdesti. Lentomiehistön vähäinen kokemus vaativista talviolosuhteista vaikutti  virhetoimintojen kasaantumiseen. Lentäjät olivat myös melko nuoria. Koneen päällikkö oli 33-vuotias ja yleni koneen päälliköksi 31-vuotiaana toimittuaan perämiehenä kaksi vuotta. Lennon perämies 31-vuotias.

Miehistön tietämys Boeing 737 -koneen lentokäsikirjan määräyksistä talvisissa olosuhteissa noudatettavia toimintamenetelmiä koskien oli puutteellista. Tietämättömyys/väärät toimintamenetelmät saivat aikaan talvisten ja jäätävien olosuhteiden vaikutusten pahentumisen, ja koneen pinnoilla oli jäätä sekä loskaa lentoonlähtökiitoa aloitettaessa. Liikennelentokoneiden perusvarusteluun kuuluvia moottorien jäänestojärjestelmiä ei käytetty, mikä sai aikaan vääriä työntövoima/tehonäyttöjä. Lentoonlähtö yritettiin suorittaa vain noin 70 prosentin työntövoimalla.

Lukuisista toimintavirheistä huolimatta tilanteesta olisi voitu selvitä ilman, että seuraukset olisivat olleet tuhoisat. Kuitenkin yhden ihmisen asenne ja päätös – kuten niin monessa muussakin lento-onnettomuudessa – maksoi yhteensä 78 ihmisen hengen. Koneen päällikkö ei keskeyttänyt lentoonlähtöä, vaikka perämies ilmaisi useaan otteeseen epäilynsä turvallisuuden vaarantumisesta, koska moottoreista saatava työntövoima ei vaikuttanut riittävältä. Pelastus olisi todennäköisesti seurannut myös, jos lentäjät olisivat olleet luottamatta kehittyneeseen tekniikkaan moottoreiden tehonsäädön osalta. Huomatessaan tehojen riittämättömyyden, he eivät tehneet toimenpidettä, joka opetetaan jo alkeiskoulutuksessa. Kun työntövoimaa/tehoa tarvitaan lisää, työnnetään tehovivut täysin. Tätä lentäjät eivät yrittäneet tehdä.

Tilanteet saattavat kehittyä väärien päätöksien tuloksina hengenvaarallisiksi hyvin nopeasti, ja on vaikeaa käsittää syytä, miksi tehoja ei edes yritetty lisätä. Henkinen paine saattoi jopa muodostua ratkaisevien kymmenien sekuntien aikana niin kohtuuttoman suureksi, että perusasiat unohtuivat. On mahdollista, että lentäjät todetessaan koneen olevan sakkaustilassa ja vajoavan hallitsemattomasti olettivat tämän johtuvan koneeseen kertyneestä jäästä eikä työntövoiman puutteella olisi osuutta asiaan. Hätätilanteessa tulee yrittää kaikkia mahdollisia keinoja, mutta tilanne voi olla niin nopea ja yllättävä, että ”itsestään selvät asiat” saattavat jäädä suorittamatta.

Maailman vaikeimman taitolentoliikkeen on usein sanottu olevan 180 asteen vaakakaarron. Tämä tarkoittaa kääntymistä takaisin tulosuuntaan eli lentoonlähtökiidon, laskeutumisyrityksen tai minkä tahansa muun lennon vaiheen keskeytystä. Kääntyminen takaisin vaakakaarron avulla ei ole tietenkään mikään varsinainen taitolentoliike, mutta sen suorittaminen on osoittautunut niin monta kertaa henkisesti ylivoimaiseksi päätökseksi, että on hyvinkin perusteltua kutsua sitä ”maailman vaikeimmaksi lentoliikkeeksi”. Taidon sijasta se vaatii oikean asenteen.



Lentotoiminta jäätävissä olosuhteissa

Maassa seisovien tai rullaavien ilma-aluksien siipien ja rungon päälle kerääntyy räntää, lunta, alijäähtynyttä vettä tai vastaavaa epäpuhtautta (contamination) aivan kuin minkä tahansa muunkin kulkuneuvon päälle. Autolla, junilla ja laivoilla ei turvallisuus yleensä vaarannu kohtuuttomasti, vaikka matkassa olisi mitä melkoisimmat määrät lunta tai jäätä. Ilma-aluksilla tämä on aina vaarallista. Ennen lentoonlähtöä ilma-aluksen pinnoille ei saa olla tarttuneena mitään vierasta ainesta.

Ilma-aluksen pinnoille tarttunut jää, lumi tai muu vastaava vieras aines vaikuttaa lennon turvallisuuteen useallakin tavalla, mutta vaarallisinta on lennon turvallisen suorituksen edellytyksenä olevien aerodynaamisten ominaisuuksien hallitsematon huononeminen.
Aerodynaamisten muutosten täydellinen ja luotettava arviointi jäätymisen seurauksena on erittäin vaikeaa, koska jää ja loska eivät tartu ja irtoa tasaisesti vaan olosuhteista riippuen hyvinkin vaihtelevilla tavoin. Siipien ja peräsinten samoin kuin helikopterien lapojen profiilit eivät muutu samalla tavoin joka kohdastaan, joten koneen käyttäytyminen saattaa poiketa hyvinkin paljon normaalista tilanteesta.

Siiven profiilin muuttuminen johtaa nostovoimakertoimen pienentymiseen ja vastuksen kasvamiseen. Tämän seurauksena konetta ilmassa pitävät voimat pienenevät, ja kone menettää kykyänsä lentää sakaten suuremmalla lentonopeudella kuin puhtaalla siivellä. Lentoa vastustavat voimat kasvavat ja jään lisääntyessä tarvitaan aina vain enemmän työntövoimaa tai tehoa, jotta kone säilyttäisi nopeutensa ja pysyisi ilmassa.

Suihkumoottoreilla varustetuilla lento-koneilla käytetään ilmaisua ”työntovoima”, kun puhutaan niiden tarvitsemasta eteenpäin työntävästi voimasta. Potkureilla varustetuilla lentokoneilla käytetään ilmaisua ”teho” riippumatta siitä, onko kyseessä mäntämoottoreilla vai suihkuturbiinimoottoreilla varustettu kone. Helikoptereilla käytetään myös ilmaisua ”teho” riippumatta niiden moottorien mallista.

Jään kertyminen ilma-aluksien pinnoille vaikuttaa lento-ominaisuuksiin. Ilma-alusten vakavuus ja ohjattavuus saattavat huonontua merkittävän paljon. Koneen hallinta saattaa muodostua  mahdottomaksi. Tunnetaan tapauksia, jolloin koneen peräsinten jäätyminen on estänyt niiden kyvyn tasapainottaa koneen lentotila, ja seurauksena on ollut syöksyminen maahan.

Moottoreiden pysähtymiset ovat vakavia jään aiheuttamia seurauksia ja näitäkin tapauksia ilmailun historia tuntee lukuisia. Irronnut ja moottoreihin imeytynyt jää saattaa aiheuttaa paitsi moottorien pysähtymisen myös monenlaisia vaurioita.

Lentopaino kasvaa, ja mikäli kone on lähellä suurinta sallittua lentoonlähtöpainoa saattaa se jopa ylittyä jään ja muun vastaavan aineksen lisäpainon johdosta. Lentopainon kasvun määrittäminen jään kerääntymisen seurauksena on tavanomaisen lentotoiminnan osalta käytännössä mahdotonta.

Näkyvyys tuulilasien läpi saattaa huonontua, vaikka tuulilaseilla onkin erillinen jäänestojärjestelmä. Laskun teko voi olla vaikeaa, koska ohjaamosta ei näe ulos yhtä hyvin kuin normaalisti.

Olennaisesti vaikuttava seikka on myös mahdolliset lennonvalvontamittareiden/näyttöjen virheelliset arvot. Tämä oli yksi merkittävä syy Air Florida 90:n onnettomuuteen.

Kaikkien osatekijöiden yhteisvaikutusta on hyvin vaikeaa määrittää edes likimain tarkasti, ja se on enemmän kuin osiensa summa. Huonontavat tekijät vaikuttavat kumulatiivisesti lisäten lentomiehistön työkuormaa paljon. Lentäjät saattavat todeta olevansa tilanteessa, jossa ei enää tiedetä mitä on tarkasti ottaen tapahtumassa, ja mitkä ovat ensisijaiset ongelmien aiheuttajat.

Liikennelentokoneiden (vast) tulee kyetä suorittaa turvallinen lentoonlähtö tai lentoonlähdön keskeytys, jos yhden moottorin toimintahäiriö/pysähtyminen tapahtuu lentoonlähdön missä vaiheessa tahansa. Ilma-alus, jonka pintoihin on kertynyt lunta tai jäätä, saattaa selvitä lentoonlähdöstä, jos kaikki moottorit toimivat normaalisti. Yhden moottorin pysähtymistapauksessa voi olla, että koneella ei ole edes teoreettista mahdollisuutta selvitä ylös taivaalle esteistä eroon. Kone ei ole lainkaan sama kone, joka on koelennoilla todettu selviävän moottorihäiriöistä lentoonlähdön aikana. Suoritusarvolaskelmat eivät pidä enää paikkaansa, koska ne perustuvat aerodynaamisesti puhtaalla koneella tehtyihin koelentoihin. Kiinnittynyt jää romahduttaa suoritusarvot/laskelmat, jotka takaavat selviämisen.

Mitkään turvallisuusvaatimukset eivät sen sijaan edellytä liikennelentokoneilta riittävää nousukykyä tilanteissa, joissa useampi moottori menettää työntövoimansa lentoonlähdön aikana. Tämä perustuu siihen, että usean moottorin yhtäaikainen häiriö lentoonlähdössä on äärimmäisen harvinainen. Tilanteet, joissa kaksimoottoristen koneiden molemmat moottorit ovat pysähtyneet, ovat tapahtuneet lentoonlähdön jälkeisessä nousussa reittilentokorkeuteen, ja ne ovat aiheutuneet paitsi jään vaikutuksesta myös lintutörmäyksistä.

Tunnetuin lähivuosien molempien moottoreiden pysähtyminen koneen osuttua lintuparveen on US Airways lento 1549. Airbus A 320-liikennelentokone  lähti New Yorkin La Guardian kentältä 15.1.2009, ja nousussa reittikorkeuteen noin kilometrin korkeudessa varsinaisen lentoonlähdön jälkeen molemmat moottorit pysähtyivät lintutörmäysten johdosta. Koneen kapteeni suoritti onnistuneen pakkolaskun Hudson-jokeen. Turma ei vaatinut ihmisuhreja. Myös koneisiin kiinnittynyt ja nousun aikana siivistä irronnut jää on aiheuttanut useamman kuin yhden moottorin pysähtymisen lentoonlähdön jälkeisessä nousussa. Nämä tilanteet ovat usein aiheutuneet puutteellisesta toiminnasta, kun koneesta on yritetty poistaa jäätä ennen lentoonlähtöä.  

Lentoonlähtö jaetaan neljään vaiheeseen/segmenttiin, joille on omat suoritusarvovaatimuksensa moottorihäiriötilanteessa. Näiden tarkoituksena on taata turvallinen nousu estevapaaseen korkeuteen, vaikka yksi moottori pysähtyisikin. Liikennelentokoneiden valmistajien tulee rakentaa koneet sellaisiksi, että kykenevät täyttämään eri segmenttien/lentoonlähtövaiheiden suorituskykyvaatimukset. Lento-operaattoreiden tulee suorittaa lentotoiminta siten, että suoritusarvovaatimukset täyttyvät. Koneen lentoonlähtöpainoa voidaan tällöin joutua rajoittamaan, jotta suoritusarvovaatimukset täyttyvät.

Ensimmäinen segmentti (First Segment) on lyhyt vaihe ja alkaa kun konetta aletaan vetää ilmaan nopeudella Vlof (Lift Off Speed) päättyen 35 jalan eli 10 metrin korkeuteen, jolloin alkunousun nopeus V2 (Take Off Safety Speed) tulee olla saavutettu. Suuren lentovastuksen aiheuttava laskuteline valitaan tulemaan sisälle kun kone on selkeästi irronnut kiitotien pinnasta, ja se on nousussa.

Kriittisin suoritusarvojen kannalta on toinen segmentti (Second Segment), jolloin noustaan lentokentän lähiesteiden yläpuolelle. Laskuteline on otettu sisään, mutta etureunojen solakot ja laskusiivekkeet ovat samassa asennossa kuin lähtökiidon alussa.  Nopeutena on alkunousun nopeus V2.

Lähiesteistä vapaaseen korkeuteen nousun jälkeen kiihdytetään nopeus vaakalennossa kolmannessa segmentissä eli ”silityskorkeudessa” (Transition, Acceleration) turvalliseen nopeuteen, jossa kone voidaan saattaa  ”sileäksi” eli lentoonlähdössä ja laskussa nostovoimaa lisäävät etureunojen solakot ja laskusiivekkeet otetaan sisään. Laskusiivekkeet aiheuttavat nostovoiman lisäämisen ohella lentovastusta. Näitä joudutaan kuitenkin käyttämään, koska muutoin lentoonlähtönopeudet ja tarvittava kiitotien pituus kasvaisivat kohtuuttoman suuriksi. Silityskorkeuden tulee olla aina vähintään 120 metriä. Lentoyhtiöissä saatetaan käyttää kaikilla kentillä 450 metrin vakiokorkeutta, ellei lähiesteiden korkeus vaadi suurempaa korkeutta.

Nämä vaiheet saavat kestää enintään viisi minuuttia, minkä ajan kaikkien liikennelentokoneiden moottoreilta (vast) tulee saada ottaa suurin mahdollinen työntövoima/teho. Viiden minuutin kuluttua käyvien moottoreiden työntövoima/teho on voitava pienentää suurimmalle sallitulle jatkuvalle työntövoimalle/teholle. Jos viiden minuutin aika ylittyy eivät seuraukset saa olla vaarallisia – mooottoreihin ei saa tämän vuoksi tulla toimintahäiriöitä. Helikoptereilla voivat päävaihteiston kestävyydestä aiheutuvat rajoitukset moottoreista otettavien tehojen suhteen vaikuttaa enemmän kuin varsinaiset moottoreiden rajoitukset.

Lentoonlähtövaiheen katsotaan päättyneen, kun liikennelentokone on noussut estevapaaseen korkeuteen, ja koneen tulee olla ”sileä” ja lisäksi koneen tulee olla saavuttanut loppunousun nopeus Vfto (Final Take Off Speed). Korkeuden tulee olla aina vähintään 450 metriä. Lentoesteiden vuoksi korkeus voi olla suurempikin. Loppunousun nopeutta käyttäen noustaan kaukoesteiden yläpuolelle. Tämä vaihe on neljäs segmentti (Final Segment). Vuorten aiheuttaessa korkeat esteet joudutaan esimerkiksi Alppien reunustamalla Insbruckin kentällä nousemaan ennalta määritetyssä lentokuviossa tietyn pisteen/alueen päällä kunnes ollaan vuorten huippujen yläpuolella, ellei moottorihäiriön jälkeen paluu kentälle ole mahdollista.

Yleensä moottorin toimintahäiriön jälkeen palataan lähtökentälle, elleivät mitkään erityiset syyt kuten esimerkiksi säätilanne tätä estä. Erityisesti raskailla laajarunkoisilla koneilla joututaan useimmiten ”dumppaamaan” polttoainetta, jotta kone keventyisi suurimpaan sallittuun laskupainoon. Tämä saattaa viedä aikaa parikin kymmentä minuuttia, mutta on välttämätöntä. Muutoin ei ole varmuutta kiitotien riittävyydestä laskua varten, ja pitkäksi meno suurella polttoainemäärällä on vaarallista aiheuttaen koneen rikkoontumisen ja useimmiten myös voimakkaan tulipalon.

Kun nousu lentoesteiden yläpuolelle on suoritettu, ja kone saatettu ”sileäksi” ei yleensä ole mitään erityistä kiirettä vaan jatkotoimenpiteiden suunnittelu ja niiden suoritus voidaan tehdä rauhassa. Harkittaviin seikkoihin kuuluu esimerkiksi voidaanko yrittää pysähtyneen moottorin uudelleen käynnistystä. Tätä yritetään yleensä aina, ellei moottorin osalta ole ollut havaittavissa erityisiä syitä kuten mekaaniset vauriot, öljyn paineen menetys, tulipalo tai muut seikat, jotka kieltävät moottorin käynnistämisen yritykset. Kahta kertaa useammin ei moottoria yleensä yritetä käynnistää. Erilaisiin häiriöihin ja niiden johdosta suoritettaviin toimenpiteisiin varaudutaan monin tavoin jo ennen lentoa tehtävässä lennon suunnittelussa.

Jäätä tarttuu myös moottoreiden ilmanottoaukkojen reunoihin ja moottorin keskellä olevaan ”napakuppiin”, ja kertynyt jää saattaa irrota mennen moottoreihin. Huomattava määrä jäätä saattaa rikkoa moottoria sekä aiheuttaa yhden tai jopa kaikkien moottorien pysähtymisen.

Eräs liikennelentäjä kertoi tapauksesta, joka sattui hänen uransa alkuvaiheissa, ja hänen arvionsa mukaan pelkkä sattuma esti lento-onnettomuutta syntymästä. Lentoonlähdön jälkeen kone meni heti voimakkaasti jäätävään pilveen. Lupaa nousta suoraan reittikorkeuteen ei saatu lennonjohdolta muusta lentoliikenteestä johtuen. Muutaman minuutin kuluttua toinen moottori pysähtyi. Moottorin uudelleen käynnistystä ei yritetty, koska moottorin valvontamittareiden mukaan se oli saattanut vaurioitua. Paluu kentälle suoritettiin yhdellä moottorilla ilman lisäongelmia.

Maassa todettiin, että kumpaankin moottorin oli imeytynyt jäätä, ja molempien moottoreiden ahtimien siivet olivat vääntyneet samalla tavalla. Vauriot olivat niin samanlaisia, että aivan yhtä hyvin molemmat moottorit olisivat voineet pysähtyä. Tapahtumassa oli lentäjän mukaan  jonkinlaisia puutteita myös maassa ennen lentoonlähtöä suoritetuissa jäänpoisto/estotoimenpiteissä.

Liikennelentokoneiden (vast) jäänestojärjestelmien tulee kyetä ehkäistä jään vaarallinen kertyminen lennon aikana. Ennen lentoonlähtöä maassa kiinnittynyttä jäätä ne eivät kuitenkaan voi poistaa kaikilta koneen pinnoilta.



Scandinavian Airlines System SK-751 Tukholma 27.12.1991

Aivan samalla tavalla hyvää onnea ei ollut 27.12.1991 Scandinavian Airlines System-yhtiön McDonnell-Douglas MD-81 -liikennelentokoneella, joka suoritti lentoonlähdön Tukholman pääkentältä Arlandasta. Koneen molemmat moottorit pysähtyivät noin tuhannen metrin korkeudessa. Koneen kapteeni suoritti pakkolaskun suoraan koneen etusektoriin, ja hyvällä onnella eteen osui peltoaukea, jonne kone mahtui osuttuaan ennen maakosketusta aukion reunoilla oleviin puihin. Turma ei vaatinut ihmishengen menetyksiä.

Koneen siipiin kiinnittynyt jää irtosi alkunousussa siipien taipuessa aerodynaamisten voimien vuoksi. Irronneet jäät väänsivat moottoreiden ahdinten siipiä aiheuttaen moottoreihin käyntihäiriöitä, jotka tunnetaan nimellä ahtimen sakkaus. Ilmavirtaus moottoreiden läpi häiriintyy  saaden aikaan voimakkaita pamauksia. Oikea toimenpide on moottoreiden tehojen pienentäminen, ja näin toimittiinkin. Moottoreihin oli kuitenkin asennettu tehoja palauttava automatiikka, jota  miehistö ei tuntenut. Koneen valmistaja oli lähettänyt tiedotteita järjestelmän asennuksesta ja toiminnasta, mutta jostain syystä lentäjät eivät olleet perehtyneet tiedotteisiin. Lentäjät eivät huomanneet, kun tehovivut liikkuivat eteenpäin ilman heidän toimenpiteitään. Jatkuvat ahtimet sakkaukset saivat aikaan molempien moottoreiden rikkoontumisen ja lopullisen pysähtymisen.

Kone oli saapunut Arlandaan edellisenä iltana ja seissyt kentällä yön yli lämpötilan ollessa nollan paikkeilla. Koneen siipitankeissa oli ollut noin 3000 litraa hyvin kylmäksi viilentynyttä polttoainetta. Matkalentokorkeuksissa eli noin 10 kilometrin korkeudessa on aina pakkasta noin 50 astetta, ja polttoaine oli kylmentynyt. Maassa kylmä polttoaine sai aikaan koneen siipien pinnoilla olleen kosteuden/veden jäätymisen aivan kirkkaaksi ja tasaiseksi jääksi. Ennen lentoa koneelle suoritettiin jäänpoisto, mutta jäät eivät irronneet siivistä. Siivet olisi pitänyt tutkia käsin koskettamalla toimenpiteiden onnistumisen varmistamiseksi. Tätä jäänpoisto/estotoimenpiteet suorittanut maahenkilöstö ei tehnyt. Kirkas jää (teräsjää) on erittäin vaikeaa huomata pelkästään katsomalla, koska se on kiinnittynyt hyvin tasaisesti ja lujasti sekä profiilin mukaisesti siipiin ja muihin koneen pintoihin.

Lentäjien olisi myös pitänyt tietää koneeseen asennetusta automaattisesti tehoja lisäävästä järjestelmästä, mutta ilmeisesti lentoyhtiössä ei oltu riittävän laajasti tiedostettu järjestelmän  vaikutuksia eri lentotilanteisiin. Näin ollen lentäjiä ei oltu lentoyhtiön taholta osattu informoida järjestelmästä. Järjestelmä oli kuitenkin kuvattu koneen lentokäsikirjassa, joten tällä perusteella lentäjien olisi pitänyt tietää järjestelmän toimintaperiaatteet, koska lentotoiminnan turvallisuuden kannalta on perusedellytys, että lentäjät tuntevat tarkoin operoimansa konetyypin lentokäsikirjan sisällön. Lentäjillä ei ole muutoin mahdollisuutta tuntea ja tietää koneensa ominaisuuksia ja järjestelmiä riittävässä määrin. Onnistuneen pakkolaskun tehneelle lentokapteenille tapahtuman aiheuttama henkinen järkytys oli liikaa. Hän joutui jäämään psyykkisen järkytyksen vuoksi pitkälle sairaslomalle ja aikanaan sairaseläkkeelle palaamatta enää lentotoimintaan mukaan.

Jos lentoyhtiö operoi pääosin vain lämpimillä alueilla, muodostaa operointi lumisissa/jäätävissä olosuhteissa merkittävän muutoksen yhtiön tavanomaisiin lentoihin nähden. Uusiin ja vaativiin olosuhteisiin tulee suhtautua kunnioituksella ja varautua sekä valmistautua kaikin käytettävissä olevin keinoin. Air Floridan lennon 90 miehistön osalta tällainen valmistautuminen ei ollut hyvällä tasolla. Virheitä ei olisi voitu tehdä niin paljoa, jos etukäteen olisi selvitetty oikeat toimintamenetelmät.



Jäänpoisto / de-icing

Jää, loska, lumi ja vastaavat epäpuhtaudet on poistettava ilma-aluksen pinnoilta ennen lentoa. Tästä käytetään nimitystä jäänpoisto (de-icing). Jäänpoisto voidaan tehdä maassa ennen lentoa, mutta myös lennolla, jos lennon aikana on kertynyt jäätä koneen eri osiin. Jään muodostuminen lennettäessä pilvessä on yleistä, kun lämpötila on nollan läheisyydessä.

Maassa yleisin keino poistaa jäätä on kuuman nesteen suihkuttaminen paineella koneen pinnoille. Jää ja muut vastaavat epäpuhtaudet irtoavat tehokkaasti. Pelkkä kuuma vesikin tehoaisi, mutta yleensä kyseessä on seos, jossa on veden kanssa vaihteleva prosenttimäärä alkoholeihin kuuluvaa glykolia. Kansainvälisen käytännön mukaan jäänpoistoon käytettäviä nesteitä kutsutaan nimellä Type I-nesteiksi. Ne soveltuvat hyvin jäänpoistoon, mutta niiden kyky ehkäistä uuden jään muodostumista on heikko.

Ilmassa jäänpoisto tarkoittaa, että jään muodostuessa koneen pinnoille se poistetaan vasta, kun sitä on kertynyt niin paljon, että jäänpoistojärjestelmät voivat toimia tehokkaasti. Yleisin keino ovat paisuntakumit koneen siipien ja peräsinten etureunoissa. Paisuntakumeihin ohjataan koneen moottoreilta paineistettua ilmaa, ja pullistuva kumi lohkaisee jäät irti. Menetelmä ei estä jään muodostumista, mutta poistaa sen kertymisen jälkeen, mistä tuleekin nimi jäänpoisto. Jäätä on pitänyt myös kertyä riittävän paljon, jotta se voisi lohjeta kappaleiksi ja irrota. Nykyisissä koneissa kumit pullistuvat automaattisesti tietyin väliajoin, kun jäänpoisto on kytketty toimintaan. Irtoavat jääpalat saattavat joissain tilanteissa osua siipiin tai koneen peräsimiin, jolloin on jonkin asteinen rikkoontumisen mahdollisuus. Yleensä tämä mahdollisuus on pieni, koska koelentovaiheessa on tutkittu irtoavien jääkimpaleiden lentoradat, ja ne eivät saa aiheuttaa vaurioita lentokoneen kriittisille osille.

Mäntämoottorisissa ja potkuriturbiinimoottorisissa liikennekoneissa on tällaisia jäänpoistojärjestelmiä. Suihkumoottoreilla varustetuissa liikennelentokoneissa jään muodostuminen estetään sähkövastusten avulla ennakoivasti. Menetelmä on parempi kuin jään irrottaminen vasta sen jälkeen, kun sitä on jo päässyt kertymään koneen siipiin ja muille pinnoille. Koneissa, joissa jäänesto on toteutettu sähkövastusten avulla, jäätä ei juurikaan kerry koneen krittisille pinnoille vaan se sulaa nopeasti pois.

Kaikilla liikennelentokoneilla (vast) tulee kyetä lentämään myös voimakkaasti jäätävissä olosuhteissa turvallisesti riippumatta siitä, millä menetelmillä kertyvä jää poistetaan tai sen muodostuminen ehkäistään. Jatkuvaa lentämistä voimakkaasti jäätävissä olosuhteissa pyritään  välttämään niin paljon kuin mahdollista, ja tällaiset ilmakerrokset pyritään läpäisemään nopeasti.

Nopeilla hävittäjäkoneilla saadaan koneen pinnoille kertynyt jää irtoamaan tehokkaasti, kun nopeus lisätään noin 900-1000 kilometrin tuntinopeuteen. Ilman vastuksen aiheuttama kitka eli lämpötilan nousu sulattaa jäät hetkessä. Vastaava menetelmä ei sovellu  liikennelentokoneille, koska niiden suurimmat sallitut ilmanopeudet ovat liian pieniä. Suihkumoottoristen liikennelentokoneiden suurimmat ilmanopeudet ovat enintään noin 700 kilometriä tunnissa.

Helikoptereilla ei voi roottorien lapojen ohuuden eikä helikopterien muunkaan teknisen rakenteen vuoksi olla käytössä minkäänlaisia paisuntakumeja vaan jäänpoisto/esto tapahtuu sähköisesti lämmittämällä lapojen etureunoissa olevia sähkövastuksia.



Jäänesto / anti-icing

Kun halutaan estää jään muodostuminen jo ennakolta käytetään termiä jäänesto (anti-icing). Maassa suoritetaan ensin jäänpoisto kuumalla nesteseoksella, ja tämän jälkeen koneen pintoihin ruiskutetaan nestesekoitusta (anti-ice fluid), jonka tehtävänä on estää jäätymisen alkaminen (jäänesto). Näistä käytetään nimitystä Type II/IV-neste, joka on tahmeampaa kuin Type I-nesteet. Neste tarttuu kiinni koneen pintoihin muodostaen suojaavan kalvon estäen jäätä ja muita vastaavia epäpuhtauksia tarttumasta kiinni. Nesteen väri on vihertävää, jolloin se erottuu Type I-nesteistä, jotka ovat yleensä oranssin värisiä. Nesteiden värien perusteella voidaan todeta mitkä osat koneesta on käsitelty milläkin nesteellä, ja toimenpiteiden suorituksen kattavuutta voidaan valvoa tehokkaammin. Type II/IV-nesteet soveltuvat myös jäänpoistoon, mutta ensin voidaan suorittaa koneen pesu eli jäänpoisto Type I-nesteillä, ja tämän jälkeen jäänesto Type II/IV-nesteillä.

Type II/IV-nestesekoituksia on seossuhteiltaan eli vahvuudeltaan erilaisia, ja niistä valitaan soveltuvin sen mukaan, kuinka voimakasta pintojen jäätyminen tai lumi/räntäsade on eli kuinka vaativista olosuhteista on kysymys. Kullakin sekoituksella on tietty vaikutusaika eli ”suojaaika” (hold over time), jonka ajan seos kykenee ehkäisemään koneen pintojen jäätymisen tai lumisohjon kertymisen. Ilmoitetut ajat eivät ole kiinteitä aikoja vaan aikaväli, jonka aineen oletetaan tehoavan vallitsevissa olosuhteissa. Lentomiehistön on todettava tehoaako aine vai kiinnittyykö uutta jäätä tai lunta koneeseen. Erittäin vaativissa sääolosuhteissa eli esimerkiksi, kun sataa alijäähtynyttä vettä, on suoja-aika pienimmillään vain muutamia minuutteja.

Käytössä on myös Type III-nestesekoituksia, ja ne toimivat jäänestonesteinä. Niitä käytetään yleensä syöttöliikenteeseen tarkoitetuilla potkuriturbiinikoneilla, joiden lentoonlähtönopeus on pienempi kuin pidempien matkojen liikennöintiin tarkoitetuilla suihkumoottorisilla liikennekoneilla. Type III-nesteet irtoavat siivestä lentoonlähtökiidon aikana eivätkä siten jää siipien päälle aiheuttaen osaltaan ”epäpuhtautta” , mikä saattaisi heikentää koneen suorituskykyä erityisesti moottorihäiriötilanteissa.

Lentokentille on yleensä määritetty erilliset alueet, joilla jäänpoisto/estokäsittelyjä tehdään ja ne  pyritään sijoittamaan lähelle ensisijaisesti lentoonlähtöön käytettäviä kiitoteitä. Rullausmatka on tällöin muutamia satoja metrejä, ja ilma-alus voi nopeasti aloittaa lentoonlähtokiidon. Vaativissa olosuhteissa lennonjohto joutuu koordinoimaan jäänpoisto/estokäsittelyjen aikautusta siten, että ei synny tarpeita rullata takaisin uuteen jäänpoisto/estokäsittelyyn.

Jään, lumen ja loskan kertymistä ja kiinnittymistä siipiin ja muihin osiin on vaikeaa todeta kattavasti koneen ohjaamosta katsomalla. Kirkasta jäätä ei katsomalla voi luotettavasti huomata. Koneen peräsinten tarkastusta ei ohjaamosta edes voi tehdä. Mikäli käytetyn jäänestonesteen suoja-aika täyttyy ennen kuin voidaan suorittaa lentoonlähtö tai on syytä olettaa, että jäätä on ehtinyt uudelleen kiinnittyä koneeseen, on oikea ratkaisu rullata takaisin ja suorittaa jäänpoisto/estokäsittely uudelleen.

Tällainen tilanne ilmenee suhteellisen harvoin, koska suoja-ajat ovat riittäviä tavanomaisia ja yleisimpiä sääolosuhteita ajatellen. Sääolosuhteet saattavat kuitenkin vaihdella nopeasti, eikä aina ole helppoa määrittää, kuinka paljon jäätä on ehtinyt kertyä rullauksen ja mahdollisen odotuksen aikana. Air Florida 90:n lentomiehistö tiesi, että uutta jäätä/lumisohjoa oli kertynyt koneeseen eikä sitä saatu rullauksen aikana pois.

Kun glykolin ja veden sekoitus ruiskutetaan paineella ilma-aluksen pinnoille on tärkeää, että moottoreiden ilmanottoaukot, moottoreiden paineantureiden ja usein koneiden eturungossa ovat pitot-staattisen paineen aukot suojataan, jotta roiskuvat ainekset eivät pääse tukkimaan näitä aukkoja. Liikennelentokoneissa suihkumoottoreiden työntövoima määritetään paineantureiden kautta saatavien painetietojen avulla, ja mikäli anturit eivät ole puhtaat, ovat väärät mittarilukemat todennäköisiä. Air Floridan lennon 90 osalta ei suojausta käytetty, mikä sai aikaan jäänestonesteen ja loskan kertymisen paineantureihin.

Jään kertyminen suihkumoottorien ilmanottoaukkojen ja napakuppien yhteyteen estetään ohjaamalla moottoreista kuumaa vuodatusilmaa kyseisille alueille. Tästä käytetään nimitystä moottorien jäänesto (engine anti-ice). Moottorien työntövoima pienenee hiukan, koska vuodatettu ilma ei mene moottorin läpi, ja täten massavirran määrä  vähenee. Jäätävissä olosuhteissa on moottoreiden jäänestoa kuitenkin käytettävä, ja lentoonlähdön suoritusarvot määritetään jääneston vuoksi hieman pienentynyt työntövoima huomioon ottaen. Mäntämoottorisissa ilma-aluksissa käytetään moottorin imuilman esilämmitystä eli pakokaasujen lämmittämällä ilmalla estetään kaasuttimen jäätymistä.



Rullauksen aloitus

Washingtonin lentokentän odotettiin avautuvan liikenteelle kello 14.30, ja Air Florida 90:n matkustajat kuormattiin koneeseen. Jäänpoisto oli aloitettu kapteenin pyynnöstä kello 14.45. Lennonjohto ilmoitti radiolla miehistölle kuitenkin lisäviiveistä, ja koneen kapteeni käski jäänpoiston keskeytettäväksi. Kello 15 kapteeni käski aloittaa jäänpoiston uudelleen, ja toimenpiteet oli suoritettu kello 15.10 mennessä. Jäänpoistoon käytettiin Type II-nestettä, jolla oli myös jään uudelleen kertymistä ehkäisevä vaikutus. Jäänpoistokäsittelyn suorittanut maahenkilöstö ilmoitti siivissä olevan vain kevyttä ”pölylunta”. Heikkoa tai ajoittain kohtalaista lumisadetta esiintyi edelleen. Koneen aloittaessa lähtökiidon noin 50 minuutin kuluttua lumisade oli kuitenkin jo taas voimakasta.

Jäänpoistoon ja jäänestoon käytetty ruiskutuslaitteisto ei ollut täysin kunnossa. Toinen ruiskutusauto käsitteli koneen vasemman siiven, ja toinen ruiskutusauto oikean siiven. Type II-nesteen seossuhteen oli tarkoitus olla koostunut siten, että 30 prosenttia olisi glykolia ja 70 prosenttia vettä. Toisen auton järjestelmää oli kuitenkin muutettu siten, että kalibroitu Trump-suihkusuutin oli korvattu ei-ilmailukäyttöön tarkoitetulla suuttimella. Vaikka vaikuttavan aineen määräksi oli valittu 30 prosenttia, oli se todellisuudessa vain 18 prosenttia. Siipien kyky estää uuden jään kertymistä oli siten erilainen, ja huonompi kuin mitä oli tarkoitus.

Air Florida 90:n miehistö sai lennonjohdolta luvan työntää kone irti matkustajasillasta kello 15.23 ja käynnistää Boeing-koneensa moottorit. Lentoaseman puskutraktori yritti työntää koneen taakse seisontapaikaltaan, jotta kone voisi lähteä rullaamaan lentoonlähtöpaikalle. Seisonta-alueen liukkaus ei kuitenkaan mahdollistanut koneen liikuttamista vaan traktorin renkaat jauhoivat tyhjää.

Koneen päällikkö yritti tämän jälkeen peruuttaa käyttäen moottoreiden reverssijarrutusta. Reverssejä käytetään koneen hidastamiseen laskun jälkeen kääntämällä moottoreiden puhallusta eteenpäin. Nyt saman keinon avulla yritettiin saada kone liikkumaan taaksepäin muutaman kymmenen metrin matkan. Reverssejä käytettiin peräti puolentoista minuutin ajan, mutta konetta ei saatu liikkumaan tälläkään keinolla. Sen sijaan lunta ja sohjoa lensi moottoreiden ilmanottoaukkoihin ja paineantureiden alueille tukkien niitä lisää sen ohella, että jääneston aikana ei oltu käytetty suojia antureiden alueilla. Laskun yhteydessä reverssejä käytetään yleensä enintään parinkymmenen sekunnin ajan. Peruutusyritys reverssien avulla oli ensimmäinen selkeä lentomiehistön toimintavirhe, koska Boeing 737-koneen valmistajan ohjeet kieltävät menetelmän.

Jääketjuilla varustettu puskutraktori sai työnnettyä koneen irti matkustajasillasta rullaustielle kello 15.35. Air Florida 90 aloitti rullauksen kohti kiitotietä kello 15.38. Miehistö oli todennut, että koneen siipien päälle kertyi lunta, ja sitä yritettiin sulattaa rullaamalla edellä menevän liikennelentokoneen moottoreiden puhaltamassa lämpimässä ilmavirtauksessa. Menetelmä oli vastoin koneen lentokäsikirjan määräyksiä, ja oli siten miehistön toinen selkeä toimintavirhe. Lopputuloksena oli vain, että lumi suli jossain määrin, ja kertyi kosteana siipien etureunoihin jäätyen uudelleen.

Boeing 737-koneelle on ominaista, että siipien etureunassa oleva vähäinenkin jää aiheuttaa koneen nokan ylimääräisen nousemisen omia aikojaan, kun koneen lentäjä vetää konetta ilmaan. Ominaisuus säikäytti miehistöä, kun konetta ohjannut perämies alkoi vetää konetta ilmaan lentoonlähtökiidon lopussa. Mitä ilmeisimmin lentäjät eivät olleet etukäteen nokan nousemisominaisuudesta tietoisia. Muussa tapauksessa ilmiö ja siihen varautuminen olisi pitänyt tuoda julki aina ennen lentoonlähtöä suoritettavassa ”briefauksessa” eli lentomiehistön valmistautumisessa, jossa käydään läpi lentoonlähtöön liittyvät erityisseikat. Ohjaava lentäjä käy läpi lentoonlähdön suorituksen ja varautumisen häiriötilanteisiin. Tämän tarkoituksena on varmistaa, että molemmat lentäjät tietävät tarkalleen kuinka lentoonlähdön aikana toimitaan erityisesti häiriötilanteissa.



Puutteita tietämyksessä

Kaikkien lentoyhtiöiden tulee tarkastaa lentäjiensä ammattipätevyys määrävälein eli lentäjien tulee todistaa ammattitaitonsa ja pätevyytensä säännöllisin välein. Tarkastusmenetelmät on määritetty lentoyhtiön lentotoimintakäsikirjassa, jonka ilmailuviranomainen on hyväksynyt. Sama periaate koskee kaikkia muitakin lentäjiä. Mitä vaativammasta lentämisestä on kysymys, sen tiheämpään ja tarkemmin lentäjän ammattitaitoa valvotaan ja tarkastetaan.

Liikennelentäjille järjestetään kertauskoulutusta lentosimulaattorilla häiriö- ja hätätilanteiden varalta, ja muutaman päivän mittainen koulutus tapahtuu vuosittain. Näissä koulutustilaisuuksissa otetaan varsinaisten hätätilanteiden lisäksi koulutusaiheiksi myös asioita, joissa on lento-onnettomuustutkintojen yhteydessä tai muutoin havaittu puutteita/helposti tapahtuvia virhetoimintoja tai muita ongelmakohtia. Simulaattorikoulutukseen kuuluu konetyypeittäin tiettyjä asioita, jotka kerrataan aina. Näitä ovat moottorihäiriöt, tulipalot ja muut vakavat häiriöt, jotka vaativat välittömiä ulkomuistista osattavia toimenpiteitä. Lopuksi on tarkastuslento, jonka yhteydessä tiedot ja taidot selvitetään. Hyväksytyn tarkastuslennon perusteella lentäjä saa uusittua kelpuutuksensa, ja voi jatkaa lentotoimintaa.

Toinen säännöllisesti käytetty tarkastustapa on reittitarkastuslento. Koneen miehistö lentää normaalin reittilennon, ja tarkastaja on ohjaamossa seuraten miehistön toimintaa. Tarkastaja tekee kysymyksiä paitsi normaalitoiminnan myös erilaisten poikkeustilanteiden ja niiden yhteydessä käytettävien toimintamenetelmien osalta. Simulaattori- ja reittilentojen yhteydessä suoritettavat tarkastuslennot ovat hyvä tapa saada selville lentäjien ammattitaidon taso ja sen säilyminen. Puutteellinen tietämys tai taito sekä lentotoimintakäsikirjan vastaiset toimintamenetelmät saadaan selville, ja niihin voidaan puuttua.

Ari Florida 90:n kapteeni oli palkattu yhtiöön lokakuussa 1978. Hän kohosi kapteeniksi elokuussa 1980 eli lennettyään perämiehenä vajaat kaksi vuotta. Toukokuussa 1980 hänen suorituksensa perämiehenä hylättiin yhtiön reittitarkastuslennolla, koska hän ei osoittanut riittävää tietämystä määräysten noudattamisen, tarkastuslistojen käytön ja lentomenetelmien osalta koskien lentoonlähtöjä, reittilentoa, lähestymisiä ja laskeutumisia. Huhtikuussa 1981 hän ei saanut heti uudistettua kapteenin pätevyyttään osoittaen puutteita ulkomuistista osattavien toimenpiteiden ja Boeing 737:n järjestelmien sekä rajoitusten osalta. Kolmen päivän kuluttua suoritetun uusintatarkastuksen hän läpäisi.

Simulaattorikertauksien yhtenä tavoitteena on, että lentäjät kertaavat etukäteen hätätoimenpiteiden suorituksen ja niiden vaatimat ulkomuistista osattavat asiat. Lentäjän ammattitaitoon kuuluu, että hän osaa erityisesti ulkoa osattavat hätätoimenpiteet aina ja ”vaikka unissaan”. Koneen kapteeni ei ollut kerrannut ulkomuistista osattavia hätätoimenpiteitä riittävästi ennen simulaattorikoulutusta ja tarkastuslentoa, koska hänen suoritustaan ei hyväksytty. Pelkkien simulaattorilentojen aikana ei pystytä käymään läpi asioita monta kertaa eikä aina uudelleen ja uudelleen vaan lentäjiltä vaaditaan omaa aktiivisuutta asioiden opiskelussa, jotta toimenpiteet hallitaan varmasti. Tietämyksessä ja ammattitaidossa oli havaittu puutteita, koska pienten seikkojen vuoksi ei tarkastuksia hylätä. Kohtalaisen vakavaa huomautettavaa oli siten ollut ainakin kahteen kertaan vajaan kahden vuoden aikana ennen onnettomuuslentoa.

On todennäköistä, että koneen päällikkö ei tiennyt käyttävänsä kiellettyjä menetelmiä yrittäessään peruuttaa konetta reverssien avulla ja sulattaa koneen siiville kertynyttä lunta rullaamalla edellä menevän koneen moottoreiden puhaltamassa lämpimässä ilmavirtauksessa.
Koneen perämies ei puuttunut kummassakaan tapauksessa määräysten ja ohjeiden vastaiseen toimintaan, koska ohjaamonauhurin taltiointi ei tällaista paljastanut. Ilmeisesti hänkään ei tiennyt koneen kapteenin käyttävän ei-sallittuja/epäasiallisia toimintamenetelmiä.

Koneiden mukana on aina oltava mm ilma-alustyypin lentokäsikirja ja lento-yhtiön lentotoimintakäsikirja, koska lentomiehistöillä tulee koko ajan olla mahdollisuus tarkastaa, mitä määräykset käskevät erilaisissa olosuhteissa ja tilanteissa käytettävien toimintamenetelmien osalta. Washingtonin vaativat olosuhteet olivat etukäteen tiedossa, mutta miehistö ei mitä ilmeisimmin tarkastanut etukäteen mitä ohjeet ja määräykset käskevät heille poikkeavien olosuhteiden varalta. On epäluultavaa, että miehistö olisi tieten tahtoen toiminut väärin.

Inhimillinen laiskuus on saattanut vaikuttaa siten, että molemmille lentäjille harvinaisiin  olosuhteisiin ei valmistauduttu. Lennolla Floridasta Washingtoniin olisi hyvin ehditty tarkastaa niin koneen lentokäsikirjasta kuin yhtiön lentotoimintakäsikirjastakin, mitä erityisohjeita ja määräyksiä on olemassa talvisia olosuhteita varten. Useissa lentoyhtiöissä aina mukana kuljetettavat määräykset ja ohjeet kuten yhtiön lentotoimintakäsikirja on siirretty lentäjien henkilökohtaisille kannettaville tietokoneille tai ne saadaan esiin ohjaamon monitoiminäyttöihin. Ennen työvuoron alkua lentäjä päivittää tietokoneensa, jolloin sisällön ajan tasalla pysyminen saadaan varmistettua tehokkaasti.

Siitä päätellen, että koneen päällikkö ei ollut parin viimeisen vuoden aikana läpäissyt kaikkia yhtiön pätevyystarkastuksia, on ainakin jossain määrin perusteltua olettaa, että hänen tapanaan ei ollut varmistaa etukäteen tietämyksensä/ammattitaitonsa riittävyyttä eikä myöskään valmistautua tuleviin haasteisiin. Lentokäsikirjan vastaiset toiminnat viittaavat tietämättömyyteen ohjeista ja määräyksistä.

Lentäjän tulisi aina ”etsiä sopivaa pakkolaskupaikkaa” eli yrittää jatkuvasti paikantaa vaaran mahdollisuuksia ja miettiä kuinka ne vältetään sekä kuinka niistä tarvittaessa selvitään. Hyvä keino on parhaansa mukaan etukäteen varmistaa oikeat toimintamenetelmät – se ehkäisee oman tietämättömyyden tuloksena syntyviä virheitä ja niistä aiheutuvia vaaroja.



Lentoonlähtöön valmistautuminen

Ennen lentoonlähtöä ohjaamomiehistö käy läpi ”ennen lentoonlähtöä”-tarkastuslistan ja ”miehistöbriefaus” on yksi tarkastuslistan kohdista. Sen suorittaa ohjaava ohjaaja ja valvova ohjaaja keskittyy kuuntelemaan, koska sisällön on oltava molemmilla lentäjillä kirkkaana mielessä. Olennaisen tärkeää on lentomiehistön keskinäisen työnjaon määrittäminen häiriötilanteissa. Kummallekin lentäjälle on omat etukäteen määritetyt tehtävät, jotta häiriötilanteista selvitään. Keskinäinen kommunikointi on tärkeää. Kummankin lentäjän täytyy tietää mitä toinen milloinkin tekee.

Tätä ennen on jo käyty läpi useita tarkastuslistoja, joiden avulla varmistetaan, että kaikki toimenpiteet on tehty oikein. Ilmailussa asioita ei jätetä muistin varaan, vaikka yksittäinen lentäjä olisi tehnyt samat tarkastukset tuhansia kertoja ja osaisi luetella ne ulkoa. Tämä on yksi tärkeistä lentämisen turvallisuusrakenteista.

Ulkoa osattaviakin asioita riittää, ja ne ovat hätä/häiriötilanteisiin liittyviä toimenpiteitä, jotka on suoritettava välittömästi häiriön ilmenemisen jälkeen eli ei ole varaa odottaa, että toinen lentäjä ottaisi hätätilanteissa käytettävän tarkastuslistan esille, ja etsisi sieltä oikean kohdan. Tämäkään ei tapahdu silmänräpäyksessä.

Häiriön ilmaantuessa on tärkeintä varmistaa koneen hallinta. Ilma-alusta ohjaava lentäjä keskittyy tämän tärkeimmän tehtävänsä suorittamiseen samalla havainnoiden kuinka ilmaantunut häiriö vaikuttaa koneen ohjaamiseen. Toinen lentäjä valvoo erityisesti häiriötilanteiden alkuvaiheissa tarkasti koneen ohjaamista/hallintaa. Tämän valvonnan tulee kuitenkin olla jatkuvaa. Alkutilanteen ”rauhoituttua” valvova ohjaava yrittää paikantaa häiriön syyn ohjaamon näytöistä ja mittareista, kun konetta ohjaava lentäjä katsoo niitä koneen hallinnan vuoksi. Toki konetta ohjaavakin lentäjä saattaa todeta ilmiselvän häiriön syyn, mutta hän ei saa ensisijaisesti keskittyä syyn paikantamiseen. Missään nimessä molemmat lentäjät eivät saa keskittyä ensisijaisesti/pelkästään häiriön syyn etsintään. Tämä perustoimintamalli on erittäin tärkeä.

Yleisvaatimuksena on, että liikennelentokoneeseen ei saa tulla sellaista häiriötä, mistä keskivertolentäjä ei selviäisi ilman kohtuutonta työkuormaa. Koneet tulee rakentaa turvallisiksi ja ”helpoiksi” lentää. Koelentäjien tehtävänä on varmistaa tämä seikka ennenkuin koneille hankitaan ilmailuviranomaisen myöntämää tyyppihyväksyntää. 

Häiriön luonteen oikea tunnistaminen on erittäin tärkeää, että ei alettaisi suorittaa vääriä toimenpiteitä, jotka mitä todennäköisimmin pahentaisivat tilannetta.
Lentosimulaattoreista – ja todellisesta lentämisestäkin vuodesta toiseen – löytyy esimerkkejä tilanteista, jolloin häiriö on tunnistettu väärin ja alettu suorittaa aivan muita toimenpiteitä kuin pitäisi. Väärien korjaustoimenpiteiden seuraukset voivat olla paljon ongelmallisempia kuin mitä oikea häiriö olisi aiheuttanut.

Kun häiriö on tunnistettu voi valvova lentäjä ottaa esiin erillisen hätätoimenpidelistan tai avata mittaripaneelin monitoiminäytön ja etsii sieltä kyseistä häiriötä koskevat toimenpideohjeet/määräykset. Hätätoimenpidelista sisältää kaikki konetyypille kuviteltavissa olevat häiriöt ollen hyvin laaja, ja vaatii listan hyvän tuntemisen, jotta oikea kohta löytyy nopeasti ja varmasti. Näihin kaikkiin saattaa aikaa mennä kymmeniä sekunteja, joten on tärkeää, että välittömästi häiriön luonteen tunnistamisen jälkeen voidaan tehdä ulkomuistista toimenpiteet, jotka ovat välttämättömiä koneen/lennon hallinnan kannalta sekä häiriön vakavien vaikutusten ehkäisemiseksi.

Ennen lentoonlähtöä-tarkastuslista käsittää tehtävät, jotka ovat olennaisia lentoonlähdön eli yhden liikenneilmailun kriittisimmän tilanteen osalta. Yksi toimenpidekohta liittyy kaikilla liikennelentokoneilla moottorien jäänestoon. Air Florida 90:n perämies luki listalta kohdan ”moottorien jäänesto”. Tähän koneen päällikkö vastasi, että moottoreiden jäänestoa ei käytettäisi. Kun ohjaamonauhurin tallennetta kuunneltiin onnettomuuden jälkeen, oli tutkijalautakunnan vaikea uskoa, että koneen päällikkö oli todellakin käskenyt, että jäänestoa moottoreille ei käytetä, vaikka jään kertyminen koneeseen oli selkeästi tiedostettu, ja sitä oli jopa yritetty sulattaa rullauksenkin aikana.

Päätöstä jättää moottoreiden jäänesto kytkemättä päälle pidettiin niin uskomattomana, että äänite toimitettiin liittovaltion poliisin Federal Bureau of Investigation:n (FBI) tutkittavaksi, ja täten varmistettiin, että koneen päällikkö todellakin käytti sanaa ”off” eli jäänestoa ei kytketty päälle. Jo valmiiksi muodostunut jää alkaa sulaa, kun moottoreiden jäänesto kytketään päälle. Moottoreiden jäänestoa voidaan yleensä käyttää jo maassa rullauksen aikana, jos jäätyminen on mahdollista, ja lämpötila ei ylitä 5-10 celsiusastetta – tosin eipä jäätymistä yli 10 celsiusasteen lämpötiloilla esiinny.

Jääneston teho ei ole läheskään yhtä hyvä kuin lentoonlähtökiidon aikana ja lennolla, koska moottorien kierrokset ovat rullauksen aikana paljon alhaisemmat, ja jäänestoon käytetään moottoreiden vuodatusilmaa, jonka kuuman ilmavirran puhalluksen voimakkuus riippuu moottorien kierrosluvuista. Siipien ja tuulilasien sähköisiä jäänestoja ei saa käyttää maassa rullauksen aikana kuin aivan lyhyitä aikoja tarkastusta varten, koska pinnat kuumentuvat liiaksi aiheuttaen niille jopa vaurioita.

Viisitoista konetta lähti ennen Air Floridan konetta, ja jäänestokäsittelystä koneen lähtökiidon aloittamiseen kului noin 50 minuuttia. Miehistö oli todennut, että koneelle suoritettu jäänestokäsittely ei enää tehonnut, koska lunta ja mahdollisesti myös jäätä nähtiin kiinnittyvän siipiin. Varsinainen rullaus kesti 20 minuuttia, ja sen ajalta oli tallentunut keskustelu koskien  jäätymisen vaikutusta. Tämä varmistaa, että koneen jäätymisen vaarat tiedostettiin ainakin jollain tasolla, ja niitä pohdittiin.

Perämies totesi:

-Häviölle jäädään, kun näistä yritetään saada jäätä pois. Se antaa vain väärän turvallisuuden tunteen. Se on ainoa, minkä se tekee /  It`s a losing battle trying to deice these things. It gives you a false feeling of security, that`s all it does.”

Perämiehen lausunnosta ilmenee hänen tietämättömyytensä jäätymisen estämisen todellisesta tehokkuudesta. Tosin jotta jäätymisen vaarat voitaisiin ehkäistä tulisi lentomiehistönkin toimia oikein.

Kapteeni vastasi toteamalla vain, että asia tyydyttää ilmailuviranomaisia eli täyttää näiden antamat määräykset.

-No, se täyttää viranomaisten vaatimukset / Well, it satisfies the Feds (government regulators).

Koneen päällikön lausunnosta ilmenee perin outo asenne, jonka mukaan asiat tulee tehdä tietyllä tavalla vain, koska viranomainen/määräykset niin vaatii. Määräysten noudattamisen välttämättömyyden ja niiden perusteiden sekä sisällön puutteellinen ymmärtäminen välittää lentäjän ammattitaidon tasosta kuvan, jota on vaikea ymmärtää ammatikseen lentävän liikennelentäjän lausunnoksi/asenteeksi.

Lentotoimintojen ohjeet ja määräykset on tehty suojaamaan lentämistä siten, että ei käytetä vääriä menetelmiä, jotka ovat olleet monen lento-onnettomuuden syinä tai ainakin osatekijöinä. Ilman selkeitä ”pelisääntöjä” jokainen yhtiö/lentomiehistö toimisi oman mielensä mukaan, ja huonot seuraukset olisivat kovin nopeasti todettavissa. Määräyksiä ja ohjeita ei ole tehty vaikeuttamaan vaan helpottamaan lentotyön tekemistä. Kenenkään ei tarvitse aina ”keksiä ruutia uudelleen”.

Kaikille liikennelentäjille on selvää, että jäätyneellä koneella ei saa lähteä lennolle. Kun tämä on kaiken lisäksi kirjattu selkeisiin määräyksiin, ei kenenkään tarvitse edes pohtia asiaa myöhästymisten tai muiden turvallisuuden kannalta epäolennaisten, mutta elävässä elämässä vaikuttavien asioiden kannalta. Selkeä turvallisuusmääräys antaa vankan ”selkänojan”, jos koneen päällikkö joutuisi perustelemaan viiveitä kaupallisia paineita vastaan. Nämäkään tapaukset eivät ole ilmailulle täysin tuntemattomia.

Sen sijaan jos jokin määräys on huono, epäkäytännöllinen, ei-soveltuva ja aikansa elänyt – näitäkin määräyksiä on esiintynyt ja esiintyy – tulee ryhtyä toimenpiteisiin määräyksen muuttamiseksi tai kokonaan poistamiseksi. Jokaisen lentoyhtiön ja lento-operaattorin lentotoimintakäsikirjassa on menetelmät  asian hoitamiseksi.



Lentoonlähtökiito

Air Florida 90 aloitti lentoonlähtökiidon kello 15.59. Ohjausvuorossa oli perämies, ja hän työnsi tehovipuja eteenpäin, kunnes moottorinvalvontamittarit näyttivät, että moottoreiden oikea painesuhde eli  EPR-arvo (Engine Pressure Ratio) 2,04 oli saavutettu. Todellisuudessa painesuhde oli vain 1,70 johtuen moottoreiden paineantureiden tukkeutumisesta jään ja loskan vuoksi.  

Perämies totesi välittömästi lentoonlähtötehojen asettamisen jälkeen:

-Tosi kylmää, tosi kylmää / real cold, real cold

Sanoillaan hän viittasi siihen, että tehovivut eivät olleet läheskään etuasennossaan. Muiden lentoonlähtöjen aikana vivut olivat olleet lähempänä eturajoittimia, koska hän kiinnitti asiaan välittömästi huomiota. Jos tehojen säätöjärjestelmä olisi toiminut oikein, tehovivut olisivat olleet edempänä, kun moottoreista olisi otettu vallinneisiin olosuhteisiin nähden oikeat työntövoimat.

Lausunnosta ilmenee myös oletus syyhyn minkä vuoksi perämies ainakin aluksi oletti tehovipujen olevan poikkeuksellisen takana eli niiden ei olisi hänen arvionsa mukaan tarvinnut olla yhtä edessä kuin lämpimällä ilmalla. Suihkumoottorin työntövoima riippuu moottorin läpi menevästä ilman ja polttoaineen massavirrasta, ja siitä kuinka paljon moottorin läpi virtaavalle ilmalle annetaan lisänopeutta. Kylmä ilma on tiheämpää kuin lämmin ilma, joten massavirta on suurempi kylmällä ilmalla saaden aikaan enemmän työntövoimaa. 

Kello 15:59:51 koneen päällikkö sanoi:

-Moottoreiden kierrokset on saavutettu. Tosi kylmää, tosi kylmää / It`s spooled. Real cold, real cold.

Koneen päällikkö oli myös kiinnittänyt huomiota tehovipujen asentoon, mutta lausunnon perusteella hän selittää perämiehen lailla tehovipujen poikkeuksellista asentoa kylmän ilman aiheuttamaksi.

Kello 15:59:58 konetta ohjaava perämies sanoi:

-Luoja, katso tuota. Se ei näytä oikealta, eihän? Uh, tuo ei ole oikein / God, look at that thing. That don`t seem right, does it? Uh, that`s not right.

Perämies arvioi jo tällä kertaa aivan selvästi, että kaikki ei ole oikein. Koneen kapteeni vastaa toteamukseen kymmenen sekunnin kuluttua ja toteaa asioiden olevan siten kuin pitäisikin.

Kello 16:00:09 koneen päällikkö sanoi:

-Kyllä se on, siinä on kahdeksankymmentä / Yes, it is, there is eighty.

Sanontansa viimeisellä osalla kapteeni huomautti, että koneen nopeus on kiihtynyt 80:een solmuun, jonka nopeuden toinen lentäjä myös tarkastaa nopeusmittaristaan. Tällä ristiintarkastuksella (cross-checking) varmistetaan, että molempien lentäjien nopeusmittarit näyttävät samalla tavalla. Mikäli näytöissä on selvää poikkeamaa, on tämä merkki mittausjärjestelmän häiriöstä ja lentoonlähtö keskeytetään. Erilaisia ristiintarkastuksia tehdään paljon erityisesti lentoonlähdön ja lähestymisen/laskun yhteydessä.

Nopeus 80 solmua eli vajaat 150 kilometriä tunnissa on nopeus, jonka saavuttamista ennen lentoonlähtö keskeytetään minkä tahansa vähäisenkin häiriön vuoksi. 80 solmua suuremmilta nopeuksilta  ratkaisunopeuteen V1 asti lentoonlähtö keskeytetään vain vakavien häiriöiden ilmaantuessa. Tällöin syttyy päävaroitusvalo eli Master Warning. Lisäksi syttyy kyseisen järjestelmän oma häiriövalo, ja erillinen äänimerkki kiinnittää myös miehistön huomion varoitusjärjestelmään.

Kello 16:00:10 perämies sanoi:

-Ei, en usko, että se on oikein. Ah, ehkä se on / Naw, I don`t think that`s right. Ah, maybe it is.

Perämies toteaa heti sekunti päällikön lausunnon jälkeen, että hänen mielestään kaikki ei ole kunnossa. Tosin hänkään ei ole varma tilanteesta ja epäilee omaa käsitystään heti saman tien toteamalla, että ehkä kaikki onkin kunnossa.

Kello 16:00:21 koneen päällikkö sanoi:

-Sata ja kaksikymmentä / Hundred and twenty.

Kello 16:00:23 perämies sanoi:

-En tiedä / I don`t know”

Kapteenin ilmaistua koneen kiihtyneen nopeuteen 120 solmua eli noin 220 kilometriä tunnissa, perämies ilmaisi epäilynsä vielä kerran.

Kello 16:00:31 koneen päällikkö sanoi:

-V1. Varovasti. V2 / Vee-one. Easy. Vee-two

Koneen ilmaan vetämisen aloitus tapahtuu hyvin pian ratkaisunopeuden ylityksen jälkeen, kun saavutetaan ennalta määritetty nopeus Vlof (lift-off speed). Perämiehen alkaessa vetää konetta taivaalle pyrki Boeing lisäämään pituuskallistuskulmaansa eli nostamaan nokkaansa ”omia aikojaan”. Tämä aiheutui siipien etureunoihin kertyneestä jäästä, ja on koneen tyyppiominaisuus.

Koneen päällikkö totesi nokan liian voimakkaan nousun ja varoitti asiasta sanonnalla ”easy, easy”. Toiminta on tässä mielessä hyvää, koska valvovan lentäjän tulee heti ilmaista, kun hän havaitsee jotain normaalista ja suunnitellusta poikkeavaa. Saman tien saavutettiin jo nopeus V2 (take-off safety speed) eli alkunousun nopeus, jota käytetään moottorihäiriötilanteissa estevapaaseen korkeuteen asti.

Ratkaisunopeuden saavuttaminen, koneen vetäminen ilmaan ja alkunousun nopeuden saavuttaminen ovat vain muutaman sekunnin kestävä dynaaminen tapahtumien ketju. Ratkaisunopeuden ja alkunousun nopeuden tulee olla kohtalaisen lähellä toisiaan, koska moottorihäiriötilanteessa nopeuden kiihtyminen pienenee, mutta koneen ilmaan vetämisen ja alkunousun nopeudet tulee kuitenkin saavuttaa suhteellisen pienen ajan kuluessa.

Perämies korjasi tilannetta löysäämällä vetoa laskeakseen omia aikojaan kohonnutta nokkaa, mutta tämä ei korjannut tilannetta. Sakkausvaroitus eli ohjausratin ravistin (stickshaker) aloitti toimintansa heti, kun kone oli vedetty ilmaan. Kone jatkoi lentoaan sakkauksen rajamailla ja lyhyen lentonsa loppuosan jo täydessä sakkaustilassa. Lento oli vain puolentoista kilometrin mittainen, ja kone kävi vain muutaman kymmenen metrin korkeudessa kunnes vajosi ja osui Potomac-joen ylittävään siltaan syöksyen jokeen.

Koneen kapteenin ja perämiehen keskinäisessä kommunikoinnissa ilmenee useaan kertaan perämiehen epäily siitä, että moottoreiden tehoasetukset eivät ole oikeat tai kyseessä on jonkinlainen häiriö, jonka luonnetta ei voida selkeästi määrittää. Lyhyt aika, jonka lentoonlähtökiito kestää, korostaa lentoonlähdön dynaamista luonnetta. Aikaa ei kerta kaikkiaan ole pitkiin analysointeihin. Perämies toi esiin epäilynsä peräti neljä kertaa, mutta koneen kapteeni uskoi kaiken olevan kunnossa ja poikkeavien arvojen johtuvan sääolosuhteista, joista hänellä ei kuitenkaan ollut kokemusta kuin muutaman operoinnin verran.



Päätöksiä virheellisten arvojen perusteella

Moottoreiden jääneston jättäminen pois päältä oli ensisijainen syy vääriin työntövoimaäyttöihin. Boeing 737:n suihkumoottoreiden työntövoimat säädettiin painesuhteen mukaan eli ilmanpainetta mitattiin ahtimen edestä ja sen takaa. Oikeat tehoarvot saadaan vain, mikäli paineanturit ovat puhtaat, ja jääneston kytkemättömyys aiheutti, että niiden alueille kertynyt jää ja loska ei sulanut. Säädettäessä tehoja painesuhteiden mukaan on tyypillistä, että tehovivut eivät ole välttämättä niin etuasennoissa kuin vanhempien suihkumoottoreiden tehonsäätöjärjestelmillä, joilla tehovivut ovat täysin etuasennoissa.

Air Florida 90:n tapauksessa moottorien työntövoimasta käytettiin vain noin 70 prosenttia. Tästä oli luonnollisia seurauksia. Lentoonlähtökiito oli noin 800 metriä pidempi kuin normaalisti. Aikaa kului 45 sekuntia eli noin 15 sekuntia tavanomaista enemmän. Erot olivat niin selvät, että lentäjien oli  mahdotonta olla huomaamatta poikkeavaa tilannetta niin ajan kuin matkankin suhteen.

Lentäjät tai ainakin koneen päällikkö uskoi tehonosoitusjärjestelmän luotettavaan toimintaan siinä määrin, että peruslentämiseen kuuluvia toimintoja ei yritetty käyttää tilanteen pelastamiseksi. Ohjaamoäänitteen perusteella kumpikaan lentäjistä ei edes harkinnut/yrittänyt tehovipujen työntämistä eteen, jolloin moottoreista olisi saatu lisää työntövoimaa. Peruslentäminen peittyi kehittyneen tekniikan alle.



Syyt

Lento-onnettomuuden tutkijalautakunta totesi onnettomuuden todennäköisiksi syiksi useita seikkoja. Ensisijaisia syitä olivat miehistön virhe olla käyttämättä moottoreiden jäänestoa maassa ja lentoonlähdön aikana, päätös suorittaa lentoonlähtö vaikka koneeseen oli kertynyt lunta ja jäätä sekä koneen päällikön virhe olla keskeyttämättä lentoonlähtöä poikkeavista moottoreiden valvontamittareiden näytöistä huolimatta. Myötävaikuttavia seikkoja oli myös kolme. Viivästynyt aika jäänpoisto/estokäsittelyn ja lentoonlähdön välissä, jona aikana epäpuhtauksia kertyi koneen pinnoille lisää. Myötävaikuttavana seikkana oli myös Boeing 737:n ominaisuus lisätä pituuskallistusta lentoonlähdössä, kun siipien etureunoissa on vähäinenkin määrä jäätä. Kolmas myötävaikuttava seikka oli miehistön vähäinen kokemus operoinnista talviolosuhteissa.

Miehistön lentokäsikirjan vastainen toiminta eli yritys peruuttaa reverssien avulla ja sulattaa kertynyttä jäätä rullaamalla edellä menevän koneen lähellä olivat tekijöitä, jotka lisäsivät jään ja loskan kertymistä koneeseen. Nämä miehistön virheet eivät muodostuneet kohtalokkaiksi, ja lentäminen sallii virhetoimintoja. Näin tulee tietysti ollakin, koska kaikille lentäjille tapahtuu virhearviointeja ja virheitä, vaikka niitä yrittäisi välttää parhaansa mukaan. Jossain löytyy kuitenkin raja, ja tuo raja oli päätös olla keskeyttämättä lentoonlähtöä. Kaikki muut virheet ja onnettomuuden syyt olisivat kumoutuneet tällä päätöksellä. Kyseessä on vähintään yhtä paljon – tai jopa enemmän  asenteellinen – kuin tiedollinen asia.

Lentoonlähtö olisi todennäköisesti kyetty suorittamaan, jos molemmista moottoreista olisi saatu/otettu oikea työntövoima. Ilma-alus voi olla pahastikin jäätynyt, mutta kykenee nousemaan kaikkien moottoreiden toimiessa, koska työntävoimaylijäämää on niin paljon.

Air Florida 90:n onnettomuuden tapahtumaketju kuvastaa hyvin kuinka monta samaan suuntaan vaikuttavaa tekijää saattaa olla mukana syinä/osatekijöinä turman syntyyn. Eräiden tutkimusten mukaan länsimaisten toimintamenetelmien mukaan toimivien lentoyhtiöiden liikennelentokoneille tapahtuneissa onnettomuuksissa on ollut/vaadittu 10-11 samaan suuntaan vaikuttavaa tekijää, jotta onnettomuus yleensäkään ottaen olisi tapahtunut. Yhdenkin tekijän puuttuminen olisi tutkituissa  tapauksissa mitä todennäköisimmin estänyt onnettomuuden. Tämä kuvastaa lentämisen turvallisuutta. Onnettomuudet eivät tapahdu ”tuosta vain” vaan vaaditaan pitkä ketju ennen turman syntyä. Nykyisen liikenneilmailun voidaan sanoa olevan ”jatkuvaa riskien minimointia”. Lentomiehistö saa yleensä tehdä huomattavan määrän jopa suoranaisia virheitä ennenkuin ne muodostavat todella vaarallisen tilanteen.



Vanhat keinot käytössä

Ollessani Jet Flite-yhtiöllä lentäjänä kävimme säännöllisesti New Yorkissa, Dallas/Fort Worthissa ja Wichitassa lentämässä simulaattoreissa hätätoimenpiteiden kertauksia. Eräs amerikkalaisista lennonopettajista kertoi kokemuksiaan Etelä-Amerikasta, kun hän oli ollut lentämässä rahtikuljetuksia nelimoottorisella DC-8-koneella. Lentoonlähtöjen suoritusarvot ja kiitotien pituuden tarve voitiin yleensä määrittää koko lailla tarkasti, mutta aina ei ollut täysin luotettavan tarkkaa tietoa rahdin painosta, joten laskelmien yhtenä perustana oleva koneen paino oli joskus  epätarkka.

Painoja pyöristettiin pienempään suuntaan, mutta lisäksi otettiin käyttöön ”rukkaskurssiin” perustuvia varmistusmenetelmiä. Kaikkein kriittisimmillä lentokentillä oli katsottu suoritusarvolaskelmien antamien lentoarvojen lisäksi jokin tietty piste kiitotien reunassa, jossa piti olla tietty nopeus saavutettuna. Koneen nopeuden kiihtyminen olisi tällöin ollut oikea. Jos nopeutta ei ollut kertynyt riittävästi tuon tietyn pisteen kohdalla lentoonlähtö keskeytettiin, ja muutamia tonneja rahtia käytiin purkamassa koneesta pois. Tämän jälkeen tehtiin uusi yritys, ja katsottiin, oliko ”merkkipaalun” kohdalla riittävästi nopeutta, jotta lentoonlähtö onnistuisi myös moottorihäiriötilanteissa. ”Rukkaskurssin” avulla varmistauduttiin siitä, että ei tehdä katastrofaalisen suuria erehdyksiä.

Lentoonlähdössä vaadittaviin suoritusarvoihin vaikuttavat monet seikat. Seuraavassa on tärkeimpiä. Ilma-aluksen paino on merkittävä. Sääolosuhteiden osalta vaikuttavat ulkoilman lämpötila ja kentän korkeus keskimääräisestä merenpinnasta eli painekorkeus. Nämä yhdessä muodostavat  tiheyskorkeuden. Tuulen voimakkuus ja suunta ovat sään osalta muut vaikuttavimmat seikat. Kiitotien osalta vaikuttaa paitsi sen pituus (ml mahdollinen erillinen pysäytystie) myös pito eli kuinka hyvin renkaat pitävät jarrutuksen aikana, jos lentoonlähtö on keskeytettävä. Tämä ilmaistaan  kitkakertoimien avulla. Lentokentän osalta vaikuttaa myös lentoesteiden korkeus ja sijainti.

Lentoonlähdön suoritusarvojen laskeminen ”käsipelillä” taskulaskinta käyttäen kestäisi kymmeniä minuutteja. Tietokone laskee arvot nopeasti. Laskennassa suoritetaan pyöristyksiä turvalliseen suuntaan. Mm vastatuulen hyödyllisyydestä hyväksytään vain puolet ja myötätuulen haitallisuus otetaan huomioon kaksinkertaisena.

Vaikka nykyisin käytettävissä on mitä kehittyneimmät tietokoneohjelmat, joiden avulla lentotoimintaan liittyvät suoritusarvot lasketaan aina ennen lentoa, tulee ottaa huomioon myös kokemuksen ja ”terveen maalaisjärjen” antama ”rukkaskurssi”. Minkään järjestelmän tai tietokoneen tuottamiin tuloksiin ja lentoarvoihin ei saa luottaa liikaa vaan aina täytyy myös kyetä ”katsoa koneesta ulos” ja todeta ”vaihtuuko maisema” oikealla tavalla ja riittävän nopeasti.

Kuvaavana ja hyvänä esimerkkinä ”rukkaskurssista” voidaan mainita suomalaisessa liikenneilmailussa sattunut tapaus. Perämies oli ennen lentoa suorittanut lennonvalmisteluun liittyvät tehtävät ja esitteli ne koneen päällikölle hyväksymistä varten. Koneen päällikön mielestä lentoonlähdön tärkeät nopeudet ratkaisunopeus V1, ilmaan vetämisen aloittamisen nopeus Vlof ja alkunousun nopeus V2 olivat 10-20 solmua liian pienet. Syytä oletettuun ”poikkeamaan” etsittiin pitkään ja hartaasti, mutta kaikki näytti vain olevan kunnossa. Kiitotien päässä juuri ennen lentoonlähtöä koneen päällikkö teki ratkaisunsa ja rullasi takaisin asematasolle, koska kaikki ei hänen kokemuksensa/”rukkaskurssinsa” mukaan ollut kerta kaikkiaan oikein.

Viimein syykin selvisi. Lentoa valmistellessa tietokoneeseen syötetään ilma-aluksen rekisteritunnus, joka suomalaisilla koneilla alkaa kirjainyhdistelmällä OH. Tämä on kansallisuustunnus. Tämän jälkeen tulee konekohtainen kolmikirjaiminen osa rekisteritunnuksesta eli koneen oikea tunnus olisi ollut esimerkiksi OH-ABC. Perämies oli kuitenkin tehnyt yhden kirjaimen virheen ja syöttänyt tietokoneelle yhtiön saman ilma-alustyypin pienemmän ja kevyemmän version tunnuksen eli esimerkiksi OH-ABD. Tietokone laski arvot siten väärillä lähtökohta-arvoilla.

Vaikka lentoonlähtö olisi suoritettu väärillä eli liian pienillä nopeusarvoilla ei tämä välttämättä olisi aiheuttanut todella merkittävää onnettomuusvaaraa. Vedettäessä konetta ilmaan olisi kenties  sakkausvaroitus saattanut ilmaantua, mutta moottoreiden toimiessa normaalisti olisi tilanteesta selvitty ilman edes suurempia ongelmia. Tosin sakkausvaroituksen ilmaantuminen lentoonlähdössä tulkitaan aina vaaratilanteeksi mitä se tietysti onkin. Tilanne olisi ollut aivan toinen, mikäli lentoonlähdön aikana olisi tapahtunut toisen moottorin tehon menetys. Kone olisi vedetty ilmaan  alinopeudella. Mikään ei olisi taannut enää, että tilanteesta olisi varmasti selvitty.

Tapahtuma on koneen päällikön osalta erinomainen esimerkki kokemuksen tuomasta ”rukkaskurssin” tärkeydestä ja oikeasta asenteesta lentoturvallisuuteen/lentotoimintaan. Perämies teki virheen, ja ihmiset tekevät virheitä. Sille seikalle ei voida mitään vaikka virheiden todennäköisyyttä pyritään pienentämään kaikin keinoin. Tietokone osaa tehdä vain sen mitä ihminen on ohjelmoinut koneen tekemään.

Tämä ”rukkaskurssi” puuttui Air Florida 90:n miehistöltä monessakin mielessä. Moottoreiden jäänestoa ei käytetty, vaikka sääolosuhteet olivat sellaiset, että hyvinkin vähäisellä talvilentokokemuksella olisi voinut päätellä moottoreiden jääneston olevan tarkoitettu kyseisiä  olosuhteita varten. Lähtökiidon pituus ja ajallinen kesto olivat niin paljon normaalista poikkeavat, että jo tällä perusteella olisi voinut uskoa jonkin asian olevan muuta kuin pitäisi. Ei myöskään ”muistettu”, että moottoreista saa sitä enemmän työntövoimaa mitä edempänä tehovivut ovat. Työntövoiman lisäämistä ei yritetty, vaikka kone oli jo lopettanut nousun ja lähtenyt vajoamaan muutaman kymmenen metrin korkeudesta.

Sellaista järjestelmää ei ihminen ole luonutkaan – eikä todennäköisesti tule luomaankaan – joka ei joskus toimisi puutteellisesti. Vaikka kyseisiä järjestelmiä olisi useampia tekemässä samaa tehtävää ja vertailemassa toinen toisensa toimintaa. Tällöin tarvitaan ihmisen ylivertaista kykyä kehittää ennalta arvaamattomissa tilanteissa oikeita ratkaisuja ongelmien poistamiseksi. Tarvitaan kykyä kehittää soveltuva ratkaisu tilanteeseen, jota ei ole voitu etukäteen olettaa tapahtuvaksi ja ohjelmoida mihinkään tietokoneeseen/laitteeseen. Muussa tapauksessa voisivat koneet hoitaa ihmisen eli lentäjien osuuden.

Lentoonlähtökiito ja lentoonlähtö ovat dynaaminen tapahtuma, eikä aikaa ei ole käytettävissä monimutkaisiin ajatusrakennelmiin. Ratkaisujen ja ohjaustoimenpiteiden perustana olevat nopeudet ja tilanteet seuraavat toisiaan aivan muutaman sekunnin sisällä. Mikäli tilanne ei selkeästi sovellu  hätä/häiriötilanteita koskeviin määräyksiin, muodostuu ratkaisevaksi ilma-aluksen päällikön asenne. 13.1.1982 Air Florida 90:n kapteenin asenne oli mitä ilmeisimmin sellainen, että uskotaan/toivotaan viimeiseen asti kaiken olevan ainakin riittävän suuressa määrin kunnossa ja jatketaan. Kyseessä oli ennemminkin oletus ja toiveajattelu kuin ammattilentäjän järkevä tilanteen arviointi.



Moottoritehojen käyttö ja lentoonlähdön keskeytys

Liikenneilmailussa (vast) toimitaan työntövoiman/tehojen käytön eli tehovipujen liikuttamisen ja säätämisen osalta siten, että lentoonlähdön alussa ohjaava lentäjä lisää oikeat työntövoimat/tehot moottoreihin. Jos ohjaava lentäjä on koneen perämies ottaa hän kätensä tämän jälkeen pois tehovivuilta, ja koneen päällikkö laittaa kätensä tehovivuille. Hän hienosäätää moottorien kierrokset tarpeen mukaan samalla tarkastaen, että kaikki moottoriarvot ovat oikeat.

Koneen kapteeni pitää kättään tehovivulla siihen saakka, kunnes lentoonlähdön ratkaisunopeus V1saavutetaan ja ottaa tällöin käden pois tehovivuilta. Tämä on tärkeää, koska ratkaisunopeuden jälkeen ei lentoonlähtöä enää voida keskeyttää turvallisesti. Näin vältytään myös – epätodennäköiseltä, mutta ihmiselle mahdolliselta  – tilanteelta, jolloin ”käsi käy järkeä nopeammin”, ja tehoja otettaisiin pois tilanteessa, jossa niitä ei missään nimessä saa vähentää.

Koneen päällikkö pitää kättään tehovivuilla ratkaisunopeuteen asti ollen valmiina lähtökiidon välittömään keskeytykseen. Samalla saadaan varmistettua, että tehovivut eivät yritä liikkua omia aikojaan ainakaan pienemmän työntövoiman suuntaan eli taakse päin. Tehovipujen pysyminen halutuissa asennoissa varmistetaan  kitkalukon – ja jatkuvan valvonnan – avulla. Kitkalukko on ainakin vanhemmissa konetyypeissä puhtaasti mekaaninen järjestelmä, ja sen säätö voi olla löystynyt miehistön huomaamatta.

Lentoonlähdön keskeytyskriteerien tulee olla selkeät. 80 solmun nopeuteen asti keskeytetään lentoonlähtö minkä tahansa häiriön ilmaantuessa. Päätöksen perusteeksi pitää riittää pelkkä epäily, vaikka mitään täysin selkeää häiriötä ei voida todeta. Lentokokemus on tässäkin asiassa kovin tärkeässä roolissa. Ja toisaalta mitä vähemmän kokemusta miehistöllä on, sen perustellumpaa on  keskeyttää kuin jatkaa epävarmana.

Lentoonlähtökiidon nopeuden ollessa yli 80 solmua, mutta enintään ratkaisunopeus V1, keskeytetään lentoonlähtö vain vakavien häiriöiden ilmaantuessa. Tällaisia ovat tyypillisesti moottorihäiriöt/tehon menetykset, tulipalot ja ongelmat koneen ohjaamisessa eli ohjausjärjestelmän häiriöt. Vakavia häiriöitä varten varoitusvalopaneelissa on punaiset varoitusvalot, ja niiden syttyessä ilmaantuu myös äänihälytys. Näitä varoituksia ei voi olla huomaamatta. Varoitukset saa ”kuitattua pois”, jotta jatkuva äänihälytys ja päävaroitusvalo (Master Warning) eivät ole häiritsemässä selvästi erottuvina miehistön toimintaa. Varsinainen häiriövalo (punainen tai keltainen) poistuu vasta, kun kyseinen häiriö on saatu poistettua.

Äkillinen yhden voimalaitteen tehon menetys on välittömästi huomattavissa ja ohjaava ohjaaja voi tehdä tarvittavat ohjaustoimenpiteet ilman viivettä. Häiriön luonne on helposti tunnistettavissa ja oikeiden toimenpiteiden suoritus on täten ”helppoa”. Tosin täytyy vain tunnistaa varmasti kummassa moottorissa on toimintahäiriö ja kumpi toimii. Tässäkin on lentoonlähtöjen aikana – mitä todennäköisimmin liiallisen kiirehtimisen/hätäilyn tuloksena – erehdytty, ja lopputulos on ollut katastrofi.

Jos jonkin laitteeen/järjestelmän palovaroitus alkaa toimia on keskeytyspäätöksen teko helppoa. Ei tarvitse miettiä, onko kyseessä todellinen tulipalo vai kenties vain varoitusjärjestelmän toimintahäiriö. Yleisperiaatteena varoitusvalojen merkitysten kannalta voidaan todeta, että punaisen varoitusvalon syttyessä lentoonlähtö keskeytetään aina kun mahdollista.

Keltaiset varoitusvalot ilmaisevat vähemmän vakavia häiriöitä, ja pelkän keltaisen varoitusvalon syttymisen vuoksi ei lentoonlähtöä yleensä keskeytetä yli 80 solmun nopeudessa. Jos samalla on epäily myös vakavasta häiriöstä, tulee lentoonlähtö keskeyttää.

Liikennelentokoneissa (vast) on oltava kaksi tai kolme erillistä hydraulijärjestelmää, koska mm ohjaimet toimivat hydraulipaineen avulla. Tyypillinen syy keskeytykseen voisi olla, jos yhden hydraulijärjestelmän keltainen valo syttyy ja samalla ilmenee lieviäkin ongelmia ohjainten käsittelyssä. Samoin erilaisten sähköjärjestelmien keltainen valo voi syttyä, mutta lentoonlähtöä ei enää keskeytetä, mikäli epäilyä vakavammasta häiriöstä kuten esimerkiksi tulipalosta sähköjärjestelmässä ei ole.

Vaikeita ovat tilanteet, jolloin mitään selkeää varoitusta/varoitusvaloa tai muuta vastaavaa ”näyttöä” ongelman esiintymisen varmuudesta ei ole. Usein saattaa toki ollakin jotain konkreettista nähtävillä, mutta lentoonlähdön aikana ohjaamomiehistö ei ole vain huomannut tätä tai ei ole tulkinnut jotain näyttöä/ilmennyttä seikkaa tai seikkoja oikein. Mikä tahansa mittari (vast) saattaa näyttää väärin tai järjestelmä/laite toimia puutteellisesti/väärin, mutta ei niin selkeästi, että oikeiden johtopäätösten teko olisi helppoa ja varmaa.

Lento-onnettomuuksien historia on opettanut, että keskeytys ratkaisunopeuteen V1 asti on aina oikea päätös, jos on epäilyä vakavista häiriöistä. Onnettomuuksia/vakavia vaurioita ei juurikaan ole tapahtunut tilanteissa, joissa lentoonlähtö on keskeytetty ennen ratkaisunopeutta V1. Päinvastaisista esimerkeistä taas ei vuorostaan ole puutetta.

Air Florida 90 on tyypillinen esimerkki oikean päätöksen teon vaikeudesta lentoonlähdön yhteydessä. Ei toki olisi pitänyt olla – ja tuskin olisi ollut koneen päällikönkään mielestä, jos hän jälkikäteen olisi voinut analysoida tilannetta. Mitään täysin selkeää ja täysin yksiselitteistä lentoonlähdön keskeytysperustetta ei koneen päällikön mielestä ollut. Sen sijaan oli epäily jonkin asian ”pielessä olemisesta”, minkä ainakin perämiehen epäilyn olisi pitänyt olla täysin riittävä peruste keskeyttää lentoonlähtö. 

Lisäksi jäätävissä olosuhteissa lentämisen kannalta kokemattoman miehistön kynnys keskeytykseen olisi pitänyt olla vielä tavanomaista matalampi. Sama maalaisjärki soveltuu mihin tahansa ihmisen tekemiseen. Mitä vähemmän jotain asiaa on tehnyt, sen viisaampaa on ottaa ”aikalisä” ja harkita tarkemmin kuinka toimia.

Ratkaisunopeuden V1 jälkeen ei lentoonlähdön suoritusta saa keskeyttää. Mikään ei tällöin takaa sitä, että kone ehtii enää pysähtyä kiitotielle/pysäytystielle vaan osuu esteisiin kiitotien jatkeella. Näitä esimerkkejä löytyy. Sen sijaan saatavilla ei ole tietoa yhdestäkään ratkaisunopeuden jälkeen tapahtuneesta liikennelentokoneen lentoonlähdön keskeytyksestä, jolloin olisi vältytty vähintään koneen vaurioitumiselta.

Päätös keskeytyksestä voidaan tehdä, kun nopeutta on liikennelentokoneille enintään ratkaisunopeus V1 eli tyypillisesti jo noin 200 kilometriä tunnissa ja ylikin. Sekunnissa kuljetaan yli 50 metriä, joten aikaa päätöksen teosta sen toteuttamiseen eli tehovipujen taakse vetämiseen ei tule hukata muutamaakaan sekuntia. Käsi on perusteltua pitää valmiina tehovivuilla, sillä vaikka ihminen siirtää kätensä muutaman kymmenen sentin verran hyvinkin nopeasti, on tällöin on aina riski, että käsi osuu myös johonkin muuhunkin kuin oli tarkoitus. Tästä voi aiheutua lisäongelmia, ja niitä ei tarvita, koska ainakin yhden merkittävän ongelman on jo todettu olevan olemassa. Tosin  nykyaikaisten ilma-alusten ohjaamot on suunniteltu ja rakennettu siten, että tärkeimpiä hallintalaitteita käsitellessä ei ole juurikaan vaaraa käden tai jalan tahattomisesta osumisesta mihinkään sellaiseen tärkeään hallintalaitteen kytkimeen, jota ei ole tarkoitus käyttää. 

Yleensä lentämisen ja liikennelentokoneiden (vast) hallinnan kannalta tärkeimmät kytkimet/käyttölaitteet vaativat määrätietoisen otteen ja liikkeen, jotta ne toimisivat. Näin vältytään esimerkiksi tahattomilta lentoasun muutoksilta. Tosin esimerkiksi automaattiohjainten/autopilottien käyttölaitteet/kytkimet saattavat olla niin herkkiä ja sellaisissa paikoissa, että ne voidaan kytkeä pois päältä huomaamatta.

Ilmaisinpaneelin valot kertovat kyllä, jos esimerkiksi toimintamoodia on muutettu tahattomasti, mutta on lukuisia kertoja kun tätä ei ole huomattu. Autopilotin käyttöjärjestelmä on yleensä mittaripaneelin yläosassa, joten sen koskettaminen vaatii selkeän käden liikkeen. Lentäjän noustessa istuimeltaan lennon aikana esimerkiksi miehistötehtävien vaihtoa varten, jos koneessa on kolme lentäjää, saattaa käsi vahingossa osua käyttölaitteisiin ja molemmissa ohjausrateissa/sauvoissa on oltava kytkin, josta autopilotin voi laukaista pois päältä. Tätä kytkintä käytetään mm kun autopilotti kytketään pois tultaessa laskuun käsiohjauksella tai autopilotissa ilmenee toimintahäiriö.

Lentoonlähdön keskeytyksen yhteydessä koneen päällikkö ilmaisee ratkaisunsa lyhyellä sanonnalla  ”keskeytys/abort”. Samalla hän säätää moottorit tyhjäkäynnille. Mikäli kaikki moottorit toimivat voi koneen päällikkö kytkeä moottoreiden avulla tapahtuvan reverssijarrutuksen päälle, mikä edesauttaa huomattavasti koneen pysäyttämistä. Kymmeniä tai satoja tonneja painava liikennelentokone, jolla on nopeutta miltei 200 kilometriä tunnissa, omaa ison liike-energian, eikä nopeutta saada hetkessä, eikä pienellä matkalla pois.

Mikäli yksi moottori on pysähtynyt ei reverssijarrutusta voi käyttää, koska voimakkaasti epäsymmetrinen hidastusvoima kampeaa koneen pois kiitoradalta. Kun koneen pysäytysmatkaa määritetään ennen lentoa tapahtuvan suunnittelun yhteydessä niin keskeytetyn lentoonlähdön kuin tavallisen laskunkin osalta, ei reverssijarrutuksen tehoa saa huomioita näissä laskelmissa. Laskun osalta halutaan antaa lisäturvallisuutta sillä, että reverssien hyödyllisyyttä ei huomioida. Kyseessä on myös varautuminen, koska voidaan joutua tulemaan laskuun siten, että yhdessä moottorissa on häiriö, ja reverssijarrutusta ei voitaisi käyttää.

Kun koneen päällikkö käskee keskeytyksen ja kytkee tehovivuissa olevien hallintalaitteiden avulla reverssijarrutuksen päälle, tulee hänen heti samalla käskeä muut tarvittavat toimenpiteet kuten siivissä olevien nostovoiman syntyä estävien ja vastusta lisäävien järjestelmien käytön. Näitä ovat niin sanotut spoilerit/lentojarrut, jotka lisäävät aerodynaamista vastusta huomattavan paljon ja saavat koneen painautumaan voimakkaammin kiitotien pintaan, jolloin myös pyöräjarrujen teho parantuu. Niin reverssijarrutuksen kuin lentojarrujen/spoilereiden teho on suurimmillaan isolla nopeudella, joten niitä tulee käyttää heti niin keskeytetyn lentoonlähdön kuin tavallisenkin laskun yhteydessä. Loppuhidastus tehdään painamalla jalkaohjaimissa olevia jarruja, jotka vaikuttavat pyöräjarruihin.

Isolla nopeudella pyöräjarrujen voimakas käyttö aiheuttaa niiden huomattavaa kulumista ja kuumentumista sekä voi aiheuttaa jopa tulipalon jarruihin. Tämä on tosin välttämätöntä, jos lentoonlähdön keskeytys tehdään suurelta nopeudelta, jolloin on aina käytettävä heti suurinta mahdollista jarrutustehoa, kunnes koneen pysähtyminen kiitotielle saadaan varmistettua.

Liikennelentokoneet on varustettu pyöräjarrujen haitallisen/jarrutuksen tehoa huonontavan lukkiintumisen estävillä luistonestojärjestelmillä (anti-skid), ja laskukiitoon tarvittava matka pienenee merkittävästi samoin kuin renkaiden/jarrujen kuluminen. Jos luistonestoa ei voida käyttää toimintahäiriön vuoksi joudutaan laskuun varaamaan huomattavasti enemmän kiitotietä/pidempi kiitotie.

Kaikissa lentämisen vaiheissa ja erityisesti häiriö/hätätilanteissa ei ohjaamomiehistön keskinäisen kommunikoinnin ja tiedonvälittämisen/kulun merkitystä ei voi ylikorostaa. Lentosimulaattoreissa tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että häiriön ilmaantuessa lähtökiidon aikana ei ensimmäisen sekunnin aikana tapahdu mitään. Tämän jälkeen kuluu muutamia sekunteja ennenkuin häiriön luonne tunnistetaan. Kiitotiellä on samalla kuljettu satoja metrejä eteenpäin. Toki jos kaksimoottorisen koneen toinen moottori pysähtyy täysin, huomaa ohjaava lentäjä tämän hyvin nopeasti kiihtymisen hidastumisena ja koneen ”kampeamisena” pysähtyneen moottorin suuntaan.

Havaintojen ja tietojen sekä näiden perusteella tehtyjen johtopäätösten välittäminen selkeänä toiselle lentäjälle on äärettömän tärkeää. Samoin koneen päällikön antamat käskyt ja toimintaohjeet tulee olla selkeät. Kyseessä ei kuitenkaan ole missään nimessä tilanne, jossa ”puhutaan kilpaa”. Oikein suoritettuina kommunikointi ja kaikkien toimenpiteiden suoritus on vielä tavanomaista ”jäätävämmän” rauhallista ja harkittua toimintaa. Helppoa se ei ole, mutta tehokkaalla koulutuksella ja kokemuksen myötä tälläinen hätätilanteista selviäminen tulee normaaliksi ja luontaiseksi tavaksi toimia. Toki sydän hakkaa pitkälti pitkälti yli sata kertaa minuutissa, verenpaineet ”pamahtavat tappiin” ja adrenaliinihyöky on suunnaton, mutta nämä seikat eivät näy toiminnassa.

Air Florida 90:n tapauksessa miehistö luotti koneen järjestelmiin ja tehonäyttöihin eikä edes yrittänyt saada lisää työntövoimaa siirtämällä tehovipuja suuremman työntövoiman asentoihin. Tämä tuntuu oudolta, koska tehovipujen asentoihin normaalia taaempana oli jo kiinnitetty huomiota. Jokainen lentäjä opetetaan jo alkeiskoulutuksen yhteydessä varmistamaan, että kaasuvipu on varmasti etuasennossa ja pysyy siellä, kun lentoonlähtö suoritetaan.

Moottoreiden kierrosluvun lisääminen olisi voinut aiheuttaa moottoreiden ilmanottoaukkojen läheisyyteen kertyneen jään irtoamisen, ja tätä kautta riskin moottorin tai molempien moottoreiden pysähtymisestä. Pelastuminen olisi kuitenkin ollut luultavampi vaihtoehto. Liikennekoneiden suihkumoottoreihin tulee imeytyä yleensä melko huomattava määrä jäätä ennenkuin muodostuu todellinen vaara moottorin vakavaan käyntihäiriöön tai pysähtymiseen.

Koneen perämies oli ollut vuosina 1977-1980 hävittäjälentäjänä USA:n ilmavoimissa. Hän oli lentänyt noin 700 tuntia F-15 torjuntahävittäjillä operoivassa lentoyksikössä, ja hänkin oli varmasti kokeillut tehokkaalla torjuntahävittäjällä, kuinka hyvin hävittäjälentäjien ”nostovoiman kaava” toimii. Nostovoiman määrittämiseksi on matemaattinen laskentakaava, mutta hävittäjälentäjät ilmaisevat hyvin yksinkertaisella tavalla kuinka kone saadaan pysymään taivaalla – ja nousemaan  parinkymmenen kilometrin korkeuteen.

-Poltto päälle ja sauva taakse!

Lyhykäisyydessään ilmaisu tarkoittaa, että tehovipu eteen suurimmalle mahdolliselle työntövoimalle jälkipoltto päällä, kun työntövoimaa tarvitaan. Ja samalla koneen nokka kohti avaruutta.

Ari Florida 90:n turma tapahtui vain viitisen vuotta Teneriffan katastrofin jälkeen. Cockpit Resource Management-kokonaisuuden tuomia turvallisuusparannuksia ei kyetty vielä  hyödyntämään ratkaisevan suuressa määrin eikä CRM ollut ehtinyt laajalti noudatettavaksi toimintamalliksi. Uusien ja laajojen kokonaisuuksien saattaminen kaikkien maailman liikennelentäjien hallitsemiksi asioiksi ei tapahdu vuodessa eikä kahdessa vallatenkin, koska  järjestelmän kehittäminen tehokkaaksi ja oikeanlaiseksi vie aikaa jopa useita vuosia.

Air Florida 90:n turma osoitti kuitenkin vääjäämättömällä tavalla tarpeet uudenlaisiin tapoihin hyödyntää koko lentomiehistön voimavaroja ja resursseja. CRM-kokonaisuuden hyödyntäminen on edellyttänyt paitsi toiminnallisia myös asenteellisia muutoksia.

Puutteet lentäjien yhteistyön hyödyntämisen osalta olivat kovin paljon samanlaisia kuin Teneriffan onnettomuudessa 27.3.1977. Yhdenkin ohjaamossa toimivan henkilön – oli kyseessä ensimmäinen tai toinen perämies tai lentomekaanikko – epäily siitä, että kriittisen tärkeät asiat eivät ole kunnossa, tulee olla koneen kapteenille punainen varoitusvalo, johon tulee reagoida heti turvallisimmalla mahdollisella ratkaisulla.



Lapissa

Kuvaavana esimerkkinä maassa tapahtuvan jäätymisen nopeudesta ja jopa ennalta arvaamattomuudesta on Helikopterilentueen suihkumoottoriselle Hughes 500 D-helikopterille Lapin pohjoisosissa sattunut tapahtuma. Koneen pää- ja pyrstöroottorin lavoissa kuten muillakaan pinnoilla ei ennen lentoa suoritetussa tarkastuksessa todettu lainkaan jäätä tai mitään muutakaan vastaavaa epäpuhtautta. Helikopterin käynnistykseen ja lentoonlähtövalmisteluihin kului aikaa vajaat viisi minuuttia. Kun lentäjä nosti koneen leijuntaan ja tarkasti moottoriarvot totesi hän tehoa vaadittavan enemmän kuin yleensä vastaavalla lentopainolla ja ulkoilman lämpötilalla/painekorkeudella (tiheyskorkeudella). Koska oli syytä epäillä, että jokin saattoi olla vialla hän ei alkanut kiihdyttää nopeutta eteen päin kuten hän olisi tehnyt normaalitilanteissa. Leijuntaan tarvittava moottoriteho lisääntyi tasaiseen tahtiin, ja parin minuutin jälkeen tarvittava teho lähestyi jo suurinta sallittua jatkuvaa tehoa. Lentäjä laski koneen takaisin maahan.

Kun helikopteria tutkittiin moottorin pysäytyksen jälkeen, todettiin kaikkien pää- ja pyrstöroottorin lapojen olevan kirkkaan jään peitossa. Jäätä oli ehtinyt kertyä yli kahden sentin paksuudelta kaikkiin pyöriviin osiin. Säätilasta ei voinut todeta suorin havainnoin mitään jäätäviin sääolosuhteisiin viittaavaa. Alijäähtynyttä vettä ei satanut eikä ilmassa ollut havaittavaa kosteutta eikä mitään muutakaan jäätäviin olosuhteisiin viittaavaa ollut havaittavissa. Ilmailun sääpalvelun alue-ennusteissa ei myöskään ollut jäätäviin olosuhteisiin viittaavaa. Ilmassa oli kuitenkin pakko olla kosteutta siten, että jään nopeaa kertymistä tapahtui koneen suurella nopeudella pyöriviin osiin ulkoilman lämpötilan ollessa juuri nollan alapuolella.

Lentokoneet ja helikopterit ”reagoivat” jään kertymiseen koneen pinnoille. Lentäjän tulee oppia tunnistamaan nämä ”reagoinnit”. Jään kertymisen huomaa tehontarpeen lisääntymisenä, ja työntövoimaa/tehoa tarvitaan aina vain enemmän ja enemmän, jotta haluttu nopeus/korkeus säilyisi.

Mikäli helikopterin lentäjä olisi suorittanut lentoonlähdön nopeasti leijuntaan noston jälkeen olisi  seurauksena olleet huomattavat vaikeudet lennon turvallisen suorituksen kannalta. Koneen pintoihin kertynyt jää oli niin sanottua teräsjäätä mikä ei irtoa helposti, joten jäätä olisi kertynyt niin kauan, että tehot eivät yksinkertaisesti olisi riittäneet koneen ilmassa pitämiseen. Kun lentäjä olisi hidastanut nopeutta tehdäkseen laskun, olisi tilanne pahentunut entisestään, koska nopeuden hidastuessa leijuntanopeudeksi kasvaa tehon tarve paljon. Seurauksena olisi mitä todennäköisimmin ollut koneen hallinnan vaikeudet, raskas lasku sekä mahdollisesti koneen vaurioituminen pahastikin.

Eräs keino olisi ollut suorittaa niin sanottu liukuva eli lentokoneen omainen lasku säilyttäen eteen päin menevää nopeutta kunnes kone koskettaa laskualustaa. Tällä tavalla ei olisi tarvinnut olla enää laskun yhteydessä leijunnassa lainkaan, ja moottorin tehot olisivat saattaneet riittää turvallisen laskun suoritukseen. Hughes 500 D-helikopterilla suurin sallittu nopeus laskettaessa kone maahan tällä tavoin on 55 kilometriä tunnissa. Toki nopeuden olisi annettu pienentyä ennen maakosketusta niin paljon kuin moottorista saatava teho olisi mahdollistanut. Lentokoneen omainen lasku olisi kuitenkin vaatinut estevapaan lähestymisalueen ja kovapintaisen laskualustan eikä sellaista olisi  ollut lähellä käytettävissä.

Lentokoneilla ei lähestyminen ja lasku ole yhtä kriittinen työntövoiman/tehon riittävyyden osalta, koska samanlaista lisätehon tarvetta ei ilmene laskun yhteydessä kuin helikoptereilla niiden siirtyessä leijuntaan ennen laskua. Jään kertymisestä aiheutuvat lento-ominaisuuksien/suoritusarvotarpeiden muutokset vaihtelevat kone/ilma-alustyypistä riippuen, ja ne ilmaantuvat todella vaarallisina yleensä vasta kun ilma-alus on voimakkaasti jäätynyt. Tämä on hyvin ilma-alustyyppikohtainen asia.

Lähtöpaikan läheisyydessä oli nopeasti kohoavaa mäkimaastoa, sähkölinja ja korkeita puita.  Nopeuden kiihdytyksen/alkunousun yhteydessä olisi pitänyt nousta lähiesteiden yläpuolelle, joten teho olisi mahdollisesti loppunut jo tässä vaiheessa. Jään aiheuttama lisääntynyt tehon tarve olisi ehkä ollut suurempi kuin lisääntyneen lentonopeuden suoma tehon tarpeen pieneneminen. Tämän seurauksena kone olisi voinut törmätä lentoonlähtösektorissa oleviin esteisiin. Lentäjä ei yrittänyt nostaa helikopteria leijunnassa reunaesteiden yläpuolelle suorittaakseen muutaman kymmenen metrin korkeudessa kiihdytyksen eteen päin lentoon, koska tehojen riittävyys osoittautui kyseenalaiseksi jo leijuttaessa matalalla.

Lentäjä suhtautui poikkeaviin havaintoihin riittävällä vakavuudella. Todettuaan tehojen tarpeen jatkuvan lisääntymisen hän ei vielä voinut tietää, oliko syynä jään muodostuminen koneeseen tai jokin epämääräinen häiriö/tehohäviö moottorissa. Jäätä ei muodostunut sellaisiin koneen osiin, joita katsomalla jäätymistä olisi voinut todeta. Jäätä kertyi vain pyöriviin osiin eli pää- ja pyrstöroottoriin. Lentäjä oli kokenut vaativien talviolosuhteiden osalta tietäen kuinka nopeasti mahdollinen jään muodostuminen saattaa aiheuttaa vakavia ongelmia.

Kun lentoonlähdön yhteydessä ilmenee jotain normaalista poikkeavaa, eivät lentäjät pysty välttämättä määrittämään tilanteen alussa mikä on poikkeamien aiheuttaja. Moottorin pysähtyminen jonkin syyn vuoksi on ilmiselvä tapaus, mutta tällöinkään ei useimmiten heti tiedetä, mikä aiheutti pysähtymisen. Koneen varoitusvalot saattavat ilmaista tulipalon syttyneen, ja kyseessä voi olla vain varoitusjärjestelmän vika eli väärä hälytys. Väärätkin hälytykset ovat oikeita hälytyksiä, ellei niitä heti voida varmasti todeta vääriksi hälytyksiksi – ja vakavan hälytyksen toteaminen nopeassa tilanteessa varmasti vääräksi on harvinaista.

Kaikkien epämääräisten ja vaikeasti tulkittavien poikkeamien ja havaintojen (vast) varalta ei lentokäsikirjoissa voi olla yksityiskohtaisia toimintaohjeita, koska näiden ilmaantuessa ei välttämättä ole kyse häiriöstä koneen jossain järjestelmässä vaan jokin ulkopuolinen seikka on epäselvien ”oireiden” aiheuttaja. Jäätyminen on esimerkiksi yksi tällainen.

Tällöin korostuu, että esimerkiksi lentoonlähtö tulee epäselvissä tilanteissa keskeyttää heti. Hetken päästä on kovin usein ollut aivan liian myöhään – puhumattakaan siitä, että lentoonlähtöä jatkettaisiin huolimatta siitä, että lentäjä on todennut koneessa ja sen hallinnassa epämääräisyyttä mitä hän ei ymmärrä. Oikeiden asenteiden merkitystä ei voi korostaa liikaa.




LUKU 3


DELTA AIR LINES 191 DALLAS FORT WORTH 2.8.1985



Delta Air Lines:n lento 191 Lockheed L-1011 Tri Star laajarunkoisella liikennelentokoneella lähti iltapäivällä 2.8. 1985 Floridan Fort Lauderdalesta määränpäänään Los Angeles, ja lentoon kuului välilasku Teksasissa Dallas Fort Worth lentokentälle. Lento ei koskaan päässyt perille Los Angelesiin, mutta ilmailun historiaan lento päätyi – ei tosin sillä tavoin kuin historian kirjoihin mieluiten päädyttäisiin.

Sääilmiö nimeltä mikropurkaus osoitti voimansa koneen ollessa lähestymisen loppuvaiheessa juuri ennen laskua Dallas Fort Worth:n lentokentälle. Lentomiehistön taistelu koneen pitämiseksi ilmassa oli epäonnistuvaksi tuomittu jo ennenkuin kamppailu rajua mikropurkausta vastaan pääsi kunnolla alkamaankaan. Mikropurkaus sai aikaan erittäin nopeita ja voimakkaita tuulen suunnan vaihteluita, joista käytetään nimitystä ”wind shear”. Ilmiöstä on käytetty myös nimitystä tuulisiirtymä, mutta ilmailussa on englanninkielinen termi vakiintunut yleiseen käyttöön. Mikropurkaukseen liittyy aina horisontaalitason ilmavirtausten nopeiden muutoksien ohella myös voimakkaita suoraan kohti maan pintaa suuntautuvia virtauksia. Wind shear voi toki esiintyä ilman mikropurkaustakin, mutta ei yhtä vaarallisena kuin mikropurkauksessa, johon liittyy erittäin voimakas wind shear.

Onnettomuuslennon äärimmäisissä tuuliolosuhteissa lentämistä ovat lukemattomat lentomiehistöt saanet harjoitella/kokeilla lentosimulaattoreissa. Näin on voitu havainnollistaa konkreettisesti millaisiin sääolosuhteisiin lentäminen tietää miltei sataprosenttisen varmaa tuhoa. Näin on käynyt monelle lentomiehistölle, jotka ovat voineet kokeilla lentotaitoaan olosuhteissa, joissa Delta Air Lines 191 päätyi tuhoon 2.8.1985. Sääolosuhteet olivat niin vaativat, että ainoa selviytymiskeino olisi ollut jättää menemättä kyseisiin sääolosuhteisiin.

Ongelmana onnettomuuslennon miehistöllä oli, että heillä ei ollut oikeastaan minkäänlaista todellista mahdollisuutta saada etukäteen varoitusta mikropurkauksesta ja sen voimakkuudesta. Silloisten lentoturvallisuusmenetelmien perusteella ei ollut käytettävissä selkeitä kriteerejä keskeyttää lähestyminen ja aloittaa ylösveto heti, kun ensimmäiset oireet ukkosmyrskyn/mikropurkauksen vakavista vaikutuksista alkoivat ilmentyä. Vaaratekijät olivat toki osittain Delta Air Lines 191:n miehistön tiedossa, mutta vaaran todellista suuruutta ei osattu arvioida.

Delta Air Lines 191:n onnettomuuden tutkinta onnistui hyvin, koska ensimmäistä kertaa saatiin selville mikropurkauksen ja sen aiheuttaman wind shear-ilmiön todellinen luonne ja vaarallisuus. Tuulen muutokset ja voimakkuudet sekä niiden vaikutukset raskaaseen liikennelentokoneeseen saatiin hyvinkin tarkasti selville onnettomuustutkinnan yhteydessä. Suuri kolmimoottorinen liikennelentokone oli kuin ”lastu laineilla” luonnon voimien näyttäessä voimansa.
Vastaavista syistä epäiltiin tapahtuneen ainakin kolmisenkymmentä liikenneilmailun lento-onnettomuutta 1960-luvulta alkaen, mutta aiempien tapausten osalta ei tapahtumien tarkkaa kulkua saatu selvitettyä. Nyt tämä onnistui, koska onnettomuuskoneen lennontaltiointilaitteista saatiin selville tarkka lentorata ja koneeseen vaikuttaneet voimat samoin kuin mikropurkauksen luonne ja reitti saatiin tallennettua kentän tuulimittareiden ja säätutkan avulla saatujen tallenteiden kautta.

Olosuhteet on voitu tallentaa ja simuloida lentosimulaattoreissa. Merkittävämpää kuin harjoitella lentosimulaattorissa olosuhteissa, joissa ei juuri voi kuin hävitä, on ollut mikropurkausten ja wind shear-ilmiöiden vaarallisuuden tiedostaminen niin lentäjien kuin lennonjohtajienkin osalta aivan toisella vakavuudella kuin ennen Delta Air Lines 191:n onnettomuutta. Samoin merkittävää on ollut
liikennelentokoneiden ja lentokenttien varusteluun tehdyt parannukset.

Liikennelentokoneiden tutkat on saatu kehitettyä kykeneviksi havaitsemaan voimakkaat tuulimuutokset, ja täten myös wind shear ilmiöt. Lentokenttien varustelu on parantunut eri puolille kenttää ja sen ympäristöä sijoitettujen tuulimittareiden ja kehittyneiden säätutkien avulla kentillä, joiden kuumilla ja kosteilla alueilla voi kehittyä mikropurkauksia. Dallas Fort Worthin lentokenttä tulee sijaintinsa vuoksi olemaan altis voimakkaille sääilmiöille, mutta nykyisin lennonjohtajilla on todellinen mahdollisuus varoittaa lentäjiä. Samat kehittyneet varoitusjärjestelmät on asennettu muillekin kentille, joiden alueelle kehittyy vuodesta toiseen vaarallisia sääilmiöitä kuten mikropurkaus.

Onnettomuuskoneen miehistön huonoa onnea oli, että he sattuivat osumaan vain 3-4 kilometriä halkaisijaltaan olevaan erittäin rajuun sääilmiöön. Olisi mitä todennäköisimmin ollut vain ajan kysymys milloin vastaava tilanne, ja sen seurauksena lento-onnettomuus olisi tapahtunut, koska mikropurkauksia ilmenee kesäkuukausina kuumilla ja kosteilla alueilla jatkuvasti. Ilman Delta Air Lines 191:n onnettomuutta ei parannuksia olisi luultavasti osattu – ja vaatia – ottaa käytettäviksi. Samalla se on erinomainen esimerkki siitä, kuinka lentosimulaattoreita ollaan voitu hyödyntää varoittamaan lentäjiä olosuhteista, joihin ei kerta kaikkiaan saa lentää.



Pilviä väistellen

Delta Air Lines191:n lento sujui alkuosaltaan tavanomaisesti, ja lennon suoritukseen merkittävällä tavalla vaikuttavia sääilmiöitä kohdattiin vasta, kun New Orleansin kaupunki ohitettiin Lousianan osavaltiossa. Etelästä lähestyvä ukkosrintama oli voimistunut, ja lennon miehistö päätti valita pohjoisemman reitin kentän lähestymiseen, jotta lähestymisen aikana ei jouduttaisi lentämään ukkospilvien läpi. Tämä aiheutti sen, että kone joutui saapuvan lentoliikenteen porrastamisen vuoksi suorittamaan odotuskierroksia 10-15 minuutin ajan Texarkanan yläpuolella Arkansasin osavaltiossa ennen kuin kone saattoi jatkaa lentoaan kohti Dallas Fort Worth:n lentokenttää.

Dallas Fort Worthin lentokenttää lähestyttäessä oli ilmeistä, että sääolosuhteet eivät tulisi olemaan helpot ainakaan lähestymisvaiheen aikana ukkospilvistä johtuen. Jo laskeuduttaessa yli kymmenen kilometrin matkalentokorkeudesta kohti mittarilähestymismenetelmän aloituskorkeutta koneen miehistö totesi säätutkansa avulla lentoreittinsä alueella olevat ukkospilvet. Perämies lensi konetta, ja koneen kapteeni pyysi tutkalennonjohtajalta luvan kiertää myrskypilvet. Koneen varustukseen kuuluvalla säätutkalla pystyttiin havaitsemaan myrskypilvet, joiden yhteydessä esiintyi voimakasta sadetta. Silloiset liikennelentokoneiden säätutkat kykenivät havaitsemaan vain vesisateen eri voimakkuusasteet.

Ukkospilvet ovat cumulonimbus (cb)-tyyppisiä pilviä, ja näiden ”pystypilvien” muoto on kesäaikaan selvästi tunnistettavissa. Pilven yläosa on tyypillisimmillään alasimen muotoinen, jonka perusteella pilven pystyy parhaiten tunnistamaan. Yläosan alasin saattaa ulottua liki kymmenen kilometrin korkeuteen myös Euroopan alueella, ja päiväntasaajan alueella 13-14 kilometrin korkeuteen saakka. Jopa 18 kilometrin korkeuteen asti ulottuvia ukkospilviä on havaittu. Pilvien sijaintia seurataan koneiden säätutkillä, ja ukkospilven sisään ei lennetä, jos ne vain voidaan kiertää.
Laajojen ukkosmyrskyrintamien yhteydessä tämä ei aina ole mahdollista erityisesti päiväntasaajan alueilla. Myrskypilvet voivat myös ulottua niin korkealle, että koneiden suorituskyky ei riitä niiden yläpuolelle nousemiseen kuten normaalisti toimittaisiin.

Suurten lentokenttien lähestymislennonjohtojen radiotaajuuksilla on kesäaikoina vilkasta radioliikennettä lentokoneiden miehistöjen ja tutkalennonjohtajien välillä, kun miehistöt pyytävät lupaa muuttaa lentosuuntia, jotta voitaisiin välttää kumpupilvien läpi lentäminen. Kumpupilvien kiertämiset ovat hyvin yleisiä, kun noustaan lentoonlähdön jälkeen matkalentokorkeuteen ja laskeudutaan matkalentokorkeudesta lähestymisen aloittamista varten.

Lentoonlähdön ja lähestymisen/laskun aikana kaikkien koneessa olijoiden tulee olla istuinvyöt kiinnitettyinä, koska aina ei kaikkia kumpupilviä voida kiertää. Jo pelkästään tämän vuoksi ohjaamomiehistö sytyttää ”istuinvyöt kiinni”-valot palamaan samalla kun reittilentokorkeudesta lähdetään liukumaan alas päin. Vaikka kyseessä eivät edes olisi varsinaiset ukkospilvet eli cumulonimbus-pilvet vaan ”tavalliset”  cumulus- eli kumpupilvet, pyritään nekin kiertämään, koska kumpupilvien sisällä on voimakkaita pystyvirtauksia, jotka aiheuttavat huomattavaa turbulenssia.

Kumpupilvien läpäisyjen epämiellyttävyys, ja jopa vaarallisuus tiedetään. Voimakkaan turbulenssin aikana mahdollisuus koneen käytävillä ja vessoissa olevien matkustajien vakaviin loukkaantumisiin on suuri koneen heilahdellessa voimakkaasti niin pysty- kuin sivuttaissuunnassakin. Kaikki mikä ei ole kiinnitettynä lähtee ”kirjaimellisesti lentoon”. Matkustajilla ei ole mitään mahdollisuutta ehtiä reagoida ja tarttua johonkin kiinni. Ilma-aluksien on keskettävä ukkospilvien läpäisyt, mutta koneessa olevat ihmiset ja tavarat eivät kestä, elleivät niin ihmiset kuin tavaratkin ole tiukasti vyötettyinä kiinni. Koneiden on pakko kestää ukkospilvien aiheuttamat rasitukset, koska ukkospilveen voidaan joutua miehistön tahtomattakin. Lentosääennusteissa on joskus termi ”embedded”, mikä tarkoittaa sitä, että mm cumulonimbus-tyyppisiä ukkospilviä esiintyy muiden pilvien sisällä.

Yleistäen voidaan sanoa, että kesäiset kumpupilvet ovat cumulus-pilviä, ja sumutyyppiset pilvet ovat stratus-pilviä. Stratus-pilvet ovat paljon ”rauhallisempia”, ja ne voivat ulottua hyvin matalalle. Taivaalta löytyy myös cirrus-tyyppisiä pilviä, mutta ne ovat pääosin korkealla, eivätkä ne vaikuta liikenneilmailuun läheskään samalla tavoin kuin cumulus- ja stratus-tyyppiset pilvet. Kymmenen kilometrin matkalentokorkeuksissa esiintyy suihkuvirtauksia, joissa tuulen nopeus voi useinkin olla 200 kilometriä tunnissa ja ylikin. Matkalentoreitit suunnitellaan siten, että suihkuvirtausta vastaan ei lennetä, jolloin koneen nopeus maan pintaan nähden pienenee. Suihkuvirtausten myötätuulta pyritään vastaavasti hyödyntämään. Suihkuvirtausten reuna-alueilla saattaa esiintyä voimakasta turbulenssia, jolloin niiden läheisyydessä ei lennetä.

Delta Air Lines lento 191:n miehistö ei pyrkinyt kiertämään alkulähestymisen aikana ukkospilviä sen vuoksi, että niiden läpäisy olisi ollut vaarallista lennon turvallisuuden kannalta, mutta ei ole järkevää saattaa ilma-aluksen rakenteita tieten tahtoen suurempien rasituksien kohteeksi kuin on välttämätöntä. Liikenneilmailun alkuajoilta tunnetaan tapauksia, joissa koneet ovat vaurioituneet rajun turbulenssin vaikutuksesta.

Salaman isku koneeseen ei ole ihmisille vaarallista, koska koneen metallikuori muodosta ”Faradayn häkin” suojaten koneen sisällä olijat. Salaman isku jättää yleensä aina jäljen koneen ulkopintaan, ja mahdolliset vauriot on tarkastettava ennen seuraavaa lentoa. Suunnistus- ja radiolaitteiden antennit voivat vaurioitua, jolloin kyseisen laitteen toiminta on epäluotettavaa tai se ei toimi lainkaan. Syitä välttää ukkospilvessä lentämistä on useita.

Ukkospilvet eivät yleensä ulotu aivan maan pintaan asti, joten lentoonlähtö- ja laskeutumisminimit täyttyvät. Sen sijaan ukkospilven aiheuttama rankkasade saattaa olla niin voimakasta, että lentonäkyvyys huonontuu jopa alle näkyvyysminimien. Hyvin matalalle ja jopa maan pintaan asti ulottuvat ja huonot näkyvyysolosuhteet aiheuttavat pilvet ovat stratus-pilviä. Sumu on säämuoto, joka useimmiten aiheuttaa jopa niin huonot kiitotienäkyvyysolosuhteet, että lentotoiminta estyy.

Liikennelentokoneilla ei käytetä tiettyjä hätätilanteita lukuunottamatta suuria kiihtyvyysmonikertoja eli koneilla ei kaarreta voimakkaasti. 60 asteen kallistuksella suoritettava vaakakaarto aiheuttaa 2 G:n suuruisen voiman eli maan vetovoiman kiihtyvyysmonikerran kaksinkertaistumisen. Tämä tuntuu matkustajista epämiellyttävältä. Liikennelentokoneilla ei kaarreta juuri yli 30 asteen kallistuksella, jolloin G-arvo on vain noin 1,4 ja tämä ei juurikaan vaikuta matkustajien tuntemuksiin. 30 asteen kallituksella tehtävät kaarrot suoritetaan lentoonlähdön ja laskeutumisen yhteydessä, jolloin matkustajien tulee istua turvavyöt kiinnitettyinä. Reittiosuuksilla kaarrot tehdään vain muutaman asteen kallistuksilla.

Voimakkaan turbulenssin aiheuttamat kiihtyvyysmonikerrat (G-voimat) ylittävät huomattavasti normaalilentotoiminnassa käytettävät kiihtyvyysmonikerrat. Ne ovat kuitenkin hyvin hetkellisiä ja ihminen ei niitä välttämättä edes ehdi kunnolla huomata, jos hän on istuinvöillä kiinnitettynä. Lentokoneen rungolle ne aiheuttavat ylimääräistä rasitusta, ja koneeseen vaikuttaneita G-voimia seurataan koneen koko elinkaaren ajan.

Liikehtimiskykyisillä hävittäjäkoneilla kaartoja tehdään 8-9 G:n suuruisilla arvoilla. Ihmisen pää painaa tällöin 8-9 kertaa painonsa verran, joten niskalihakset ovat kovilla kannattaessaan päätä ja samalla hävittäjälentäjän tulee kyetä kääntämään päätään ja tarkkailemaan ilmatilassa olevia muita koneita sekä suorittaa lentoliikkeitä. G-voimiin tottumaton ihminen menettää tajuntansa 4-5 G:n suuruisen kiihtyvyysmonikerran vaikuttaessa pidempään, koska verta ei pääse aivoihin enää riittävästi.



Kohti Dallasia

Kello 17.35 lennon miehistö sai ATIS-tiedotteen (Automatic Terminal Information Service) kautta tietoonsa Dallas Fort Worth-kentän sääolosuhteet. ATIS-tiedotteiden kautta lentäjät saavat jo kenttää lähestyessään kuulla kentällä vallitsevat sääolosuhteet, ja säähän liittyvät erityispiirteet. Samoin tiedotteessa ilmaistaan, mikä tai mitkä kiitotiet ja lähestymismenetelmät ovat käytössä. Tiedotteet uusitaan viimeistään tunnin välein, jolloin myös ilmailun tiedotusjärjestelmään lähetetään uudet säähavainnot. Tiedot ovat luonnollisesti käytettävissä ympäri maailmaa. Jos kesken tuntia tapahtuu tietyt raja-arvot ylittäviä muutoksia, laaditaan uusi ATIS-tiedote, ja muutokset ilmaistaan myös uudella sääsanomalla. ATIS-tiedotteet kuultiin VOR-radiosuunnistusjärjestelmän (Very High Frequency Omnidirectional Radio Range) kautta.

Delta Air Lines 191:n saaman tiedotteen mukaan kentällä vallitsi kohtalaisen hyvät sääolosuhteet, vaikka ukkospilviä oli kentän ympäristössä. Alimmat pilvet olivat hieman alle kahden kilometrin korkeudessa, näkyvyyttä oli yli 10 kilometriä, ja tuuli oli tyyntä. Ympäristön ukkosista huolimatta itse kentällä vallitsivat siis aivan hyvät olosuhteet, ja erityisiä ongelmia ei ollut nähtävillä. Hyvästä näkyvyydestä ja korkeasta pilven alarajasta johtuen kentällä oli käytössä näkölähestymismenetelmä eli ”visual approaches in progress”.

Näkölähestymismenetelmiä käytettäessä lähestyvän ilma-aluksen miehistö ilmoittaa lennonjohtajalle, kun kenttä on näkyvissä, ja lennonjohtaja antaa selvityksen näkölähestymiseen. Koneen miehistö voi tämän jälkeen suorittaa lähestymisen laskua varten siten kuin soveltuvimmaksi  ja nopeimmaksi tavaksi katsoo eli useimmiten lentää suoraan kohti laskuun käytettävän kiitotien loppuosaa. Lähestymistä ei tarvitse suorittaa mittarilaskeutumisjärjestelmän kuten ILS (Instrument Landing System) mukaan. Näkölähestymismenetelmä on virallinen mittarilentomenetelmä, ja sitä käytetään sääolosuhteiden salliessa paljon, koska se nopeuttaa lentotoimintaa ja tekee sen joustavammaksi. Lähestymislennonjohtaja valvoo tutkan avulla menetelmää käyttäviä koneita siten, että ne eivät joudu liian lähelle toisiaan.

Delta Air Lines 191:n oli tarkoitus suorittaa lasku Dallas Fort Worth:n kiitotielle 17 L eli kiitotielle, jonka suunta on miltei pohjoisesta etelään, ja kahdesta lähes saman suuntaisesta kiitotiestä vasemman puoleinen. Kiitotien tunnuksen kaksi ensimmäistä numeroa ilmaisevat kiitotien suunnan kymmenen asteen tarkkuudella 360 asteen kompassiasteikolla. Kiitotien 17 L suunta on  välillä 170-179 astetta eli miltei suoraan etelään. Kirjaintunnuksia voi olla kahdenlaisia eli L (left) tai R (right) ilmaisten, onko kummanpuoleinen kiitotie kyseessä kahdesta saman suuntaisesta. Kaksi samansuuntaista kiitotietä ovat erittäin yleinen kiitotiejärjestelmä suurilla lentokentillä. Dallas Fort Worth:n kentällä 17 L -kiitotien viereisen kiitotien tunnus oli 18 R eli ei siis aivan samansuuntainen vaan kymmenisen astetta enemmän etelään osoittava.

Kahden samansuuntaisen kiitotien avulla liikennetiheys on saatavissa huomattavasti paremmaksi kuin että kentillä olisi useita eri ilmansuuntiin rakennettuja kiitoteitä, koska sivutuulen voimakkuus rajoittaa lentoonlähtöjä ja laskeutumisia liikennelentokoneilla harvoin. Suurempi haitta lentoliikenteen sujuvuudelle aiheutuu, jos samaa kiitotietä käyttäisivät niin lähtevät kuin saapuvatkin koneet, koska vain yksi kone saa olla kiitotiellä silloin, kun lentoonlähtöä tai laskeutumista suoritetaan. Liikennetiheys kaksinkertaistuu jo sillä, että sekä lähtevät että laskeutuvat koneet voivat käyttää ”omaa” kiitotietään yhtä aikaa. Käytännössä vaikutus on suurempi, koska toiminnallista joustavuutta saadaan lisää muillakin tavoin. Erittäin vilkkailla kentillä voivat koneet suorittaa ILS-mittarilähestymisiä yhtä aikaa kahdelle vierekkäiselle kiitotielle. Lentoonlähtöjä varten voi olla käytössä kolmas kiitotie, jolloin suuriakin liikennemääriä voidaan hoitaa tehokkaasti ja turvallisesti.



Alkulähestyminen

Kello 17.46 lennonjohto alkoi johtaa Delta Air Lines 191-lentoa lähestymistä varten ja antoi selvityksen laskeutua 9000 jalan eli noin 2700 metrin korkeuteen. Miehistö oli tässä vaiheessa tyytyväinen, koska matkan varrella olleet ukkospilvet oli pystytty väistämään. Ohjaamon äänitallentimen (Cockpit Voice Recorder, CVR) mukaan kello 17.48 koneen kapteeni totesi tämän  ja ilmaisi samalla tilanteen olevan hyvällä mallilla. Kolme minuuttia myöhemmin lentomekaanikko sanoi kuunneltuaan radioliikennettä, että ”näyttää satavan Fort Worth:n alueella”, joten miehistö tiesi säätilanteen kentällä huonontuneen jonkin verran sateen vuoksi.

Kello 17.56 Dallas Fort Worth:n lähestymislennonjohtaja ilmoitti radiolla kaikille lähestyville lentokoneille, että ”kentän pohjoispuolella on pieni sadekuuro ja ILS-mittarilähestymismenetelmä otetaan käyttöön”. Kuuro oli siis juuri sillä puolella kenttää, josta koneet lähestyivät kiitotietä 17 L. Näkölähestymisiä ei enää tehtäisi huonontuneen näkyvyyden vuoksi vaan kaikki koneet alkaisivat käyttää ILS-mittarilähestymismenetelmää. Näkölähestymismenetelmän käytön keskeyttäminen on normaali turvallisuuden lisäämiseksi suoritettava toimenpide, kun sääolosuhteet huonontuvat  siten, että lähestyvien koneiden miehistöt eivät voi nähdä laskuun käytettävää kiitotietä kaukaa koneiden ollessa vielä muutaman tuhannen metrin korkeudessa. Eivätkä myöskään muita samalle kiitotielle näkölähestymistä tekeviä koneita.

Kello 17.59 konetta ohjaava perämies ilmaisi, että ”me tulemme saamaan koneellemme pesun”. Kone oli tällöin lähestymässä kenttää 5000 jalan eli 1500 metrin korkeudessa, ja edellä oli laskuvuorossa kaksi konetta. Kello 18.02 lennonjohtaja ilmoitti koneen olevan kuuden mailin eli noin kymmenen kilometrin päässä ILS-järjestelmän ulkomerkistä. Kentälle oli matkaa muutama kilometri enemmän, ja samalla lennonjohtaja selvitti koneen aloittamaan ILS-lähestymisen kiitotielle 17 L. Lentokorkeus, jolla liuku laskua varten aloitettiin oli 2300 jalkaa eli hieman alle 700 metriä. Delta Air Lines 191 jatkoi lähestymistä normaalisti ilman, että mikään olisi osoittanut jonkin asian olevan uhkaamassa lennon turvallisuutta.

Ensimmäiset alustavat viitteet tuuliolosuhteiden muuttumisesta saatiin kello 18:03:30, kun lennonjohtaja ilmoitti, että ”kentällä alkaa olla vaihtelevia tuulia johtuen kentän pohjoispuolella olevasta sadekuurosta”. Dallas Fort Worth:n kentällä oli useita tuulimittareita wind shear-ilmiöiden varalta, joten lentäjiä voitiin varoittaa muuttuvista tuuliolosuhteista. Mikropurkauksen aikaan saamat rajut tuulimuutokset olisi saatu havainnoitua, jos jokin tuulimittareista olisi jäänyt sen reitille. Mikropurkaus on halkaisijaltaan enintään 3-4 kilometriä, ja se jäi tuulimittareiden välisille alueille siinä vaiheessa, kun Delta Air Lines 191 suoritti lähestymistään. Lisäksi ilmiö kestää 15 minuuttia tai alle, joten sen kehittymisestä ja liikkeistä ei saatu pitkäaikaisia havaintoja.

Vaihtelevien tuulien muodostuminen sadekuuron vuoksi ei ollut erityisen huolestuttavaa, eikä edes tavanomaisesta poikkeavaa, koska ukkosrintamiin liittyvien sadekuurojen yhteydessä esiintyy aina vaihtelevia tuulia ja rajujakin tuulen puuskia. Mikäli kova ja puuskainenkin tuuli tulee koko ajan pääosin samasta suunnasta ja ei merkittävästi poikkea kiitotien suunnasta, ei se yleensä vaikeuta lentämistä kovin paljoa. Loppulähestymisnopeutta lisätään usein 5-10 solmua eli noin 10-20 kilometriä tunnissa, jotta tuulen nopeuden mahdollisesti äkkiä pienentyessä ei kone ei päädy pienemmälle nopeudelle kuin mikä koneen lentopainolle määritetty loppulähestymisnopeus on. Puuskan aiheuttama lentonopeuden hetkellinen lisäys kuihtuu pois omia aikojaan.

Liikenne- ja kuljetuskoneluokan lentokoneilla käytetään loppulähestymisnopeutena (Final Approach Speed, Reference Speed, Vref) kullekin lentokoneelle tyypillistä nopeutta. Nopeuden tulee olla vähintään 1,3 kertaa koneen sakkausnopeus laskuasussa ja tilanteen mukaisella lentopainolla. Loppulähestymisnopeus tulee säilyttää kiitotien kynnyksen tasalle lentokorkeuden ollessa 50 jalkaa eli 15 metriä. Lopullisen laskupäätöksen tulee olla tehty, jotta nopeuden voidaan tämän jälkeen antaa hidastua. Kosketus kiitotien pintaan tapahtuu noin 300 metrin päässä kiitotien kynnyksestä. Loppulähestymisnopeus on sitä suurempi, mita isommalla painolla kone tulee laskuun. Koneen paino on eniten loppulähestymisnopeuteen vaikuttava seikka, ellei koneessa ole myös häiriöitä, jotka estävät solakoiden ja laskusiivekkeiden käytön.

Mikäli loppulähestymisnopeutta ei voida jostain syystä säilyttää vaan lentonopeus laskee ja pysyy alle tavoitenopeuden, tulee laskuyritys keskeyttää, ja suorittaa ylösveto. Jos lähestymistä laskua varten jatketaan lentäen selvästi alinopeudella, on lentonopeuden turvallisuusvara sakkaukseen nähden liian pieni.

Lähestymisen ja laskuyrityksen keskeyttäminen ylösvedolla on normaali, joskin harvoin tapahtuva toimenpide. Ennen jokaista lähestymistä käydään läpi ylösvetoon kuuluvat tehtävät. Useimmiten ylösveto joudutaan tekemään sumun vuoksi, jolloin laskuminimit eivät täyty siten, että lentomiehistö saisi ratkaisu- tai minimikorkeudessa vaaditun näköyhteyden lähestymisvalorivin tai kiitotien valoihin. Konetta ohjaava lentäjä ilmaisee päätöksen termillä ”ylösveto” (go around) tai ”TOGA” (take off power, go around). Koneen moottoreihin lisätään lentoonlähtötehot ja pystynopeusmittarin näyttäessä kohoamista otetaan laskuteline sisälle. Tämän jälkeen säädetään laskusiivekkeet ja siipien etureunojen solakot ylösvedon edellyttämiin asentoihin.

Uusi laskuyritys tehdään suorittamalla mittarilähestyminen uudelleen tai hyvissä näkyvyysolosuhteissa tehdään uusi lähestyminen laskukierroksen kautta pitämällä kiitotie koko ajan näkyvissä. Liikenneilmailussa on periaatteena, että kahta laskuyritystä enempää ei yritetä vaan lennetään varakentälle. Lento-onnettomuustilastoissa on lukuisia esimerkkejä tapauksista, joissa ollaan ”väkisin” yritetty useita kertoja päästä laskuun huonoissa sääolosuhteissa, ja pahimmillaan ollaan lennetty alle ratkaisu- tai minimikorkeuden ilman vaadittua näköyhteyttä. Turvallisuuden takaavaa korkeusestevaraa ei tällöin enää ole, ja törmäys maastoon tai muihin esteisiin on mahdollista ilman, että lentomiehistölle jää pienintäkään reagointiaikaa.

Kello 18:03:58 Delta Air Lines 191:n kapteeni otti radioyhteyden Dallas Fort Worth:n lähilennonjohtoon eli ”torniin”, ja sai laskuluvan kiitotielle 17 L. Lennonjohtaja ilmoitti tuulen suunnan olevan 090 astetta eli suoraan idästä, ja siten suoraan sivusta laskusuuntaan nähden. Tuulen voimakkuus oli viisi solmua ja puuskissa voimakkuus oli viisitoista solmua. Olosuhteet eivät olleet mitenkään erityisen poikkeuksellisia, vaikka tuuli olikin muuttunut puolen tunnin aikana tyynestä puuskaiseksi. Aivan hetken kuluttua saatiin havainto mahdollisista ongelmista.



Salamointia suoraan edessä

Kello 18:04:18 konetta ohjaava perämies ilmoitti näkevänsä salamointia etusektorissa olevassa pilvessä (”lightning coming out of that one”). Koneen päällikkö kysyi ”mitä” , ja perämies toisti kello 18:04:24 saman ilmoituksen lisäten vielä ”suoraan edessämme, right ahead of us”. Salamoinnin havaitseminen suoraan edestä eli tulevalta lentoradalta oli ensimmäinen hetki, kun miehistö totesi, että sääolosuhteet saattavat vaikuttaa merkittävällä tavalla loppulentoon. Salamointi on aina merkki myrskyisestä säästä, ja salamoivaan alueeseen lentämiseen liittyvät riskitekijät olivat miehistön tiedossa.

Koneen kapteeni oli myös tietoinen wind shear-ilmiön luonteesta, joskin kaksi konetta oli juuri aiemmin suorittanut laskun kiitotielle 17 L ilman, että kumpikaan olisi ilmoittanut mistään  ongelmista. Havaitessaan lentoturvallisuuteen vaikuttavia sääilmiöitä tulee lentäjien aina ilmoittaa niistä lennonjohdolle, jota kautta tieto välittyy muiden koneiden miehistöille, elleivät he saa asiaa tietoonsa jo radioliikenteen perusteella. Lennonjohtaja varmistaa vielä omalla radioviestillään, että kaikkien lähestyvien koneiden miehistöt ovat kuulleet varoitukset.

Vaihtoehtoja jatkamiselle olisi ollut vain yksi eli päätös keskeyttää lähestyminen ja suorittaa ylösveto, jotta ukkospilven alueelle ei lennettäisi. Lähestymistä päätettiin jatkaa sääolosuhteiden kehittymistä seuraten, eikä ohjaamon äänitallentimen perusteella edes keskusteltu lähestymisen keskeyttämistä. Saman päätöksen olisi vuonna 1985 tehnyt moni muukin lentomiehistö. Delta Air Lines 191:n onnettomuuden – ja muidenkin vastaavantapaisten onnettomuuksien ja vaaratilanteiden vuoksi – lentoyhtiöiden lentokäsikirjat määräävät nykyisin, että lentoonlähtöä tai laskua ei tule suorittaa ukkomyrskyn aikana.

Päätös jatkamisesta Delta Air Lines 191:n osalta oli siinäkin mielessä ymmärrettävää, että kone oli jo muutaman kilometrin päässä kentältä ja noin 1500 jalan eli 450 metrin korkeudessa, eikä lähestymisen aikana ollut ilmaantunut tuuliolosuhteita, jotka olisivat vaikuttaneet lentoon  erityisesti/poikkeavalla tavalla. Lentomiehistön täytyi olettaa, että ukkospilvi ja salamointi eivät muodostaisi todellista vaaraa, koska kaksi konetta oli juuri suorittanut laskun ilman ongelmia. Mikropurkaus ei ollut ehtinyt siirtyä kiitotien 17 L loppuosalle kahden edellisen koneen aikana, ja pelkkä yksittäisen ukkospilven aiheuttama paikallinen ukkomyrsky ei olisi onnettomuuskoneen miehistön arvion mukaan muodostanut vakavia ongelmia. Lähestymistä jatkettiin noin puolen minuutin ajan ennen seuraavaa lentäjien keskinäistä kommunikaatiota.

Jatkotilanne osoitti, että koneen kapteeni oli varautunut jonkin asteisiin ongelmiin ja oli myös tietoinen mahdollisista haastavista tuuliolosuhteista. Wind shear:n vaikuttaessa koneen lentoon hän pystyi etukäteen varoittamaan perämiestä tulevista tapahtumista. Poikkeuksellisen raju tilanne tuli hänellekin täytenä yllätyksenä, koska hän olisi muutoin päättänyt keskeyttää lähestymisen jo aiemmin. Kapteenin ennakoivaa varovaisuutta ilmentää hänen päätöksen välttää ukkospilviä jo lennon aikaisemmissa vaiheissa, vaikka se tiesikin noin 10 minuutin viivettä lennon suoritukseen.
Ohjaamon äänitallentimen perusteella kapteeni ei informoinut perämiestä kuitenkaan vielä tässä vaiheessa mahdollisista ongelmista ukkosmyrskyn aiheuttaman wind shear:n osalta.

Olen lentänyt Flight Safety Internationalin lentosimulaattorissa New Yorkissa samanlaisiksi simuloiduissa tuuliolosuhteissa kuin onnettomuuden aikana vallitsivat, ja vielä tässä vaiheessa eivät myöskään simulaattorissa sääolosuhteet vaikuttaneet lainkaan sellaisilta, että olisi mitään syytä keskeyttää lähestyminen. Tilanne vaikutti kovin vaarattomalta, ja ei ole lainkaan ihme, että lähestymistä jatkettiin – ohjaamoäänitteen perusteella lähestymisen keskeyttämisestä puhuttiin vasta aivan hetki ennen lopullista tuhoa.



Hang On To The Son Of A Bitch

Kello 18:05:05 koneen valvovana lentäjänä toiminut kapteeni ilmoitti vakiosanonnan (standard call out), kun läpaistiin 1000 jalan eli 300 metrin korkeus, johon mennessä laskun valmistelut ja tarkastuslistojen mukaiset toimenpiteet tulee olla loppuun suoritettuina. Loppulento keskitytään  koneen ohjaamiseen, ja toinen lentäjä tämän valvontaan eli ennen laskua keskitytään vain olennaiseen eikä tehdä enää muita toimenpiteitä. Neljätoista sekuntia myöhemmin kello 18:05:19 kapteeni kehotti perämiestä valvomaan tarkasti nopeusmittarin näyttöä, ja ohjaamonauhurin äänitteestä kuulee sateen alkavan osua lentokoneeseen.

Lentokorkeus oli liussa noin 800 jalkaa eli 240 metriä, kun nopeusmittarin näyttö nousi ilman lentäjien toimenpiteitä omia aikojaan 173 solmuun (noin 320 km/h), kun loppulähestymisnopeuden olisi pitänyt olla 149 solmua (noin 275 km/h). Konetta lentävä perämies alkoi vakauttaa koneen loppulähestymisnopeutta oikeaksi säätämällä moottoritehoja pienemmiksi. Koneen päällikkö tunnisti äkillisen ja omia aikojaan tapahtuneen nopeuden lisääntymisen merkiksi wind shear:n uhasta. Kapteeni sanoi:

-Tulet menettämään nopeuden yhtä äkkiä, siinä se on/ you`re going to lose it all of a sudden, there it is.

Lentonopeuden näyttö pienenikin äkkiä arvosta 173 solmua arvoon 133 solmua (320 km/h arvosta noin 245 km/h arvoon). Perämies työnsi tehovipuja eteenpäin, ja työntövoiman lisäys helpotti tilannetta hetkeksi.

Lentonopeuden 40 solmun äkillinen pieneneminen oli huomattava muutos, ja matalalla lähestymisen loppuvaiheessa vaarallista. Jälkikäteen on helppoa sanoa, että viimeistään tuolloin olisi pitänyt tehdä päätös lähestymisen keskeyttämisestä. Nopeus oli jo selvästi eli 16 solmua (noin 30 km/h) pienempi kuin laskettu loppulähestymisnopeus, ja tällöin olisi pitänyt keskittyä vain ylösvetoon ja tilanteesta pelastautumiseen. Tilanne alkoi jo olla kuitenkin niin pitkällä, että selviämismahdollisuudet olisivat olleet pienet, vaikka ylösveto olisi aloitettukin, sillä pahempaa seurasi aivan välittömästi.

Mikropurkauksen tuhoisuus ei ollut vielä lentäjillä tiedossa. Tuulten nopeuden on havaittu ilmiön aikana olevan jopa 275 kilometriä tunnissa. Mikropurkauksessa ilmaa syöksyy pilvestä suhteellisen kapeana suihkuna suoraan alas. Suihkun kapeus johtuu sääilmiön pienestä koosta eli ilmiö mahtuu 3-4 kilometrin alueelle. Maan pinnan kohdatessaan ilma lähtee leviämään joka suuntaan nousten myös ylöspäin ja muuttuen erittäin pyörteiseksi. Tapahtuma on hieman samanlainen kuin laskettaessa hanasta vettä kovalle alustalle. Delta Air Lines 191:n ensimmäinen lentonopeuden kohoaminen omia aikojaan johtui siitä, että kone lähestyi mikropurkausta ja ensimmäisenä kohdattiin purkauksen vastatuulivaihe. Tämän ohituksen jälkeen siirryttiin lähemmäs purkauksen keskustaa, ja vastatuulikomponentti pieneni aiheuttaen vuorostaan lentonopeuden selvän pienenemisen. Seuraavaksi lähestyttiin jo vaarallisinta vaihetta eli tuulen muuttumista myötätuuleksi.

Lentonopeus putosi edelleen arvoon 119 solmua (220 km/h) eli kone oli jo pelkän lentonopeuden suhteen vaarallisessa tilanteessa, koska nopeus oli aivan liian paljon alle oikean lähestymisnopeuden. 30 solmun alinopeus vajaan 200 metrin korkeudessa on erittäin vakava tilanne, ja jo pelkästään nopeuden välitön lisääminen oli välttämätöntä, jotta kone ei yksinkertaisesti sakkaisi liian pienen ilmanopeuden vuoksi. Lentonopeuden edelleen hidastuminen johtui siitä, että kone oli aiemman lisääntyneen ja lentonopeutta kasvattaneen vastatuulen jälkeen joutunut myötätuuleen. Tuulen suunta ja voimakkuus muuttui hyvin voimakkaasti ja nopeasti. Delta Air Lines 191:lle määritetty loppulähestymisnopeus 149 tuli olla vähintään 1,3 kertainen koneen sakkausnopeuteen nähden. Sakkausnopeus oli siten 114-115 solmua. Kone oli erittäin lähellä sakkauksen vuoksi tapahtuvaa nostovoiman täydellistä menetystä nopeuden pudottua äkillisesti 119 solmuun.

Kapteenin sanonta perämiehelle viestii jo kovin selvästi, että toden tiedetään olevan kyseessä:

-Hang on to the son of a bitch!



Tuho

Kun Delta Air Lines 191:n nopeus oli tuulen muuttuessa yllättäen voimakkaaksi myötätuuleksi pudonnut 119 solmuun eli 30 solmua (noin 75 km/h) alle oikean lentonopeuden alkoi konetta painaa alas myös alaspäin suuntautunut ilmavirtaus, jonka voimakkuus oli enemmän kuin 30 jalkaa eli 10 metriä sekunnissa (noin 18 solmua/35 kilometriä tunnissa).

Koneeseen osuvien ja sitä suoraan alaspäin painavien virtauksien voimaan vaikuttaa luonnollisesti kuinka lähelle purkauksen ydintä kone lentää. Eräiden arvioiden mukaan mikropurkauksen aiheuttava maata kohti painavan alasvirtauksen suuruus on yhtä suuri kuin sen kokema ensimmäinen lentonopeutta lisäävä tuulen puuska. Alkuvaiheessa lentonopeus lisääntyi 24 solmua, mikä vastaa suurin piirtein koneeseen vaikuttanutta alasvirtausta, joka oli ainakin 18 solmun voimakkuinen. Mikropurkauksien yhteydessä esiintyy suoraan alaspäin kohdistuvia virtauksia, jotka ovat suurempia kuin 25 metriä sekunnissa (noin 40 solmua), joten kone ei osunut mikropurkauksen keskustaan vaan hieman sivuun.

Samassa horisontaalitasossa koneeseen vaikuttava tuuli muutti suuntaansa siten, että kone kallistui nopeasti oikealle, ja siiven kohtauskulma kasvoi vaarallisen lähelle sakkausta. Konetta ohjaava perämies joutui laskemaan nokkaa välttyäkseen sakkaukselta, ja nokan lasku luonnollisesti pahensi tilannetta, koska vajoaminen kohti maanpintaa lisääntyi. Koska koneen korkeus oli nopeusongelmien alkaessa ollut enää noin 800 jalkaa eli 240 metriä, ja koko ajan oli edelleen laskeuduttu alas päin, oli selvää, että pelivaraa korkeuden menettämiseen ei ollut.

Sakkauksen välttämiseksi suoritetun nokan laskun lopputuloksena koneen vajoamisnopeus lisääntyi noin 5000 jalkaan eli 1500 metriin minuutissa, ja korkeutta oli enää noin 300 jalkaa eli 90 metriä. Tavanomainen ILS-järjestelmän käyttämä vajoamisnopeus on 500 jalkaa eli 150 metriä minuutissa. Koneen vajoamisnopeus oli siis noin kymmenkertainen normaalitilanteeseen verrattuna. Tässä vaiheessa valvovana lentäjänä toiminut koneen kapteeni käski suorittaa lähestymisen keskeytyksen eli ylösvedon antamalla käskyn ”TOGA” (”Take Off/Go Around”). Tilanne oli jo kuitenkin liian pitkällä. Perämies nosti nokkaa voimallisesti saadakseen vajoamisen hallintaan, ja hän saikin sen pienenemään noin 10 jalkaan eli 3 metriin sekunnissa (noin 600 jalkaa/180 metriä minuutissa),    mutta maan pinta oli jo vastassa. Tämäkin vajoamisnopeus oli vielä yli tavanomaisen vajoamisnopeuden 500 jalkaa/150 metriä minuutissa.

Maahan kosketuksen jälkeen kone pomppasi vielä ilmaan. Ensimmäinen kosketus maahan tapahtui noin kaksi kilometriä ennen laskukiitotien kynnystä. Heti kohta ilmaan pomppaamisen jälkeen koneen siiven tyvi osui lentokentän pohjoispuolella kulkevan valtatien valaisinpylvääseen. Tämä oli alku täydelliselle tuholle, sillä siipitankeissa ollut polttoaine syttyi palamaan, ja kone päätyi lentokentän alueelle törmäten suuriin vesisäiliöihin. Useimmat onnettomuudesta hengissä selvinneistä istuivat koneen peräosassa, joka irtosi ennen törmäystä vesisäiliöihin. Törmäyksen myötä syttyi räjähdysmäinen tulipalo. Turmassa menehtyi koneessa olleista 163 henkilöstä 134 ohjaamomiehistö mukaan lukien. Lisäksi menehtyi yksi henkilö, kun kone osui autoon ylittäessään kentän pohjoispuolella kulkevaa valtatietä.



Delta Air Lines 191 lentosimulaattorissa

Flight Safety Internationalin simulaattorilennonopettajat kertoivat 2000-luvun alussa, että olisi mahdollisuus kokea samat mikropurkaus/wind shear-olosuhteet kuin Delta Air Lines 191:n lennolla. Mahdollisuuden ovat tarjonneet kehittyneet lentosimulaattorit, joiden todellisuutta vastaavia ominaisuuksia kuvastaa hyvin, että ilmailuviranomaiset hyväksyvät lentäjän tyyppikelpuutuksen liikennelentokoneille simulaattorilentojen perusteella. Dallas Fort Worth:n turman aikana vallinneiden sääolosuhteiden ja simulaattorien ohjelmointi/mallintaminen vaati vuosien työn. Teknologian kehitys on mahdollistanut myös ilmailun alalla huomattavan määrän erilaisia sovellusmahdollisuuksia, joista ei ole aiempina vuosikymmeninä välttämättä osattu unelmoidakaan

Lensimme erään toisen lentäjän kanssa vuoron perään koneen päälliköinä ja perämiehinä. Olin lentovuorossa kapteenina, ja simulaattoriopettaja kertoi jo etukäteen, että ainoa mahdollinen keino selviytyä tilanteesta on aloittaa ylösveto samalla hetkellä, kun nopeus alkaa kiihtyä omia aikojaan.Täyden työntövoiman lisäyksen ohella olisi välttämätöntä suorittaa muut normaalit ylösvetotoimenpiteet eli laskutelineen sisään otto ja laskusiivekkeiden sekä siipien etureunasolakkojen säätäminen ylösvedossa käytettäviin asentoihin. Lentovastusta saataisiin näin pienennettyä ratkaisevan paljon.

Tämän jälkeen tulisi keskittyä ainoastaan kohtauskulmamittarin näyttöön. Lentokone sakkaa tietyssä lentoasussa samalla kohtauskulmalla niin kauan kuin ilman kokoonpuristuvuus ei ala vaikuttaa mikä tapahtuu vasta suurilla nopeuksilla. Sakkausnopeus suurenee lentopainon kasvaessa. Kohtauskulmamittarin avulla lentokonetta voidaan ohjata optimaalisesti saavuttaen mahdollisimman suuri nostovoima, mutta ylittämättä suurinta sallittua kohtauskulmaa, jolloin kone sakkaisi. Samalla nähdään suoraan kohtauskulmamittarista, kuinka lähellä sakkausta kone todellisuudessa on. Lennettäessä kohtauskulmamittarin avulla ei kokenut lentäjä tarvitsisi varsinaista nopeusmittaria lainkaan.

Kohtauskulmamittarin avulla voidaan konetta lentää siten, että nostovoima- ja vastuskertoimen suhde on lähellä parasta mahdollista. Aerodynamiikan termien mukaan tulisi koko ajan säilyttää polaariksi kutsutun käyrän optimipiste, sillä polaari ilmaisee nostovoima- ja vastuskertoimien keskinäisen suhteen. Optimipisteessä lentokoneen asento on ilmavirtaukseen nähden paras mahdollinen – koneen aerodynaamisia ominaisuuksia hyödynnetään parhaalla mahdollisella tavalla.

Tämän jälkeen moottoreista saatava työntövoima ratkaisee koneen selviämisen koettelemuksista. Ellei kohtauskulmamittarin näyttö ole suoraan nähtävillä ei ole muuta mahdollisuutta kuin yrittää säilyttää vakio pituuskallistuskulma, jonka koneen lentokäsikirja käskee käytettäväksi ylösvedon aikana. Ilmanopeuden vaihtelua ei tulisi yrittää säätää oikeaksi, koska lopputulos olisi varmasti sama kuin Delta Air Lines 191:n Lockheed Tri-Star-koneella. Lentäjä ei ehtisi reagoida voimakkaasti vaihtelevan tuulen aiheuttamiin muutoksiin, ja vaikka ehtisikin, niin kone ei ehtisi muuttaa lentotilaansa oikeaksi.

Lentokapteeni Chesley Sullenberger joutui tekemään pakkolaskun Hudson jokeen Airbus A 320-liikennelentokoneella molempien moottoreiden pysähdyttyä lintutörmäysten vuoksi. Pakkolasku onnistui hyvin, mutta Sullenberger ilmaisi tapahtuneen jälkeen kaivanneensa kohtauskulmamittarin näyttöä. Entisenä Yhdysvaltojen Ilmavoimien hävittäjälentäjänä hän oli tottunut kohtauskulmatiedon tärkeyteen silloin, kun lentokoneella joudutaan lentämään äärirajoilla.

Airbus-koneiden näyttöruuduille saadaan kohtauskulmanäyttö, mutta kiireisissä tilanteissa oikean valikon löytäminen vie liikaa aikaa, koska lentomiehistöllä on esimerkiksi pakkolaskun yhteydessä suuri työkuorma. Amerikkalaisvalmisteisissa Boeing-liikennelentokoneissa on mahdollisuus saada kohtauskulmatieto esiin Primary Flight Display:n erillisenä näyttönä, jolloin se on koko ajan lentäjien nähtävillä yhdessä muiden koneen ohjaamisen kannalta olennaisten tietojen kanssa. Kohtauskulmamittarin tuottaman tiedon hyödyllisyys/tärkeys ja jopa välttämättömyys on tiedostettu liikenneilmailussa aivan toisella tavalla kuin aiemmin.

Lentosimulaattoriin mallinnettu Delta Air Lines 191:n kohtaama tilanne Dallas Fort Worth:n kiitotien 17 L loppuosalla oli hyvin vakuuttava, ja niin kovapäistä lentäjää ei varmasti voi olla, etteikö hän simulaattorilennon jälkeen uskoisi, että ukkosen ja salamoinnin keskelle ei ole menemistä lentoonlähdön ja laskun aikana. Puhumattakaan siitä, että etukäteen tietäisi mikropurkauksen aiheuttamien wind shear-ilmiöiden olevan odottamassa. Asia tuli kerrasta selväksi, vaikka toimin kuten simulaattoriopettaja oli ennen lentoa ohjeistanut selviytymisen kenties mahdollistavat ohjaustoimenpiteet. Tosin ukkosen/ukkosmyrskyn/salamoinnin ilmeneminen ei tietenkään tarkoita sitä, että alueella välttämättä olisi myös mikropurkaus. Skandinavian alueella niitä ei ilmene, koska alue ei ole samalla tavoin kuumaa ja kosteaa kuin paljon etelämpänä.

Tilanne tuntui alussa suorastaan petolliselta. Kiitotielle ei ollut enää matkaa paljoakaan, ja lähestymisen alkuvaihe oli sujunut normaaliin ja rauhalliseen malliin. Sääolosuhteetkin tuntuivat ja näyttivät siltä, että lähestymisen keskeytykseen ei olisi syytä. Kun lentokorkeutta oli enää alle 1000 jalkaa eli 300 metriä, alkoi tapahtua, ja tapahtui nopeasti.

Delta Air Lines 191:n onnettomuuslennolla koneen kapteeni ilmoitti 1000 jalan läpäisyn ajassa 18:05:05, ja ohjaamon äänitallentimen äänite loppui koneen tuhoutuessa ajassa 18:05:58. Koko ydintapahtuma kesti vain hieman yli 50 sekuntia. Kovin lyhyt aika kuvastaa hyvin tunnettua tosiasiaa, että huonon päätöksen teon eli väärien ratkaisujen lopputuloksena ei useinkaan jää edes mahdollisuutta uuteen harkintaan ja yritykseen tilanteen korjaamiseksi vaan lennon loppu saattaa olla kovin nopea tapahtuma.



Vuoristorataa taivaalla

Läpäistäessä 800 jalkaa eli 240 metriä alkoi nopeusmittarin näyttö kasvaa silmissä. En edes odottanut ja katsonut kuinka korkealla näyttö nousisi vaan käskin ylösvedon ja lisäsin täydet tehot moottoreihin. Kun kone oli aloittanut nousun pystynopeusmittarin mukaan otettiin laskuteline ylös ja laskusiivekkeet ja solakot valittiin ylösvetoon kuuluviin asentoihin. Samalla siirsin jo katseeni kohtauskulmamittariin ja keskityin säilyttämään oikean arvon mittarissa. Toiseksi tärkein oli keinohorisontin näyttö, jonka mukaan yritin pitää koneen suorassa.

Toki katseeni käväisi aina muissakin mittareissa kuten mittarilentämisen periaatteisiin kuuluu, mutta ilmanopeusnäytön heilahtelut olivat sitä luokkaa, että niitä seuraamalla ei konetta olisi voinut lentää. Kone ei ollut ehtinyt kohota juurikaan, kun tilanteen aivan hetkellisen rauhoittumisen jälkeen nopeus pieneni 120 solmun paikkeille, ja samalla alkoi nopea ja voimakas vajoaminen mikropurkauksen alaspäin suuntautuneen virtauksen alkaessa vaikuttaa. En ehtinyt edes vilkaista, kuinka hurjia lukuja pystynopeusmittari ehti näyttää.

Keinohorisontin (Primary Flight Display, PFD) asentonäytön perusteella täytyi kone yrittää pitää hurjan rytkytyksen aikana mahdollisimman suorassa eli siivet vaakatasossa. Pituuskallistusnäyttö eli koko ajan koneen nokan noustessa ja laskiessa virtausten myötä, kun lensin konetta kohtauskulmamittarin mukaan, jolloin kohtauskulma oli periaatteessa ainakin lähellä oikeata riippumatta ilmavirtausten vaihteluista. Erittäin rajun turbulenssin vallitessa oli täysi työ yrittää lentää siten, että edes kohtauskulmamittarin näyttö pysyi likimain oikeana. Tosin ei sekään lähimainkaan vakiona pysynyt. Tilanne oli niin raju, että se ei voi olla kenenkään lentäjän hallittavissa siten, että lentäjä ehtisi todeta kaikki tapahtuvat muutokset – saati sitten ehtiä reagoida niihin oikeilla ohjausliikkeillä. Jouduin käyttämään kaiken kykyni vain yhden arvon eli kohtauskulman oikeana pitämiseen. Koneen kallistelut korjasin aina kun mahdollista, mutta tässäkin oli suuria vaikeuksia koneen kallistellessa voimakkaasti.

Lentosimulaattori oli D-luokkaan kuuluva eli kehittynein käytössä oleva malli, ja laitteen visuaalinäytön mukaan olimme eräässä vaiheessa jo miltei maan pinnassa kiinni, joten pienestä oli kiinni. Ei ehtinyt toinenkaan lentäjä panna merkille kaikkia mittareiden näyttöjä hänen valvoessaan ohjaamistani koneen hallitsemiseksi. On kuitenkin kaikki syyt olettaa, että vajoamisnopeus oli kymmenkertainen normaaliin nähden.

Vuoristorataa kesti noin minuutin ajan, ja sitten se loppui kuin seinään. Tuntui kuin olisi päästy ulos tehosekoittimesta. Mikropurkauksen halkaisijan ollessa alle neljä kilometriä, ei juuri tuon pidempään voinut rytinää kestääkään. Onnettomuuskonekaan ei läpäissyt koko aluetta vaan leikkasi reuna-aluetta.

Kun olin saanut oman osuuteni lennettyä ja sain pyyhittyä hien pois otsalta, oli vuorossa siirtyminen perämiehen penkille, ja toinen lentäjä ”kokeili onneaan” mikropurkauksen kanssa. Kuten arvata saattaa – ja kuten olisin itsekin tehnyt, jos olisin ollut toisena lentovuorossa– hän päätti kokeilla mitä seuraa, jos taistelua sääolosuhteiden kanssa jatkaa pidemmällä eli toimii samalla tavalla kuin Delta Air Lines 191:n miehistö toimi. Seurasin vierestä kuinka ilmanopeusnäyttö heilahti ylös ja kohta lähti taas laskemaan hurjalla vauhdilla. Ohjausvuorossa oleva lentäjä aloitti keskeytetyn lähestymisen menetelmän siinä vaiheessa, kun nopeutena ei enää säilynyt suunniteltu loppulähestymisnopeus Vref (Final Approach Speef, Reference Speed).

Keskeytyspäätöksen ratkaisuhetki oli oikea siinä mielessä, että kun lähestymisessä käytettäviä minimiarvoja ei voida enää säilyttää, on lähestyminen keskeytettävä. Lähestymisen keskeytyksen ratkaiseva kriteeri on kyky säilyttää oikea loppulähestymisnopeus. Jos nopeus jää tämän nopeuden alle, ei voi olla enää epäröintiä tai jonkin muun ratkaisun miettimistä kuin lähestymisen keskeytys ja ylösveto.

Toisaalta jos loppulähestymisnopeutta ei voida säilyttää vaan se alkaa lisääntyä kymmeniä solmuja ilman lentäjien toimenpiteitä, on tämä yhtä lailla keskeytysperuste. Loppulähestymisen tulee olla vakaa nopeuden, korkeuden ja lentoradan suhteen. Moottoritehoja ei saa vähentää huomattavasti normaaleihin työntövoima-asetuksiin nähden. Lähestyminen on keskeytettävä, jos vakaata lentotilaa ei voida säilyttää. Toki alinopeus on aina vaarallisempaa kuin liiallinen nopeus. Ylinopeus on ylimääräistä liike-energiaa helpottaen ylösvedon suoritusta. Sen sijaan laskun aikana ei saa olla huomattavaa ylinopeutta, jotta kiitotie varmasti riittää koneen pysäytykseen.

Lentäjä käski ylösvedon ja lisäsi täydet tehot moottoreihin samalla, kun nostin laskutelineen ylös. Ilmanopeutta oli jo tässä vaiheessa niin vähän, että laskusiivekkeiden ja solakkojen asentojen muuttaminen olisi aiheuttanut välittömän sakkauksen, joten ne saivat jäädä laskua vastaaviin asentoihin. Lentäjä jatkoi ohjaamista kohtauskulmamittarin avulla eli koneesta otettiin irti se kaikki mitä saatavissa oli, mutta tilanne oli jo mennyt liian pitkälle. Alasvirtaus työnsi alinopeudella lentävää konetta niin rajusti kohti maanpintaa, että hetken kuluttua visuaalinäytön paikalle ilmestyi suunnaton tulipallo, kun törmäsimme maahan.

Tuhoisaa lennon loppua ilmentävä ”game over”-tulipallo on ”erinomaisen epämiellyttävä näky”. Vaikka heti kohta lennon jälkeen tilanteelle ”naureskellaan”, on aivan selvä, että se on myös jokaiselle lentäjälle muistutus lentäjän työn tosiseikoista. Kun ”tulipallo” ilmaantuu, jää simulaattorien lentäjillä sydämen lyönti väliin – tilanne on niin realistinen jokaisen lentäjän joutuessa laittamaan kaikkensa peliin. Lentäjille on ilmeisesti mitä terveellisintä ”kuolla” simulaattorilennoilla aina silloin tällöin – lentämisen realiteetit ja terve järki saattavat pysyä paremmin mielessä. Psykologinen vaikutus on ainakin omalta osaltani ollut selvä.

Tilanteet saadaan simulaattoreissa hyvin todellisen tuntuisiksi, mutta yhdenkään lennon tavoitteena ei ole miehistön saattaminen toivottamaan tilanteeseen, jonka seurauksena on tuhoutuminen. Delta Air Lines 191:n tilanne oli vain niin haastava, että mikropurkauksen vaikutuspiiriin joutuminen ei jättänyt kovinkaan kummoisia selviytymismahdollisuuksia. Tavoitteena on aina saada lentomiehistöt selviämään hätätilanteista, mutta myös lentäjien huonojen/väärien päätösten seuraukset tulee saattaa esiin lisääntyneinä ongelmina. Kainalot kostuvat, kun ongelmat alkavat kasaantua kiihtyvässä tahdissa kuten ne oikeassa lentämisessäkin usein tekevät.

Ongelmia ei saa kuitenkaan tieten tahtoen kasaamalla kasata vaan miehistölle on annettava mahdollisuus loogiseen ongelman ratkaisuun. Simulaattorikoulutus on olennainen osa lentäjän työtä, ja sen suomiin koulutusmahdollisuuksin suhtaudutaan vakavasti. Simulaattoreiden ohjaamoissa on jouduttu laittamaan kaikki tieto, taito ja osaaminen peliin – ja juuri silloin simulaattorien hyöty on saatu kaikkein parhaiten esiin.

Simulaattorilentojen jälkeen suoritaan lennonopettajan johdolla lennon läpikäynti. Syy- ja seuraussuhteiden esille tuonti on tärkeää. Mikä ongelma oli seurausta mistäkin päätöksestä. Jälkibriefaus on olennaisen tärkeä osa simulaattorikoulutusta.

Simulaattorin rytke Dallas Fort Worth:n ”tehosekoittimessa” oli samaa luokkaa kuin se ainoa kerta, jolloin olen matalalla lentänyt hyvin voimakkaaseen ukkosmyrskyyn Ilmavoimilla käytössä olleella keskiraskaalla MI-8 eli HS-helikopterilla. Olimme vieneet puolustusministeri Elisabeth Rehnin aamulla Sortavalaan Venäjälle, ja olimme alkuillan aikaan tuomassa häntä ja seuruetta takaisin Suomeen. Lähestyessämme Helsingin aluetta olimme havainneet, kuinka koko päivän ajan etelästä saapuvaksi odotettu raju ukkosmyrskyrintama on tulossa vauhdilla Suomenlahden yli. Tein heti päätöksen jättää Elisabeth Rehn seurueineen Helsinki-Malmille, josta hän jatkoi loppumatkan Kirkkonummelle autolla. Olin toivonut, että ehtisimme juuri ja juuri myrskyrintamaa pakoon ja laskuun Uttiin, mutta eipä ehditty, ja lopputuloksena oli kokemus, jota en toivo kenellekään.

Kun näkyvyys ukkosmyrskyn aikaansaamassa rankkasateessa meni olemattomaksi päätin siirtyä mittarilentoon aloittaen samalla nousun korkeuteen, jossa olisimme varmasti erossa Porvoon moottoritien varrella olevista mastoista ja muista lentoesteistä. Myrskytuuli oli aiheuttanut voimakasta turbulenssia jo pilven alla lennettäessä, mutta todelliset huolet alkoivat, kun ukkospilven sisällä olevat virtaukset alkoivat vaikuttaa helikopterin lentoon.

Heti ukkospilveen nousun jälkeen alkoi sellainen koneen ravistelu ja rytkytys, että alta pois. Onneksi ei sentään jouduttu liemeen yhtä kriittisessä tilanteessa kuin Delta Air Lines 191 eli loppulähestymisen aikana pienellä nopeudella. Jouduin käyttämään kaiken kykyni ja osaamiseni peliin, että sain pidettyä koneen suorassa ja hallinnassa. Salamoiden räiskyessä ohjaamossa näkyi kalpeita kasvoja perämiehen ja lentomekaanikon valvoessa parhaansa mukaan yrityksiäni pitää helikopteri hallinnassa. Mielessä oli aito pelko koneen hajoamisesta ilmassa, kun ukkosmyrsky paiskoi sitä erittäin rajusti joka suuntaan ”kuin rukkasta”.

Matkustamon puolella ollut toinen mekaanikko ei ollut ehtinyt kiinnittää istuinvyötään, ja hän lensi vauhdilla matkustamon kattoon heti tilanteen alkuvaiheessa. Onneksi hänelle ei tapahtunut vakavaa loukkaantumista. Niin simulaattori kuin oikea elämäkin saivat omalta kohdaltani aikaan suunnattoman kunnioituksen luonnon mahtavia voimia kohtaan.  Luonnon voimat on helppo uskoa, mutta ”selkäytimeen” ne painuvat vasta, kun niiden armoille on itse joutunut tavalla tai toisella.



Syy

Yhdysvaltain National Transport Safety Bureau:n (NTSB) lento-onnettomuuden tutkijalautakunta esitti turman todennäköiseksi syyksi Delta Air Lines 191:n miehistön päätöksen aloittaa ja jatkaa lähestymistä lentämällä cumulonimbus-pilven välittömään läheisyyteen, ja jonka pilven miehistö havaitsi sisältävän salamointia. Lisäksi asiaan vaikutti, että käytössä ei tuohon aikaan ollut ohjeita, menetelmiä eikä koulutusta sen suhteen, kuinka voitaisiin välttää ja päästä pois voimakkaista wind shear-olosuhteista.

Puuttui myös keinot saada selkeä varoitus eli tosiaikainen tieto niin mikropurkausten mahdollisuudesta kuin vakavista wind-shear-olosuhteistakin. Lopputuloksena kone päätyi laskuun valmistautuessaan erittäin vaarallisiin sääolosuhteisiin, jotka aiheutuivat loppulähestymislinjan läheisyyteen nopeasti muodostuneesta erillisestä ukkosmyrskystä, jonka yhteyteen kehittyi mikropurkaus. Myrskyn sai aikaan säärintamasta erillään kulkeva cumulonimbus-pilvi.

Tutkijalautakunnan työ kesti noin vuoden. Vuosi on suhteellisen lyhyt aika ison onnettomuuden tutkinnan kestoksi, ja lopputulos muutti ilmailun käytäntöjä ukkosmyrskyihin suhtautumisen osalta.  
Delta Air Lines 191:n onnettomuuden myötä selvisi lentäjille, lennonjohtajille ja ilmailumeteorologeille ilmiö nimeltä mikropurkaus – sen luonne samoin kuin suunnaton vaarallisuus. Isokin lentokone on kuin ”lastu laineilla” joutuessaan lennon kriittisissä vaiheissa sen käsiin.

Varsinaisen onnettomuustutkinnan jälkeen työ mikropurkausten luonteen selvittämiseksi on jatkunut edelleen. Nykyisin mikropurkaukset jaetaan kuiviin ja märkiin mikropurkauksiin. Samoin on otettu käyttöön termi makropurkaus, ja tällöin purkauksen vaikutusalue eli halkaisija on suurempi kuin neljä kilometriä. Ilma-aluksen ohjaamoissa on enemmän tai vähemmän mahdotonta päätellä tarkasti, minkälainen mikro/makropurkaus saattaa olla uhkaamassa lentoonlähtöä tai laskua ja kuinka voimakkaita wind shear-ilmiöitä se voi aiheuttaa.

Pohdintaan ei ole edes tarvetta, koska periaatteeksi on muotoutunut, että ukkosmyrskyn ja salamoinnin aikana ei lentoonlähtöjä ja laskuja tehdä. Paras keino välttää vaaralliset olosuhteet on olla menemättä niiden vaikutuspiiriin. Tärkeä periaate on estänyt monta lento-onnettomuutta, ja sitä noudatetaan kaikkialla. Ei pelkästään maapallon kuumilla ja kosteilla alueilla, joilla syntyy mikro/makropurkaukset mahdollistavia olosuhteita vaan myös kylmemmillä alueilla kuten Pohjois-Euroopassa, joissa esiintyy myös wind shear-ilmiöitä ukkosmyrskyjen yhteydessä.

Ongelmaksi tutkijalautakunta totesi myös sen, että ilma-alusten miehistöillä ei ollut keinoja havaita näitä vaarallisia olosuhteita. Käytössä olleet säätutkat pystyivät havaitsemaan vain sateen eri voimakkuusasteet ja siten myrskypilvien luonteen vain niihin liittyvien sateiden voimakkuuden perusteella.

Yhdysvaltain ilmailuviranomaiset varustivat Boeing 737-koneen doppler-tutkalla ja tutki, kuinka hyvin vakavista tuuliolosuhteista voitaisiin saada varoitus. Yhdysvaltain ilmailuviranomainen FAA (Federal Aviation Authority) velvoitti onnettomuuden johdosta tehtyjen tutkimusten ja koelentojen jälkeen, että kaupallisen liikenteen lentokoneet tulee varustaa wind shear-olosuhteet havaitsevilla dopplertutkilla. Järjestelmät ovat vuosien mittaan kehittyneet yhä tarkemmiksi.

Käytäntö on osoittanut, että ne paljon mieluummin varoittavat kuin jättävät varoittamatta. Oli jo melko myöhäinen, mutta kaunis kesäinen ilta, ja olimme palaamassa Roomasta Helsinki-Vantaalle. Meluhaittojen pienentämiseksi lennonjohto käytti kiitotietä 15 laskuratana, vaikka kiitotien 22 olisi tullut olla käytössä tuulen suunnan perusteella. Pintatuuli oli heikko eli vain viitisen solmua, joten kiitotie 15:n käyttö oli perusteltua.

Olimme vajaan viidenkymmenen metrin korkeudessa, kun ilmaisinpaneeliin syttyi wind shear-olosuhteista varoittava valo. Otin ”tiukemman otteen” koneen ohjaamiseen, mutta koska nopeusmittarin näyttö oli koko ajan aivan vakaa, ja kone ei tuntunut reagoivat muuten kuin erittäin tasaisella menolla, tein saman tien laskun ilman lieviäkään ongelmia. Ilmeisesti tuuliolosuhteet  muuttuivat muutaman kymmenen metrin korkeudessa sen verran reilusti, että järjestelmään syötetyt raja-arvot ylittyivät. Todistetuksi tuli siten, että järjestelmä todella varoittaa – mieluummin liian aikaisin kuin liian myöhään.



Lierihatun kohtalo

Olimme viemässä matkustajaseuruetta Hollantiin aivan Atlantin valtameren rannassa sijaitsevalle kentälle. Tuulen suunta oli sama kuin tavallisestikin eli lounaasta. Tällä kertaa tuuli oli kehittynyt miltei myrskyn voimaksi matkatessaan Atlanttia pitkin kohti Euroopan mannerta ollen noin 50 solmua (vajaat 90 kilometriä tunnissa). Tuulen suunta oli miltei suoraan radan suuntainen, ja kiitotie oli kesäpäivänä kuiva ja kitkakertoimet hyvät. Puuskissa lennonjohto ilmoitti tuulen nousevan 70 solmuun eli noin 125 kilometriin tunnissa asti. Perämies oli ollut yhtiössä vasta suhteellisen lyhyen aikaa, joten otin itselleni ohjausvastuun matkallamme tuuliselle kentälle. Lentoyhtiöissä on käytäntönä, että esimerkiksi erittäin huonoissa näkyvyysolosuhteissa koneen päällikön on lennettävä konetta lentoonlähdön ja laskun aikana.

Lähestymisen aikana tuntui aivan siltä kuin konetta olisi paukutettu pajavasaralla, ja kyyti ei kerta kaikkiaan ollut tasaista. Lennonjohto antoi koko ajan tuulitietoa, ja maahan selvittiin ilman suurempia ongelmia. Olin pyytänyt lentoemäntää kertomaan matkustajille, että lennon loppuvaihe saattaa olla hyvinkin pomppuinen. Matkustajien ei olisi tarvinnut ihmetellä epätasaista menoa, kun lähestyisimme kenttää. Lähtiessään pois koneesta eräs jo ”hieman enemmän nauttinut” matkustaja ei malttanut olla huomauttamatta minulle, että mikä mahtoi olla, kun kone tuntui kulkevan aivan miten sattuu. Kerroin vielä uudemman kerran tuuliolosuhteista, mutta ilmeisesti tajunnan taso oli sen verran laskenut, että viesti ei oikein mennyt perille.

En erikseen ehtinyt kehottaa pitämään hattua kaksin käsin kiinni, kun kyseinen herra jo kiirehti koneesta ulos. Se olikin sitten saman tien menoa eikä meininkiä ja hyvästit hänen tyylikkäälle lierihatulleen. Hattu lähti tuulten mukana sangen rivakkaa vauhtia kohti muutaman kilometrin päässä olevaa lentokentän reuna-aitaa. Hattunsa kadottanut ehti vain ottaa hölmistyneen ilmeen. Ilmeisesti hänellekin alkoi selvitä konkreettisella tavalla syy epätasaiseen kyytiin loppulennon aikana.

Kiitotien suuntainen tuuli ei yleensä aiheuta rajoituksia lentämiseen. Kaikille lentokoneille on rajoitus suurimman sallitun sivutuulen osalta lentoonlähdön ja laskun aikana. Ohjattavuuden säilyminen riittävän tehokkaana aiheuttaa suurimman sallitun sivutuulen rajoitukset siten, että kaikki ohjausvara ei saa olla käytettynä, jotta kone saadaan pidettyä kiitotiellä myös moottorihäiriötilanteissa. ”Pelivaraa” täytyy jäädä. Liukas kiitotie rajoittaa suurimman sallitun sivutuulen pienemmäksi kuin mitä se olisi kiitotiellä, joka on sula ja kuiva eli kitkakertoimet ovat hyvät.



Jyväsjärven arvoitukset

Helikoptereilla olen muutaman kerran todennut tuulten kanssa elämän kovin haasteelliseksi. Näissä tapauksissa ei ongelmana ole ollut tuulen voimakkuus, koska silloin tuulen suunta on yleensä helposti ja varmasti määritettävissä. Ongelmia on ilmaantunut, kun tuuli on ollut heikkoa ja suunnaltaan vaihtelevaa. Ilmavoimien HS-helikopterin rajoittunut kyky kestää leijunnassa oikeaa sivutuulta ja myötätuulta on ollut syy erityiseen varovaisuuteen. Suurin sallittu oikea sivutuuli ja myötätuuli on vain 5 metriä sekunnissa (noin 8 solmua ja 18 kilometriä tunnissa). Hyvin HS-helikopteri kuitenkin ”työnsä hoiti”, ja sillä toimittiin voimakkaidenkin myrskyjen aikana menestyksellisesti meripelastustehtävissä, joiden yhteydessä pelastettiin lukuisia ihmishenkiä. Koneen nokka täytyi tällöin tietenkin pitää suoraan kohti vastatuulta.

Eräs lento on jäänyt poikkeuksellisen hyvin mieleen, koska lennon aikana ehdin jo epäillä, että ohjausvara saattaisi loppua. Ohjausvaran loppuminen tuulen nopeuden ja suunnan vaihdellessa saattaa tapahtua hyvin nopeasti eikä lentäjä ehtisi välttämättä tehdä juuri mitään ennen koneen hallinnan menetystä. Jonkinlaista jännitystä lisäsi varmasti myös se, että lentosuorituksella oli vähintään satoja katsojia, ja useat videokamerat kuvasivat lentoa koko ajan. Koneiden ”romuttamisella” erilaisten näytöksien yhteydessä on ilmailun historiassa pitkät perinteet.

Kesällä 1990 järjestettiin Jyväskylässä kansainvälinen pelastusalan konferenssi. Osallistujia oli yli 20 maasta. Helikopterilentue osallistui konferenssin yhteydessä järjestettyyn pelastusalan näytökseen siten, että näytimme millä kaikilla eri tavoilla keskiraskasta helikopterikalustoa voitiin hyödyntää ja käyttää pelastusalan toimissa sekä eri viranomaisten yhteistyössä.

Lähdin itse Helikopterilentueen päällikkönä mukaan, koska osa koneen ulkopuolisena kuormana  kuljetettavaa, ja helikopterin sisältä käytettävää kalustoa turpeenlevitysjärjestelmän osalta oli uutta eli järjestelmää ei oltu käytetty aiemmin HS-kalustolla. Lentämisen johtohenkilöillä kuten lentueiden päälliköillä on Ilmavoimissa velvollisuus antaa määräyksiä/ohjeita erilaisten ongelmatilanteiden tai uusien asioiden tullessa esiin, ja joihin asioihin ei ole vielä kirjallisia ohjeita. Katsoin olevan kaikkein järkevintä, jos olisin itse lentotoiminnan vastuuhenkilönä ratkaisemassa mahdollisia epäselviä asioita sen suhteen, kuinka uutta kalustoa saadaan/voidaan käyttää helikopteritoiminnassa. Jos jotakin erityisesti huomioon otettavaa ilmaantuisi, laadittaisiin kyseisten asioiden osalta kirjalliset toimintaohjeet.

Olin koneen päällikkö, ja perämiehenä toimi Timo Mäkeläinen. Lento- ja matkamekaanikkona eli kuormamestarina toimivat Reijo Kolehmainen ja Tapani Vilppola. Näytös tapahtui Jyväsjärven alueella sen Vaajakosken puoleisessa osassa olevan muutaman sadan metrin levyisen lahden alueella. Katsojat seurasivat toimintaa rannalta siten, että etäisyyttä helikopterin toiminta-alueelle oli parisataa metriä.

Pelastusnäytöksen ensimmäisessä vaiheessa oli tarkoituksena esitellä uutta suomalaisten kehittämää turpeen levitysjärjestelmää vesillä tapahtuneiden öljyvahinkojen torjunnassa. HS-helikopteri kuljetti ulkopuolisena kuormana isoa metallisäiliötä, jossa oli turvetta. Öljylautan päälle pudotettu turve voitiin kerätä vedestä, ja samalla saatiin turpeeseen sitoutunut öljy kerättyä pois. Toisena osuutena oli tulipalojen alkusammutuspaketin sekä sitä käyttävien palomiesten kuljettaminen sellaiselle palopaikalle, johon paloautoilla ei pääsisi.

Lisäksi näytimme kuinka tarkasti ja tehokkaasti kanadalaisvalmisteisella Bambi Bucket -palonsammutusjärjestelmällä voitiin sammuttaa ja rajata maastopaloa. Järjestelmään kuuluu kuminen ”vesipussi”, jota kuljetetaan ulkopuolisena kuormana helikopterin alla. Alaosassa oleva suuaukko voidaan avata ja sulkea kaukokäyttöisesti helikopterista. Suuaukon ollessa auki pussi saadaan täyttymään, kun helikopteria vajotetaan leijunnassa veden yläpuolella. Halutun täyttömäärän jälkeen pussin suu suljetaan, ja aukaistaan kun ollaan oikealla kohtaa paloalueen yläpuolella.

Merkittävin etu helikopteria käytettäessä on pääseminen vaikuttamaan sellaisille paloalueille, joiden läheisyyteen ei voi ajaa  paloautoilla tai paloa ei pääse sammuttamaan muilla tavanomaisilla menetelmillä. Etuna helikopterista suoritettavalla palon sammutuksella on myös, että vesilasti saadaan toimitettua haluttuun kohtaan suurella tarkkuudella, kun pudotus tapahtuu riittävän alhaalta ja pienellä lentonopeudella. Bambi Bucket-pussiin mahtuu vettä yli 2500 litraa, joten suurella polttoainemäärällä HS-helikopteri oli lähellä suurinta sallittua lentoonlähtöpainoaan 12 000 kilogrammaa.

Esitys tapahtui illalla 12.6.1990 kello 18 alkaen. Tulimme Vaajakosken keskustan pienehkölle Keitele-Päijänne -kanavan vieressä sijaitsevalle nurmikentälle hyvissä ajoin ennen esityksen alkua noin kello 16. Totesin jo tällöin, että loppulähestymisen ja laskun aikana doppler-järjestelmään perustuva taktinen suunnistuslaskin (Tactical Air Navigation System, TANS) ilmoitti tuulen suunnaksi milloin mitäkin. Tuulen voimakkuudet olivat vain muutamia solmuja, mutta koska HS:n suurin sallittu oikea sivutuuli- ja myötätuulikomponentti on vain 5 metriä sekunnissa eli selvästi alle 10 solmua, oli tuulen suunnan arvioinnin kanssa oltava tarkkana.

Lämpimänä kesäiltana ja suurella lentopainolla olisi seurauksena olleet melkoiset ongelmat, jos suurimmat sallitut tuulikomponentit olisivat jostain syystä ylittyneet. Seurauksena olisi vähintään koneen hallitsematon pyörähdys pystyakselin ympäri eli nokka kääntyisi omia aikojaan rajusti vasempaan. Korkeuden menetys olisi vähintään useita metrejä, ja kovin matalalla leijuttaessa tähän ei olisi varaa. Kun eteenpäin menevää lentonopeutta olisi samalla pakko yrittää kiihdyttää, jotta kone saataisiin hallintaan, saattaisi nokka ehtiä osua veteen, ennen kuin tehon tarve taas pienisi nopeuden kiihdyttyä muutaman kymmenen kilometrin tuntinopeuteen. Syy tuulirajojen ylittymiseen olisi tietenkin ollut epäonnistuminen arvioida tuulen suuntaa oikein, ja tämän tuloksena seuraisi sitten yritys saattaa kone leijuntaan sellaisiin tuuliolosuhteisiin, joissa koneen ohjausvarat eivät riittäisi.

Pidimme kaikki miehistön jäsenet tuulen suunnan tarkkailua koko ajan yllä, koska olin kertonut epävarmuuteni muillekin. Näytti siltä, että veden pinta väreili aivan kuin tuuli olisi tullut milloin mistäkin suunnasta, ja tältä todella vaikuttikin koneen reagointien perusteella. Alueen yli oli kulkenut iltapäivän mittaan sadekuuroja, ja ne jatkuivat heikentyneinä illallakin. Keljon korkean radiomaston takaa purjehti cumuluspilviä esiin, ja niistä satoi vettä. Varsinaista ukkosilmaa ei esiintynyt, mutta sadekuurot osoittivat, että kyseessä eivät olleet pelkät kauniin kesäpäivän kumpupilvet. Kone oli tankattu Utista lähtiessä aivan täyteen polttoainetta, jotta meidän ei tarvitsisi edes käydä Jyväskylän lentoasemalla tankkaamassa. Kone oli siten tämän vuoksi ulkopuolisen kuorman kanssa kohtalaisen lähellä maksimipainoaan. Ei toki vielä silloin, kun kevyttä turvetta säiliössä oli kuormana, mutta kylläkin reilun parin tuhannen kilogramman vesilastin kanssa.

TANS-suunnistusjärjestelmä näytti myös tuulen suunnaksi mitä milloinkin, mutta tosin vain muutaman solmun voimakkuutta. Päätöksen teon tukena ollut järjestelmä kertoi samanlaista tietoa kuin mitä itsekin arvelin koneen reagointien ja veden pinnan väreilyn sekä liikkeen havainnoinnin perusteella.  Jos tuuli olisi ollut voimakkaampaa, olisi sen suunnan määrittäminen ollut helppoa, ja koneen nokan pitäminen vastatuulessa olisi täten ollut myös helppoa.

Pohtiessani tuulen suunnan arvoitusta ja katsoessani Keljon korkean radiomaston suunnasta lähestyviä pilviä ja sadekuuroja, palautui mieleeni myös Ilmavoimien kahden lentäjän hengen vaatinut lento-onnettomuus, kun Porista Jyväskylään lennolla ollut Fouga Magister- suihkuharjoitushävittäjä törmäsi toiseen kahdesta mastosta. Lentäjät olivat lumisateen aiheuttaman huonon lentonäkyvyyden vuoksi joutuneet harhaan suunnitellulta lentoreitiltään. Lentäjät erehtyivät kahdesta Päijänteen pikku lahdesta ja luulivat, että lentosuunnan voisi ottaa suoraan kohti Jyväskylän lentokenttää Tikkakoskella. Väärän lahden ja kentän välissä oli masto, ja suunnistusvirheen seurauksena kone törmäsi mastoon molempien lentäjien saadessa surmansa välittömästi. Onnettomuus sattui 8.4.1970, jolloin olin neljäntoista ikäinen, ja Jyväskylän läheltä Laukaasta kotoisin olevana muistin turman. Se oli aikaa, kun pikku hiljaa piti alkaa miettiä millä työllä leipänsä hankkisi, ja lentäjänkin ura kangasteli jossain mielen uumenissa.

Hieman yli 20 vuotta myöhemmin istuin HS:n kipparin penkillä katsellen Keljon mastoa ja toivoin, että me emme erehtyisi kahden lahden keskinäisten paikkojen sijasta tuulen suunnasta ja voimakkuudesta niin paljoa, että Ilmavoimien lento-onnettomuustilasto saisi yhden tapauksen lisää. Koneen ja itsensä uittaminen usean sadan katsojan edessä ei tuntunut mitenkään erityisen houkuttelevalta – olisihan siinä toki ollut katsojille jos kohta itsellekin taatusti unohtumaton elämys.

Niin ei sitten loppujen lopuksi käynyt, mutta noin 40 minuutin aikana olimme kaikki neljä miehistön jäsentä tarkkailleet herkeämättä veden pinnan liikettä/aaltoja, ympäröiviä puita, TANS-laskimen tuulitietoa ja kaikkia muitakin apukeinoja käytettyämme tulleet toteamukseen, että tuuli oli kuin olikin muuttanut suuntaansa täysin päinvastaiseksi. Koneen hallinnan eli suoritusarvojen riittävyyden ja ohjattavuuden säilymisen kannalta kaikkein kriittisimmän suorituksen eli Bambi Bucket-sammutusjärjestelmän täyttöjen yhteydessä muutin leijuntasuunnan täysin päinvastaiseksi kuin mitä se oli ollut turpeen pudotuksen aikana. Helppoa ei tuulen suunnan määritys ollut, vaikka meitä oli peräti neljä kokenutta helikopterimiestä tehtävää suorittamassa parhaansa mukaan.

Esityksestä tehtiin video, ja sitä katsellessani olen saattanut myös jälkikäteen todeta, kuinka jouduin muuttamaan leijuntasuuntaa sen mukaan kuinka tuulen suunta näytti ja tuntui vaihtelevan järven alueella. Näytöksen alussa tyhjensimme turvesäiliön sisällön leijunnasta noin 30 metrin korkeudesta veteen näytöksen järjestäjien osoittamaan paikkaan. Reilun puolen tunnin kuluttua, kun täytimme leijunnassa Bambi Bucket-säiliötä, oli leijuntasuunta jo muuttunut 180 astetta eli tuulen suunta oli vaihtunut täysin vastakkaiseksi.

Konetta ohjatessa tuntui siltä kuin kone olisi aina ollut aivan muussa suunnassa kuin nokka vastatuuleen. Oikea jalkapoljin tuntui olevan miltei pohjassa koko ajan, ja kone ”jurrasi” juuri sillä tavalla kuin mikä on selkeä varoitus siitä, että ollaan joko oikeassa sivutuulessa tai myötätuulessa leijumassa. Kun katselee lennon suoritusta videonauhalta osuu silmiin selkeä havainto siitä, kuinka varovasti ja hiljaa muutin lentotilaa erityisesti aina silloin, kun aloitimme leijunnan veden päällä. Vara ei venettä kaada, eikä se onneksi kaatanut HS-helikopteriakaan.

Paitsi varovaisen lentotavan käyttö kuuluu tämän tapaisissa ”epävarmuustilanteissa” lentämisen perustavaa laatua oleviin menetelmiin, että ”pelivaraa” täytyy lisätä jollain tilanteeseen soveltuvalla tavalla. Tehokkain keino oli pienentää lentopainoa. Tämä tehtiin siten, että ensimmäisillä kerroilla, kun kävimme täyttämässä Bambi Bucket-kassia vedellä, emme täyttäneet sitä aivan piripintaan asti täyteen vaan jätimme muutaman sadan kilon verran vettä ottamatta. Näytöstä seuraavista katsojista kukaan ei pystynyt päättelemään, putosiko vettä paloalueelle 1500 vai 2000 litraa. Meille tuo muutaman sadan kilon painon vähennys antoi kuitenkin huomattavasti lisää turvallisuusvaraa.

Kovin mieltä lämmittävää oli kuitenkin todeta, kuinka tarkasti maaliin eli palavan maaston eniten tulen vallassa olevaan maaston kohtaan ”vesipommituksemme” osui kerta kerran jälkeen. Tästä kuuluu iso kiitos ja ansio nimenomaan matkustamon/rahtitilan ovella tähtäämässä ollut mekaanikko Tapani Vilppolalle, joka laukaisi vesilastin palavan kohteen päälle vankan kokemuksen luomalla varmuudella siten, että ”pommitusennakko” oli oikea. Videon ääniraidalta kuuluu selostajan ääni, joka ylistää Ilmavoimien helikopterilentäjien erittäin korkeata ammattitaitoa. Eipä ollut harmi sentään mitään mahdollisuutta päästä tarkentamaan asiaa siten, että lentoteknillisen henkilöstön ammattitaito oli palonsammutuksen onnistumisen kannalta ratkaisevin yksittäinen tekijä.

Helikoptereilla suoritettavien tehtävien onnistumista ajatellen kaikkein tärkeintä on koko lentomiehistön saumaton yhteistoiminta, mihin päästään vuosien kovan harjoittelun jälkeen – unohtamatta optimoituja ja tehokkaita miehistöyhteistyömenetelmiä. Kiittelyt ja kehut onnistuneesta helikopteritoiminnasta eivät kuulu millekään yksittäiselle lentomiehistön ryhmälle vaan nimenomaan miehistöille, jotka koostuvat erilaisten erityisalojen ammattilaisista.

Helikopteritoiminnassa näitä ovat lentäjät, lentomekaanikot, kuormamestarit, pelastusvinssin käyttäjät, pintapelastajat sekä tietysti ne lentomiehistön mekaanikot, jotka antavat ovelta tähystäen ohjeita lentäjille, kun mennään laskuun ahtaisiin paikkoihin tai tehdään ulkopuolisten kuormien asennustöitä. Miehistön resurssien hallinnan (Crew Resource Management) tulee olla hyvällä mallilla tai vaativien lentotehtävien kuten meripelastustehtävien suoritukset eivät onnistu.



Saanatunturi opettaa nöyryyttä

Ilmavoimien – nykyisin Maavoimien – helikopterilentäjän koulutukseen kuuluvat lennot Lapin alueella. Maasto on sääolosuhteineen Etelä-Suomen olosuhteisiin verrattuna kovin erilaista ja turvallisuutta edistää huomattavasti, kun jokainen lentäjä voi käydä lennonopettajan kanssa perehtymässä Lapin erityispiirteisiin. Itsenäinen lentotoiminta Lapin alueilla on tämän jälkeen paljon turvallisempaa.

Miltei samaan aikaan kanssani Ilmasotakoulusta lentäjäksi valmistumisen jälkeen Karjalan Lennostoon siirtynyt, ja sittemmin Ilmasotakoulussa lennonopettajana merkittävän uran tehnyt Pentti Sallinen siirtyi Helikopterilentueeseen muutama vuosi minun jälkeen. Pentin lentokoulutusvaihe HH-helikopterilla oli loppusuoralla, kun olimme Kadettikoulun talvileirillä Kittilän koillispuolella Pokan alueella. Pentti lensi harjoituksen yhteydessä niin sanottuja valvottuja lentoja, joita lennetään 50 lentotunnin verran koulutuksen lopuksi ennen kuin lentäjä saa kelpuutukset täysin itsenäiseen toimintaan.

Valvottujen lentojen aikana lentäjä toimii itsenäisesti ja suunnittelee lentotehtävänsä, ja valvova lennonopettaja toimii tukena tarpeen mukaan ja hyväksyy lentojen suoritusmenetelmät. Järjestelmä on osoittautunut erittäin hyväksi sillä kenenkään ei tarvitse heti varsinaisen lentokoulutuksen jälkeen ”selviytyä yksin” erilaisista tehtävistä. Samaa periaatetta käytetään sovellettuna myös liikenneilmailussa.

Tämä Kadettikoulun Lapin harjoitus oli samalla ikimuistoinen HS-1:n viimeinen ”työkeikka” ennen kuin kone siirtyi museoon. Lensin Rauno Hartikaisen kanssa HS-työlennot, ja aina aikataulujen salliessa toimin Pentti Sallisen lentojen valvojan tehtävän lisäksi lennonopettajana, kun Pentti tutustui läntisen Lapin erityisolosuhteisiin. Lensimme myös vajaan 150 kilometrin päässä Kilpisjärvellä sijaitsevan Saanatunturin laelle ja teimme laskuja niin tuulen ylä- kuin alapuolisellekin rinteelle. Tunturin huippu on hieman yli 1000 metrin korkeudessa meren pinnasta eli Saanatunturin laki on Suomen korkein paikka.

Aloitimme tunturin tuuliominaisuuksiin perehtymisen tekemällä lähestymisiä ja laskuja sekä  lentoonlähtöjä eri menetelmillä ja lentoprofiileilla tunturin huipulle. Tarkkailimme ensin tuulen suuntaa saadaksemme varmuuden sen suunnasta. Olimme molemmat yhtä mieltä tuulen suunnasta, ja Pentti teki huolitellun ja hyvän laskun tunturin laelle. Olimme maassa hetken verran ja totesimme tehneemme laskun suoraan myötätuuleen. Sattui siis ”pikku arviointivirhe”, josta minä olin tietenkin vastuussa, koska toimin lennonopettajana eli siis myös koneen päällikkönä.

Onneksi tuuli oli yllättävänkin heikkoa paikan korkeus ja Lapin olosuhteet huomioiden, joten koneen hallinnassa ei ollut lievintäkään ongelmaa eikä siten syntynyt ennen laskeutumista mitään epäilyä oikeasta leijuntasuunnasta. HH:n sivutuuli- ja myötätuulikestävyys on aivan toista luokkaa kuin HS-kalustolla, jolla myötätuuleen laskuyrityksen olisi taatusti huomannut, vaikka tuuli kovin heikko olikin. HS-helikopterilla kyseinen virhearvio olisi siten ollut vaarallisempi asia, mutta taktinen suunnistusjärjestelmä TANS olisi mitä todennäköisimmin antanut osviittaa tuulen oikean suunnan määrittämiseksi. Kovat tuulet olivat puhaltaneet kaiken vähänkin irtoavan lumen kokonaan pois tunturin huipulta, joten heikossa tuulessa ei maasta irronnut minkäänlaista ainesta, jonka liikesuunta kertoisi tuulen suunnan.

Jostain me kuitenkin olimme mielestämme onnistuneet tuulen suunnan määrittämään, ja juuri täysin päinvastaiseksi kuin todellinen tuulen suunta oli. Ehkä juuri jo muunkin lentämisen aikana havaitsemamme tuulen heikkous oli osasyynä siihen, että emme edes epäilleet arviotamme ennen kuin vasta laskun jälkeen totesimme virheemme. Kovalla tai jo kohtalaisella tuulella kone sortuu lennon ja kaartojen aikana tuulen mukana, joten tälläkin tavoin tuulen pääpiirteinen suunta tulee helposti selväksi. Kovalla tuulella tämä ”apukeino” olisi ollut käytettävissä. Saanatunturi ei rankaissut meitä virheestä, mutta opetti antamalla kelpo annoksen tuiki tarpeellista nöyryyttä.



Mauri-myrsky

Juuri ennen Koelentokurssi 6:n alkua ehdin osallistua Ilmavoimien vuosittaiseen suureen ilmasotaharjoitukseen, joka järjestettiin Lapin alueella. Tukikohtana meidän MiG-21 Bis-kalustolla lentävällä Hävittäjälentolaivue 31:n osastolla toimi Ivalon lentokenttä. Lensin MiG-torjuntahävittäjällä Ivaloon 22.9. 1982, ja samalle päivälle osui myrsky, joka sai nimipäiväsankari  Maurin nimen. Mauri voima oli suurimmillaan Pohjois-Suomessa ja Pohjanlahden merialueella.

Tuulen suurimmaksi voimakkuudeksi mitattiin noin 30 metriä sekunnissa eli hieman yli sata kilometriä tunnissa/vajaat 60 solmua. Puuskissa tuulen nopeus oli 40-50 metriä sekunnissa eli 140 – 180 kilometriä tunnissa. Kaksi ihmistä sai surmansa, kun tuuli puhalsi heidän saaressa olleen kesämökin liikkeelle, ja mökki ajautui merta pitkin kilometrin verran hajoten viimein rantakallioihin. Metsää kaatui miljoonia kuutiometrejä, ja pelkästään Rovaniemen kaupungin alueella kaatui 4000 puuta.

Lensin MiG-lentueen päällikön Heikki Lahtelan siivellä taktista osastolentoa Ivaloon, ja ehdimme perille jo iltapäivän alussa ennen kuin myrsky saapui Ivalon korkeudelle. Kello 17 paikkeilla alkoi jo olla tosi tuulista, ja kaikki muut Ivalosta harjoitukseen osallistuvat Ilmavoimien lentokoneet olivat perillä paitsi Tikkakoskella toimivan Tiedustelulentolaivueen F-mallin MiG-21. Koneeseen oli ilmaantunut juuri ennen lähtöä jokin pienehkö tekninen vika, joka vaati muutaman tunnin kestäneen korjauksen. Koneen lentäjänä toimi Hannu Vartiainen, ja hän päätti lähteä illan suussa matkaan, kun kone tuli kuntoon, vaikka myrskyn ennustettiin saapuvat Ivaloon samoja aikoja kuin hän ennättäisi perille kello 18:n paikkeilla.

Kohtalaisen reilu joukko lentäjiä kokoontui lennonjohtotorniin seuraamaan, kuinka Hannu selviäisi alas koneellaan. Alas tulohan on toki aina varmaa, mutta tyylipisteet saattavat olla niin ja näin. Onneksi tuuli oli suoraan Ivalon radan 22 suuntainen, joten sivutuulen kanssa ei Hannun sentään tarvinnut taistella. MiG-21 F näytti lentävän lähestymisen aikana ”kovin taiteellisesti” tuulenpuuskien vaikutuksesta, mutta kokenut ja taitava lentäjä toi koneensa ensimmäisellä yrittämällä laskuun. MiG-lentäjien vitsi tietää kertoa, että ”koneessa ei ole loppuosalla ja laskuun tultaesssa muita kuin matkustajia” – vaikka kone onkin yksipaikkainen. Siltä se tuntuikin, kun Fouga Magister-harjoitushävittäjällä lentämisen jälkeen lentäjät – minä mukaan lukien – tekivät ensimmäisiä laskujaan MiG-21:llä, jolla lentonopeutta oli loppulähestymisen aikana vajaat 350 kilometriä tunnissa. Fouga Magisterilla loppuosan nopeus oli noin 150 kilometriä tunnissa pienempi.

Uudemmalla ja raskaammalla MiG-21  Bis-mallilla ei lentonopeutta ennen kiitotielle istumista saanut päästää laskemaan alle 300 kilometrin tunnissa, koska kone muuttui tällöin laskuasussa staattisesti pituusepävakaaksi, ja loppuvedon sijasta täytyi tehdä lopputyöntö. Tarvittava ohjaustoimenpide olisi muuttunut täysin päinvastaiseksi kuin normaalisti. Torjuntahävittäjillä voidaan hyväksyä tämän tapaisia vaarallisiakin lento-ominaisuuksia, mutta liikennelentokoneilla vastaavat ominaisuudet eivät ole sallittuja.



Yhteismitallisuus

Esimerkit lentämisen haasteista Suomen sääolosuhteissa eivät ole ”yhteismitallisia” sen suhteen, mitä tapahtui kun mikropurkauksen aiheuttamat erittäin voimakkaat wind shear-ilmiöt sinetöivät raskaan laajarunkokoneen ja samalla yli sadan ihmisen kohtalon. Yhteistä on kuitenkin, että lento-onnettomuus olisi voinut tapahtua myös kuvatuissa esimerkeissä, mikäli olosuhteissa olisi tapahtunut yllättäviä ja voimakkaita muutoksia, eikä näitä muutoksia olisi lentomiehistö huomannut/todennut riittävän ajoissa. Eikä muutosten olisi tarvinnut olla likimainkaan yhtä katastrofaalisen voimakkaita kuin mitä Delta Air Lines 191 joutui kokemaan.

Sääolosuhteiden vaativuus ja suoranainen vaarallisuus riippuu siitä, minkälaisella ilma-aluksella ollaan lentämässä, ja mitkä koneen ominaisuudet ja rajoitukset ovat. Täten ei voida esimerkiksi tuulen voimakkuuden ja suunnan perusteella sanoa, että joissain olosuhteissa lentäminen on erityisen vaarallista/mahdotonta. Jos tuuli puhaltaa 40 solmun voimakkuudella suoraan kiitotien sivusta, ja kiitotien pinta on jäinen, ei mikään liikennelentokone voi suorittaa lentoonlähtöä tai laskua. Helikopterit voivat kuitenkin lentää, kunhan vain nokka pidetään tarkasti vastatuulen suunnassa lentoonlähdön ja laskun aikana.

Olennaista on, että lentäjät tuntevat tarkoin operoimansa konetyypin ominaisuudet ja rajoitukset. Ilma-aluksilla ei voi lentää olosuhteissa, joita ne ei ole tarkoitettukaan kestämään ja joissa olosuhteissa niillä lentäminen ei ole turvallista. Nämä ominaisuudet ja rajoitukset ovat erittäin riippuvaisia ilma-alustyypistä. Hävittäjälentokoneet, helikopterit ja liikennelentokoneet on tehty aivan erilaisia tehtäviä varten. Liikennelentokoneilla on turvallisen lentämisen varmistaminen kaiken a ja o. Kyseessä on jatkuva ja herkeämätön riskien minimointi – tämä ei tosin tarkoita, etteivätkö vastaavat asiat ole yhtä lailla tärkeitä kaikilla ilmailun aloilla.

Delta Air Lines 191:n onnettomuuden myötä lentäjille selvisi peruuttamattoman varmasti, että ukkosmyrskyjen ja salamoinnin vallitessa ei tehdä lentoonlähtöjä eikä laskeutumisia. Ei ole mitään varmuutta siitä, että mikro- tai makropurkaus kehittyy ukkosmyrskyn yhteyteen, mutta asiaa ei voi lähteä selvittämään lentämällä. Sää ja sen erilaiset ilmenemismuodot kaikkine mahdollisine vivahteineen ja rajuine ominaisuuksineen on aina ollut osa lentämistä, mutta olosuhteiden todellinen vaarallisuus on erittäin vaikeasti arvioitavissa. Luonto on osoittanut kovalla kädellä missä kulkee lentäjän ja ihmisen selviämisen rajat.

On elintärkeää, että ei lennetä vaarallisiksi arvioituihin/tiedettyihin olosuhteisiin, joissa vaadittuja lentoarvoja ei voida säilyttää ja ilma-aluksen hallinta käy mahdottomaksi. Delta Air Lines 191:n onnettomuus osoitti tämän vääjäämättömällä tavalla. Ilma-alusten ja lentokenttien varustus on kehittynyt turman seurauksena, ja vaaralliset ilmiöt voidaan havaita. Niiden tarkkaa luonnetta ja ilmiöiden voimakkuutta ei voida saada selville yksiselitteisen varmasti etukäteen, joten ratkaisujen on oltava turvallisuuden maksimointiin tähtäävä. Vaarallisiksi arvioituihin/oletettuihin/tiedettyihin sääolosuhteisiin ei lentoonlähdön ja laskun aikana tule lentää. 



LUKU 4

AMERICAN AIRLINES 965 CALI, KOLUMBIA 20.12.1995

 julkaistaan viimeistään 19.10.2015